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Ein 53-jähriger Patient beklagt 9 Jahre nach stattgehabter arthroskopischer Stabilisierung seines gesprengten linken Akromioklavikulargelenks (ACG) erneut Schmerzen in der linken Schulter. Ein Auslöser der Schmerzen oder adäquates Retrauma ist dabei nicht erinnerlich. In der Bildgebung zeigte sich eine Dislokation des inferioren DogBone-Buttons in den glenohumeralen Gelenkspalt. Nebenbefundlich stellte sich eine beginnende posttraumatische Omarthrose der gleichen Seite dar. Zur Bergung des gelösten Buttons wurde eine Arthroskopie des Schultergelenks durchgeführt, wodurch die Beschwerden des Patienten regredient waren.
Der Verlag bleibt in Hinblick auf geografische Zuordnungen und Gebietsbezeichnungen in veröffentlichten Karten und Institutsadressen neutral.
Sprengungen des Akromioklavikulargelenks (ACG) sind häufige sportorthopädische Verletzungen der oberen Extremität und für bis zu 10 % der Verletzungen des Schultergürtels verantwortlich [6]. Es handelt sich in der Regel um Hochenergietraumata, wie Sport- oder Verkehrsunfälle, mit direktem Anprall des ACG [11]. Solche Verletzungen betreffen insbesondere jüngere, männliche Patienten [6].
Die derzeit gängigste Klassifikation der ACG-Sprengungen wurde 1984 von Rockwood beschrieben. Diese unterteilt entsprechend den jeweils verletzten Weichteilstrukturen in 6 Typen [7]: Typ I und II sind nicht disloziert und können daher konservativ, bspw. mit einem Gilchrist-Verband, therapiert werden. Bei den Typen III bis VI handelt es sich um dislozierte ACG-Luxationen. Insbesondere für die Typen IV bis VI wird ein operatives Vorgehen empfohlen, für Typ-III-Verletzungen sind Faktoren wie die Stabilität des Gelenks in der Therapieentscheidung zu berücksichtigen [6].
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Zur operativen Therapie von ACG-Sprengungen eignen sich offene oder arthroskopische Verfahren. Zu den offenen Verfahren gehören beispielsweise die von Mazzocca et al. beschriebene anatomische Rekonstruktion der korakoklavikulären (CC) Bänder mittels freiem Sehnentransplantat (ACCR) oder der Transfer des Korakoakromialbands (mod. nach Weaver-Dunn) [2, 4]. Weniger invasiv ist die arthroskopische, indirekte Rekonstruktion der CC-Ligamente mittels Fäden und Endobutton [8].
Vorteil der modernen Fadentechniken ist die Reduzierung des Bohrkanaldurchmessers
Zu diesen Techniken existieren multiple Weiterentwicklungen, sowohl der Fäden als auch der Plättchen zur Verbesserung der Primärstabilität. Der Vorteil dieser modernen Techniken ist die Reduzierung des Bohrkanaldurchmessers, wodurch das Risiko für Frakturen verringert werden kann. Ebenso können durch das Buttondesign mehrere Tapes an einem Plättchen verankert werden, sodass nur noch ein Bohrkanal notwendig ist [10]. Für die ACG-Stabilisierung mit dieser Technik zeigten sich in Studien reproduzierbare und größtenteils exzellente Ergebnisse.
Fallbericht
Anamnese
Ein 53-jähriger Patient stellt sich 9 Jahre nach ACG-Sprengung (Rockwood III), damals in Folge eines Sturzes beim Skifahren, jetzt mit erneuten Beschwerden in der linken Schulter vor. Es ist kein die Symptomatik erklärendes, adäquates Retrauma erinnerlich. Die Schmerzen treten dabei insbesondere bei sportlicher Betätigung auf. Die Versorgung der Verletzung erfolgte 2015 in Fadentechnik mit zwei DogBone-Buttons (Arthrex Inc., Naples, Florida, USA; Abb. 1).
Abb. 1
Röntgenaufnahme Schulter links a.‑p. 2015: korrekte Lage des Fadenmaterials und Button mit bereits partiellem Repositionsverlust
In der klinischen Untersuchung zeigte sich ein reizloses Schultergelenk ohne Anzeichen auf eine Infektion. Die passive Bewegungsprüfung war ohne Einschränkungen möglich, jedoch fielen deutliche Krepitationen und Bewegungsschmerzen auf. Starter-Test, Hawkins-Test, Jobe-Test und O’Brien-Test waren in der Untersuchung positiv, Belly-Press-Test und Cross-Body-Adduction-Test fielen negativ aus.
In der durchgeführten radiologischen Bildgebung stellte sich eine chronische ACG-Instabilität mit einem erhöhten CC-Abstand dar. Es imponierte ein nach intraartikulär disloziertes inferiores DogBone-Plättchen (Abb. 2). In der Magnetresonanztomographie (MRT) zeigten sich eine intakte Rotatorenmanschette sowie Knorpelschäden am Humerus im Sinne einer beginnenden Omarthrose.
In Zusammenschau der klinischen und radiologischen Befunde kann die Diagnose einer asymptomatischen chronischen ACG-Instabilität mit partiellem Repositionsverlust links sowie ein nach intraartikulär dislozierter DogBone-Button gestellt werden.
Therapie und Verlauf
Die arthroskopische Bergung des dislozierten DogBone-Buttons wird eingeleitet.
Intraoperativ stellt sich eine ausgeprägte Synovialitis mit serösem Erguss und deutlichen Verklebungen dar. Es erfolgte eine Synovektomie und Bursektomie der Bursa subcoracoidea sowie die Entfernung multipler Knorpelfragmente (Abb. 3). Nach weiterer Präparation des Korakoids und des subkorakoidalen Raums war die Bergung des frei florierenden inferioren DogBone-Buttons ventral der Subskapularissehne möglich (Abb. 4). Anschließend konnten die Fäden und der superiore DogBone-Button mini-open dargestellt und ebenfalls geborgen werden (Abb. 5).
Abb. 3
Arthroskopie Schulter links: beginnende posttraumatische Omarthrose und Knorpelfragmente
Im Rahmen der postoperativen Nachbehandlung wurden in den ersten 2 Wochen schmerzadaptierte Bewegung und Beübung empfohlen. Zudem wurde eine Armschlinge zur Entlastung des Gelenks bei Bedarf verordnet. Während dieser Zeit war zunächst eine schrittweise Mobilisation mit aktiven und passiven Bewegungen bis zu einer Flexion und Abduktion von 90° zulässig. Anschließend erfolgte die schrittweise und schmerzadaptierte Steigerung des Bewegungsumfangs.
Diskussion
Die Behandlung einer ACG-Verletzung Rockwood Typ III, wie sie hier initial vorlag, ist Gegenstand kontroverser Diskussionen in der Literatur. Konservative Therapieansätze bieten den Vorteil einer kürzeren Rehabilitationszeit, können jedoch zu persistierenden Schmerzen und kosmetisch störenden Deformitäten führen. Operative Verfahren zeigen in Studien signifikant bessere radiologische Ergebnisse, beispielsweise hinsichtlich des Akromioklavikularabstands (ACD), sind jedoch gleichzeitig auch mit einem Risiko für Komplikationen wie Infektionen oder Implantatversagen assoziiert [6, 9, 12]. Die Wahl des Behandlungsansatzes sollte daher individuell unter Berücksichtigung von Faktoren wie Patientenalter, Aktivitätsniveau und funktionellen Anforderungen erfolgen [3].
Die Behandlung von ACG-Sprengungen mittels Fadensystemen und Endobutton gehört mittlerweile zu den operativen Standardversorgungen dieser Verletzung. Insbesondere in der vertikalen Ebene kann mit dieser Technik eine gute Primärstabilität gewonnen werden [1]. Andererseits wurde jedoch auch eine vergleichsweise hohe Komplikationsrate von 20,7 % nachgewiesen [5]. Ebenso wird über ein signifikant erhöhtes Risiko für einen Repositionsverlust berichtet [10]. Auch im direkten Vergleich von DogBone-Button und TightRope (Arthrex Inc., Naples, Florida, USA) wurden bei Ersterem schlechtere Repositionsergebnisse und häufigerer Repositionsverlust in den radiologischen Kontrollen festgestellt [13].
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Während Materialversagen und Repositionsverlust im kurz- und mittelfristigen Follow-up in der Literatur abgebildet sind, gibt es wenige Berichte über ein Therapieversagen in so großem zeitlichem Abstand zu Primärversorgung wie in diesem Fall.
Fazit für die Praxis
Eine atraumatische akute Funktionsverschlechterung kann durch eine sekundäre Buttondislokation entstehen und mittels Röntgenuntersuchung diagnostiziert werden.
Wenn die Entfernung der Buttons nach einer arthroskopischen, fadensystembasierten Stabilisierung des Akromioklavikulargelenks (ACG) erfolgen soll, so sollte dies stets beide Plättchen umfassen.
Hierbei muss die Möglichkeit einer Dislokation des inferioren DogBone-Buttons in das Schultergelenk berücksichtigt werden, da diese auch als Spätkomplikation auftreten kann.
Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt
K. Müller und F. Dyrna geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Für diesen Beitrag wurden von den Autor/-innen keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien. Für Bildmaterial oder anderweitige Angaben innerhalb des Manuskripts, über die Patient/-innen zu identifizieren sind, liegt von ihnen und/oder ihren gesetzlichen Vertretern/Vertreterinnen eine schriftliche Einwilligung vor.
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Hinweis des Verlags
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2.
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Clavert P, Meyer A, Boyer P, Gastaud O, Barth J, Duparc F (2015) Complication rates and types of failure after arthroscopic acute acromioclavicular dislocation fixation. Prospective multicenter study of 116 cases. Orthop Traumatol Surg Res 101(8):S313–S316. https://doi.org/10.1016/j.otsr.2015.09.012CrossRefPubMed
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Giai Via R, Bosco F, Giustra F, Lavia AD, Artiaco S, Risitano S, Giachino M, Massè A (2022) Acute Rockwood type III ACJ dislocation: Conservative vs surgical approach. A systematic review and meta-analysis of current concepts in literature. Injury 53(10):3094–3101. https://doi.org/10.1016/j.injury.2022.07.050CrossRefPubMed
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