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Die Schulterdystokie im klassischen Sinn bezeichnet einen Geburtsstillstand nach Geburt des kindlichen Kopfes infolge einer oberhalb der Symphyse blockierten fetalen Schulter. Weitere Varianten der Schulterdystokie sind der tiefe Schulterquerstand und, so wird postuliert, das Festsitzen der hinteren fetalen Schulter am Promontorium. Eine Schulterdystokie ist mit einer Inzidenz von 0,2–3 % selten, kann jedoch bei jeder Geburt ohne Vorzeichen oder Vorliegen von Risikofaktoren auftreten. Aufgrund der beträchtlichen Risiken für Mutter und Kind handelt es sich bei der Schulterdystokie um eine Notfallsituation, die einer schnellstmöglichen Auflösung bedarf. Eine klare Kommunikation im geburtshilflichen Team sowie eine unverzügliche, leitliniengerechte Behandlung sind erforderlich. Neben flankierenden Sofortmaßnahmen kommen verschiedene manuelle Manöver zur Lösung der kindlichen Schultern zum Einsatz. Zu den bevorzugten Methoden gehören das McRoberts-Manöver sowie der hintere Achselzug respektive die hintere Armlösung. Trotz fachkundiger Behandlung können mütterliche und/oder kindliche Komplikationen in Folge einer Schulterdystokie nicht vollständig verhindert werden.
Der Verlag bleibt in Hinblick auf geografische Zuordnungen und Gebietsbezeichnungen in veröffentlichten Karten und Institutsadressen neutral.
Lernziele
Nach Lektüre dieses Beitrags …
können Sie die verschiedenen Formen der Schulterdystokie erklären.
können Sie Risikofaktoren der Schulterdystokie benennen.
erkennen Sie eine symphysäre Schulterdystokie klinisch zuverlässig.
führen Sie die empfohlenen Notfallmaßnahmen gemäß AWMF(Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften)-Leitlinie durch.
wenden Sie effektive Manöver zur Schulterentwicklung sicher an.
können Sie schwangere Frauen kompetent zum Thema Schulterdystokie beraten.
Einleitung
Die Schulterdystokie ist eine unvorhersehbare geburtshilfliche Notfallsituation, die bei jeder Geburt eintreten kann, mit erheblichen Risiken für Mutter und Kind [1].
Obwohl diverse Risikofaktoren bekannt sind, fehlen sowohl eindeutige Vorhersageparameter als auch garantierende Maßnahmen zur Verhinderung einer Schulterdystokie bei der vaginalen Geburt.
Ziel dieses Beitrags ist es, praxisrelevantes Wissen über die Entstehung einer Schulterdystokie und ihrer Komplikationen zu vermitteln und die indizierten Maßnahmen zur Behandlung der Schulterdystokie aufzuzeigen. Inhaltlich orientiert sich der Beitrag an der im Oktober 2024 erstmals publizierten AWMF-Leitlinie zum Thema [2].
Fallbeispiel
Vorstellung einer 23-jährigen III-Para in einer regionalen Klinik bei 41 + 1 SSW (Schwangerschaftswochen) mit zunehmender Wehentätigkeit nach vorzeitigem Blasensprung.
Die Gebärende ist gesund und normalgewichtig. Sie hat bereits 2‑mal komplikationslos (spontan) geboren (3000 bzw. 3715 g).
Rasche Eröffnungs- und Austrittsperiode mit unauffälligem CTG (Kardiotokogramm).
Kopfgeburt aus vorderer Hinterhauptslage, dann Rotation des Kopfes in den queren Durchmesser, jedoch Ausbleiben der Schultergeburt in der nächsten Wehe bei retrahiertem, fest auf dem Damm sitzendem Kopf.
Keine Episiotomie. Durchführen des modifizierten McRoberts-Manövers mit suprasymphysärem Druck, ohne Erfolg. Lösen der vorderen Schulter per Rubin-Manöver. Schulterentwicklung 5 min nach Kopfgeburt.
Sofortiges Abnabeln. Zunächst Atemunterstützung mittels „continuous positive airway pressure“ (CPAP), im Verlauf Intubation wegen respiratorischer Azidose und hohem Sauerstoffbedarf. Verlegung auf die Neonatologie ins Zentrumsspital. Diagnose einer mittelschweren hypoxisch-ischämischen Enzephalopathie. Hypothermiebehandlung. Unauffällige Motorik der oberen Extremitäten.
Definition und Einteilung
Die klassische Schulterdystokie wird im Allgemeinen definiert als akut auftretender Geburtsstillstand nach Austritt des kindlichen Kopfes.
Das zugrundeliegende geburtsmechanische Problem lässt sich in folgende 2 Gruppen einordnen:
Hoher Geradstand der Schultern:
Der Kopf wird über den Damm geboren. Die Schultern befinden sich im geraden Durchmesser und treten nicht in den querovalen Beckeneingang der Mutter ein. Der Geburtsstillstand ist Folge der auf der Symphyse festsitzenden vorderen Schulter und wird auch als symphysäre Schulterdystokie bezeichnet. Das „turtle sign“ beschreibt die Retraktion des kindlichen Kopfes gegen das mütterliche Perineum.
Tiefer Querstand der Schultern:
Der Kopf wird über den Damm geboren, die äußere Rotation des Kopfes bleibt jedoch aus. Die Schultern verharren in Beckenmitte im queren Durchmesser, sodass sie am längsovalen Beckenausgang blockiert sind.
Cave
Sakrale Schulterdystokie:
Hierbei handelt es sich möglicherweise um eine Form der Schulterdystokie, die durch das Festsitzen der hinteren Schulter auf dem Promontorium zustande kommt [3, 4]. Sie tritt bereits bei Eintritt des Kopfes in das mütterliche Becken auf, ist klinisch kaum erkennbar, jedoch ebenfalls mit Komplikationen (z. B. der hinteren Plexusparese) assoziiert [5].
Die sakrale Schulterdystokie löst sich entweder spontan oder führt zu einem Geburtsstillstand und nachfolgend zur Entbindung durch Sectio.
Merke
Die Diagnosestellung einer Schulterdystokie basiert auf der subjektiven Einschätzung von GeburtshelferIn oder Hebamme. Vollständig objektivierbare diagnostische Kriterien fehlen. Das Zeitintervall zwischen Kopf- und Rumpfgeburt ist für die Diagnosestellung nicht maßgeblich.
Risikofaktoren
Für die Schulterdystokie wurden verschiedene mütterliche und kindliche Risikofaktoren identifiziert. Zudem ist das Risiko auch vom Geburtsverlauf beeinflusst.
Unter den zahlreichen Risikofaktoren ([2, 6, 7, 8, 9]; Tab. 1) kommt dem Kindsgewicht eine maßgebliche Bedeutung zu. Die Rate an Schulterdystokien bei Kindern zwischen 4500 und 5000 g beträgt 6–7 %, bei Kindern über 5000 g 15–20 % [2].
Tab. 1
Risikofaktoren der Schulterdystokie
Antepartale Risiken
Intrapartale Risiken
Zustand nach Schulterdystokie (Wiederholungsrisiko 10–15 %; [2])
Aber: 28–49 % der Schulterdystokien ereignen sich bei Kindern mit einem Geburtsgewicht unter 4000 g [2].
Eine zuverlässige Prädiktion der Schulterdystokie anhand von Risikofaktoren ist gegenwärtig nicht möglich. Bei 50–75 % der Schulterdystokien liegen keine typischen Risikofaktoren vor [10].
Merke
Die Mehrheit der Schulterdystokien tritt ohne Risikofaktor auf.
Cave
Sofern eine rasche Geburtsbeendigung nicht indiziert ist (z. B. bei vorzeitiger Plazentalösung), soll nach Kopfgeburt die physiologische Rotation der Schulter abgewartet werden, da durch eine forcierte Kindsentwicklung eine Schulterdystokie provoziert werden kann.
Management
Ziel der geburtshilflichen Sofortmaßnahmen ist es, die fetale Asphyxie respektive den fetalen Tod zu verhindern und gleichzeitig Verletzungen des Kindes und der Mutter zu vermeiden bzw. zu minimieren. Behandelbare Verletzungen von Mutter und Kind, z. B. höhergradige Dammrisse oder kindliche Röhrenknochenfrakturen, müssen unter Umständen in Kauf genommen werden.
Unterschiede in der Wirksamkeit der verschiedenen Manöver sind kaum in randomisierten Studien belegt. Die nachfolgenden Empfehlungen zur Behandlung der symphysären Schulterdystokie entsprechen der vorhandenen Literatur und dem Expertenkonsens gemäß der AWMF-Leitlinie 015/098 [2].
Ein erfolgreiches Management der Schulterdystokie setzt eine klare Kommunikation voraus (Abb. 1). Situativ können verschiedene Sofortmaßnahmen ergriffen werden (Abb. 2).
Gelingt die Schulterentwicklung durch die First-line-Manöver (Abb. 3) nicht, sollen prioritär die in Abb. 4 beschriebenen Second-line-Manöver angewendet werden.
Das Schneiden einer Episiotomie ist nicht obligat bei der Behandlung einer Schulterdystokie.
Weitere mögliche Second-line-Manöver:
Rubin-Manöver
Rotation des Schultergürtels durch Druck von dorsal auf das Schulterblatt der vorderen oder hinteren Schulter
Woods-Manöver
Rotation des Schultergürtels durch Druck von ventral auf die vordere oder hintere Schulter
Kombination von Rubin- und Woods-Manöver
Shoulder-Shrug-Manöver
Umschließen der hinteren Achsel mit Daumen und Mittelfinger und Rotation der Schulter zur Brustseite des Kindes
Vordere Armlösung
Von der Seite des Bauches kommend Eingehen mit Zeige- und Mittelfinger entlang des vorderen kindlichen Oberarms, Flexion des Ellbogens, Aufsuchen der Hand, Entwicklung des vorderen Arms
Umgekehrter Schuhlöffel
Schienung der vorderen Schulter durch Einlegen von Zeige- und Mittelfinger des Geburtshelfers zwischen Schulter und Symphyse
Merke
Als erste Second-line-Manöver sind, wenn die hintere Schulter erreichbar ist, der hintere Achselzug oder die hintere Armlösung empfohlen. Nachfolgend sollen Rotationsmanöver erfolgen [2].
Kann die Schulterdystokie durch First- und Second-line-Manöver nicht gelöst werden, sollen die in Abb. 5 beschriebenen Maßnahmen ergriffen werden. Die Reihenfolge entspricht der Empfehlung der AWMF-Leitlinie. In der Regel ist eine Intubationsnarkose indiziert.
Abb. 5
Ultima Ratio nach erfolglosen First- und Second-line-Manövern
Die „Ultima-Ratio“-Manöver gehen mit einer signifikanten maternalen Morbidität einher.
Eine umfassende Nachbesprechung der Geburt mit der Patientin ist nach jeder Schulterdystokie unerlässlich, um das Ereignis aufzuarbeiten, Risiken einzuordnen und mögliche Konsequenzen zu besprechen.
Der/die einzelne Arzt/Ärztin bzw. Hebamme ist in der Regel nur selten mit dem Auftreten einer Schulterdystokie konfrontiert. Nicht zuletzt deshalb sind regelmäßige Simulationstrainings für das geburtshilfliche Team sind dringend zu empfehlen. Sie verbessern die Kommunikation in der Notfallsituation, die Qualität der durchgeführten Manöver sowie die Dokumentation [11, 12].
Dokumentation
Die Dokumentation sollte zeitnah und vom geburtshilflichen Team gemeinsam verfasst werden und die Ausgangslage sowie die durchgeführten Maßnahmen minutengenau beinhalten.
Der Begriff einer «erschwerten Schulterentwicklung» ist nicht definiert und soll nicht verwendet werden.
Ein interdisziplinäres Debriefing dient den Beteiligten zur Verarbeitung und trägt zur Verbesserung der zukünftigen Behandlungsqualität bei.
Folgen einer Schulterdystokie
Mütterliche Komplikationen
Zu den mütterlichen Komplikationen einer Schulterdystokie gehören die postpartale Hämorrhagie sowie höhergradige Geburtsverletzungen [2].
Kindliche Komplikationen
Bei 95 % der Schulterdystokien kommt es nicht zu neonatalen Komplikationen [13].
Zu möglichen kindlichen Folgen einer Schulterdystokie gehören Plexusparesen (1–17 %), Klavikula- (1,7–9,5 %) und Humerusfrakturen (0,1–4,2 %), die hypoxisch-ischämische Enzephalopathie (0,3 %) sowie der neonatale Tod (0–0,35 %; [14, 15]).
Die neonatale Plexusparese entsteht hauptsächlich durch Überdehnung des Plexus brachialis. Abhängig von den betroffenen Nervenwurzeln unterscheidet man die obere Plexusparese (C5–7 betroffen, auch Erb-Parese genannt), die seltenere untere Plexusparese (C8-T1, Klumpke-Parese) sowie kombinierte Formen. Die Plexusparese wird in erster Linie klinisch diagnostiziert anhand der typischen Lähmungen der oberen Extremität. Die Therapie ist in der Regel konservativ, die Prognose mehrheitlich gut.
Bei Geburten mit Schulterdystokie beträgt die Rate neonataler Plexusparesen 1–17 %, wobei die Parese lediglich in 0,5–1,6 % nach 1 Jahr fortbesteht. Die Inzidenz der Plexusparese bei Geburten ohne dokumentierte Schulterdystokie beträgt 0,9 % [14].
In einer Übersichtsarbeit zeigte sich, dass 55 % der Plexusparesen ohne Diagnose einer Schulterdystokie und ohne geburtshilfliche Manipulationen aufgetreten waren [16]. In diesen Fällen war mehrheitlich (67,7 %) der hintere Arm betroffen [6, 16]. Ursächlich dürfte die endogene Krafteinwirkung auf den Feten durch die Wehen bzw. geburtsmechanische Widerstände bei sakraler Schulterdystokie oder Uterusfehlbildungen und Myomen sein.
Auch schwere Formen der Plexusparese mit Nervenausriss können ohne erkennbare Schulterdystokie oder geburtshilfliche Handgriffe auftreten und sind keinesfalls beweisend für eine fehlerhafte Durchführung von Lösungsmanövern [17].
Merke
Eine neonatale Plexusparese kann bei jeder Geburt auftreten, auch ohne Diagnose einer Schulterdystokie und ohne geburtshilfliche Manöver. Plexusparesen werden auch nach Sectio caesarea beschrieben, hier v. a. nach sekundärer Sectio.
Die neonatale Asphyxie ist Folge einer gestörten Nabelschnurperfusion bei noch nicht ausreichend möglicher Lungenatmung. Innerhalb welcher Zeit eine Schulterdystokie gelöst werden muss, um eine Asphyxie zu verhindern, konnte bislang nicht wissenschaftlich geklärt werden.
Eine retrospektive Studie mit 200 Fällen ergab ein Risiko von 0,5 % für eine hypoxisch-ischämische Enzephalopathie bei einem Zeitintervall von < 5 min zwischen Entwicklung von Kopf und Körper und ein Risiko von 23,5 %, wenn zwischen Kopf- und Schulterentwicklung ≥ 5 min verstrichen [18].
Merke
Bei einer Schulterentwicklung innerhalb von 5 min nach Kopfgeburt scheint das Risiko einer hypoxisch-ischämischen Enzephalopathie gering zu sein.
Neonatale Klavikula- und Humerusfrakturen heilen in der Regel ohne Spätfolgen ab.
Posttraumatische Belastungsstörungen der Patientin und der die Situation miterlebenden Begleitperson sind als möglich Folgen zu beachten.
Auch im Behandlerteam ist eine Aufarbeitung des Erlebens einer Schulterdystokie hinsichtlich der psychischen Gesundheit in Einzelfällen erforderlich.
Beratung und Prävention
Die Beratung der Schwangeren bezüglich des Schulterdystokierisikos bzw. eine Empfehlung zum Geburtsmodus soll immer anhand der geburtshilflichen Gesamtsituation erfolgen.
Ein gesicherter Algorithmus zur Risikoeinschätzung und Beratung bei Vorliegen mehrerer Risikofaktoren steht allerdings nicht zur Verfügung.
Ab einem sonographischen Schätzgewicht von 4250 g soll die Schwangere gemäß AWMF-Leitlinie über das erhöhte Risiko einer Schulterdystokie informiert werden.
Bei Zustand nach Schulterdystokie bzw. bei erheblichen Risiken für eine Schulterdystokie soll bei angestrebter vaginaler Geburt die Betreuung in einem geburtshilflichen Zentrum mit angeschlossener Kinderklinik empfohlen werden.
Das Erkennen und Therapieren eines (Gestations‑)Diabetes stellt einen wichtigen Faktor in der Prävention der Schulterdystokie dar.
Eine Geburtseinleitung nach 37 Schwangerschaftswochen kann bei Makrosomie, insbesondere bei Vorliegen eines Diabetes, im Einzelfall diskutiert werden. Eine Metaanalyse [19] zeigte eine Risikoreduktion für Schulterdystokien (RR 0,60) und fetale Frakturen (RR 0,20) durch Geburtseinleitung bei Verdacht auf Makrosomie bei gleichbleibender Rate an Sectiones und vaginal-operativen Entbindungen.
Prophylaktische Sectio
Die primäre Sectio ist die einzige Methode, um eine Schulterdystokie zu verhindern. Bei Vorliegen eines Risikofaktors a priori eine prophylaktische Sectio durchzuführen, ist aufgrund der hohen NNT („number needed to treat“) zur Verhinderung einer Komplikation nicht sinnvoll, kann bei Vorliegen mehrerer Risikofaktoren jedoch diskutiert werden.
Schwangeren ohne Diabetes soll gemäß AWMF-Leitlinie ab einem Schätzgewicht von 5000 g und Schwangeren mit Diabetes ab einem Schätzgewicht von 4500 g eine primäre Sectio angeboten werden [1, 2]. Gemäß Schweizer Richtlinien ist eine primäre Sectio ab einem Schätzgewicht von 4500 g zu empfehlen [20].
Die Aufklärung der Schwangeren über die Ungenauigkeit der palpatorischen und sonographischen Gewichtsschätzung, insbesondere bei großen Feten, muss Teil der Beratung sein.
Fazit für die Praxis
Eine Schulterdystokie kann bei jeder Geburt auftreten, unabhängig vom Vorliegen von Risikofaktoren.
Klare Kommunikation im geburtshilflichen Team und situationsgerechte Information der Gebärenden sind essenziell.
Die First-line-Manöver (z. B. McRoberts, Gaskin) unterliegen keiner festen Reihenfolge.
Eine Episiotomie kann das Durchführen interner Manöver erleichtern, ist bei der Behandlung der Schulterdystokie aber nicht obligat.
Als Second-line-Manöver sollen prioritär der hintere Achselzug oder die hintere Armlösung versucht werden.
Die fetale Asphyxie und persistierende Plexusparesen sind schwerwiegende Folgen der Schulterdystokie. Röhrenknochenfrakturen heilen in der Regel ohne Spätfolgen.
Eine Plexusparese kann auch ohne Schulterdystokie und ohne geburtshilfliche Manöver auftreten.
Die Beratung einer Schwangeren in Bezug auf ihr Schulterdystokierisiko soll anhand der geburtshilflichen Gesamtsituation erfolgen.
Das empfohlene Vorgehen bei vermuteter fetaler Makrosomie unterscheidet sich im internationalen Vergleich.
Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt
Gemäß den Richtlinien des Springer Medizin Verlags werden Autoren und Wissenschaftliche Leitung im Rahmen der Manuskripterstellung und Manuskriptfreigabe aufgefordert, eine vollständige Erklärung zu ihren finanziellen und nichtfinanziellen Interessen abzugeben.
Autoren
N. Kimmich: A. Finanzielle Interessen: Beim Jahreskongress der Schweizer Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe für einen Vortrag zum Thema „Schulterdystokie“. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Leitende Ärztin, Klinik für Geburtshilfe, Universitätsspital Zürich | Mitgliedschaften: Leitliniengruppe der AWMF-Leitlinie „Schulterdystokie“, SGGG, DGGG, DGPM, DEGUM, SGUMGG, AGG (Sektion klassische Geburtshilfe). M. S. Messerli: A. Finanzielle Interessen: M. S. Messerli gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Oberarzt, Klinik für Geburtshilfe, Universitätsspital Zürich | Mitgliedschaften: FMH, SGGG, ISUOG.
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Deneux-Tharaux C, Delorme P (2015) Epidémiologie de la dystocie des epaules. J De Gynécologie Obstétrique Et Biol De La Reproduction 44(10):1234–1247CrossRef
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Olson DN, Logan L, Gibson KS (2021) Evaluation of multidisciplinary shoulder dystocia simulation training on knowledge, performance, and documentation. Am J Obstet Gynecol 3(5):100401
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