Skip to main content
main-content

Über dieses Buch

In diesem strukturiertem Nachschlagewerk finden Sie die aktuelle Vorgehensweise zur Diagnostik und Therapie bei seltenen Erkrankungen der Lunge. Das interdisziplinäre Herausgeber- und Autorenteam bestehend aus Pneumologen, Rheumatologen, Radiologen und Pathologen stellt hierbei die Erkrankungen systematisch nach den folgenden Kriterien dar: Ätiologie, Epidemiologie, Klinik, Diagnostik, Pathologie, Radiologie, Therapie und Prognose.

Ob idiopathische interstitielle Pneumonien, Sarkoidose, Lungenbeteiligungen bei Kollagenosen, Alveolarproteinose, eosinophile Pneumonien, Lungenemphysem bei Alpha-1 Antitrypsinmangels, Bronchiolitiden, Mucoviszidose oder eine andere seltene Erkrankung, der Leser erhält praxisnahe Antworten auf seine Fragen von bekannten Experten ihres Fachgebietes.

Inhaltsverzeichnis

Frontmatter

Allgemeiner Teil

Frontmatter

1. Epidemiologie und Register bei seltenen Lungenerkrankungen

Zusammenfassung
Innerhalb der Europäischen Union werden Erkrankungen als selten definiert (orphan diseases, rare diseases), wenn ihre Prävalenz <5 Fällen pro 10.000 Einwohner liegt. Zum Verständnis der Erkrankungshäufigkeit, der Häufigkeitsverteilung sowie der medizinischen Versorgungsrealität sind epidemiologische Studien sowie spezifische Erkrankungsregister von großer Bedeutung. Für viele Entitäten der seltenen Lungenerkrankungen ist das Potenzial dieses Forschungsbereichs jedoch noch nicht ausgeschöpft und bedarf einer größeren Aufmerksamkeit.
Sven Gläser, David Pittrow

2. Klinische Diagnostik

Zusammenfassung
Die klinische Diagnostik seltener Lungenerkrankungen umfasst eine sorgfältige Eigenanamnese (Frage nach beruflichen und Umwelteinflüssen, Medikamenten, extrapulmonalen und systemischen Symptomen) und klinische Untersuchung, die sich nicht nur auf das Organ Lunge richten darf (Giemen, Knisterrasseln, Uhrglasnägel und Trommelschlegelfinger, Zeichen des Cor pulmonale). Auch andere Organe sind sorgfältig zu untersuchen (Haut, Gelenke, ZNS, Abdominalorgane), da Systemerkrankungen sich häufig an der Lunge manifestieren und sich ihre Ätiologie oft erst in Zusammenschau mit anderen Organerkrankungen erschließt. Der Schweregrad der Erkrankung wird in erster Linie durch die Lungenfunktion beurteilt, zur Mustererkennung und Ausdehnung ist eine Thorax-CT-Untersuchung fast immer erforderlich. Bei den interstitiellen Lungenerkrankungen sind radiologische oder histopathologische Muster ohne detaillierte klinische Kenntnisse wenig hilfreich, sodass hier in vielen Fällen erst die multidisziplinäre Diskussion eine korrekte Diagnose ermöglicht.
Detlef Kirsten, Michael Kreuter, Felix Herth, Ulrich Costabel

3. Radiologische Diagnostik

Zusammenfassung
Die Bildgebung ist ein zentraler Baustein in der Diagnostik diffuser parenchymatöser Lungenerkrankungen. Durch eine systematische Analyse der CT-Muster und deren Verteilung lassen sich CT-Erkrankungsmuster ableiten, die bei manchen Erkrankungen so charakteristisch sind, dass auf eine Biopsie verzichtet werden kann. Bei anderen Erkrankungen kann zumindest die Differentialdiagnose der Erkrankung deutlich eingeengt werden. Da verschieden Erkrankungen sich mit sehr ähnlichen oder sogar denselben CT-Mustern manifestieren können, erfordert die Diagnose der zugrunde liegenden Erkrankung meist eine Kombination der Informationen aus dem CT-Befund mit klinischen Daten und in manchen Fällen eine Lungenbiopsie.
Helmut Prosch

4. Pathologische Diagnostik

Zusammenfassung
Histopathologische und zytologische Befunde können in der multidisziplinären Diagnostik seltener Lungenerkrankungen wichtige Informationen liefern. Bei der Beurteilung ist gemäß der allgemeinen Pathologie zu entscheiden, ob und welche pathologischen Läsionen an den Strukturen der Lunge vorliegen und wie diese verteilt sind. Auch auf das Vorkommen von Fremdmaterial oder Erregerstrukturen ist zu achten. Dem Pathologen sollten dabei relevante Informationen über die Anamnese, Klinik, Laborbefunde, Lungenfunktion und Bildgebung bekannt sein. Welche Verfahren zur Gewinnung von Material für die zytologische und die histologische Diagnostik zur Verfügung stehen und sinnvoll sind, wird im Folgenden beschrieben.
Dirk Theegarten, Iris Bittmann, Arne Warth

5. Grundlagen der medikamentösen Therapie

Zusammenfassung
In diesem Kapitel werden verschiedene medikamentöse Verfahren zur Behandlung seltener Lungenerkrankungen, mit Fokus auf die interstitiellen Lungenerkrankungen, dargestellt. Die vorgeschlagenen Verabreichungswege und Dosierungen sowie die Nebenwirkungen und notwendige Kontrolluntersuchungen werden diskutiert.
Fotios Drakopanagiotakis, Andreas Günther

6. Grundlagen der nichtmedikamentösen Therapie

Zusammenfassung
Die positive Wirkung pneumologischer Rehabilitation (PR) ist für häufig auftretende chronische Erkrankungen der Atmungsorgane, wie z. B. der COPD, wissenschaftlich bereits gut belegt. In den letzten Jahren sind zunehmend auch seltene Lungenerkrankungen in den Fokus der Rehabilitationsforschung gerückt. Studien zeigen, dass eine Rehabilitation mit körperlichem Training auch für diese Patienten einen positiven Effekt hat und sowohl die körperliche Leistungsfähigkeit als auch die Lebensqualität verbessern kann. Um den Erfolg zu optimieren, sollten einzelne Module der PR modifiziert und auf die krankheitsspezifischen, individuellen Bedürfnisse des Patienten angepasst werden.
Klaus Kenn, Inga Jarosch

7. Lungentransplantation bei seltenen Lungenerkrankungen

Zusammenfassung
Die Lungentransplantation ist ein Verfahren, um das Überleben von Patienten mit verschiedenen terminalen Lungenerkrankungen zu verbessern. Sie ist mit 5 Operationen auf 1 Mio. Einwohner in den westlichen Industrieländern eine extrem seltene Therapieform. Sehr seltene Lungenerkrankungen machen 5% aller Indikationen zur Lungentransplantation aus, davon sind die Lymphangioleiomyomatose (LAM), die Bronchiolitis obliterans und die pulmonale Beteiligung bei Kollagenosen die Hauptindikationen. Einige dieser seltenen Lungenerkrankungen haben eine systemische Beteiligung, die zu speziellen postoperativen Problemen nach einer Lungentransplantation führen kann und die vor einer Transplantation sehr sorgfältig geprüft werden muss. Typische postoperative Komplikationen bei LAM umfassen die intraoperative Blutungsneigung, den Chylothorax, den Pneumothorax und die Blutung bei Angiomyolipom. Bei der Langerhans-Zell-Histiozytose (Histiozytosis X, HX) kann es zu extrapulmonalen Manifestationen in den Knochen und in der Hypophyse kommen. Einige seltene Lungenerkrankungen treten typischerweise im Transplantat wieder auf, manche dieser Rezidive sind aber asymptomatisch. Die Langzeitergebnisse großer Transplantationszentren zeigen in den letzten Jahren verbesserte Ergebnisse nach Lungentransplantation. Die Haupttodesursachen nach Lungentransplantation sind das chronische Lungentransplantatversagen und Infektionen. Die Überlebensrate bei Patienten mit seltenen Lungenerkrankungen ist denen von Patienten mit anderen Indikationen nicht unterlegen, teilweise ist sie sogar besser.
Jens Gottlieb, Urte Sommerwerck

Erkrankungen

Frontmatter

8. Pulmonale Manifestationen rheumatologischer Erkrankungen

Zusammenfassung
Kollagenosen können diverse pulmonale und thorakale Manifestationen aufweisen. Hierbei sind kollagenoseassoziierte interstitielle Lungenerkrankungen (CTD-ILD) eine der wichtigsten Differenzialdiagnosen interstitieller Lungenerkrankung. Zumeist findet sich ein NSIP-Muster, allerdings können alle Muster bis hin zur alveolären Hämorrhagie auftreten. Zudem ist die Abgrenzung zu infektiösen Komplikationen oder zur medikamentenassoziierten ILDs zum Teil komplex. Eine Indikation zur immunsuppressiven Therapie bei CTDILDs ist für progrediente und/oder klinisch signifikante Erkrankungen reserviert und sollte in enger Absprache mit dem betreuenden Rheumatologen erfolgen. Eine weitere wichtige Organmanifestation ist die kollagenoseassoziierte pulmonale Hypertonie. Daneben kann es auch zu Bronchiektasen/Bronchiolitiden, zu pleuralen Affektionen oder auch zu einer Mitbeteiligung der Atemmuskulatur kommen.
Michael Kreuter, Hanns-Martin Lorenz, Martin Kohlhäufl

9. Pulmonale Manifestationen von Vaskulitiden

Zusammenfassung
Pulmonale Manifestationen zählen zu den häufigsten Organbeteiligungen der Kleingefäßvaskulitiden, werden aber bei Vaskulitiden kleiner und mittelgroßer Gefäße nur selten beobachtet. Bis zu 80% aller Patienten mit einer Granulomatose mit Polyangiitis (GPA) entwickeln im Krankheitsverlauf eine pulmonale Beteiligung, z. B. in Form pulmonaler Granulome, endobronchialer Stenosen oder einer diffusen alveolären Hämorrhagie (DAH). Eine DAH kann auch bei bis zu 30% aller Patienten mit mikroskopischer Polyangiitis auftreten, bei der granulomatöse Veränderungen per definitionem ausgeschlossen sind. Patienten mit einer eosinophilen Granulomatose mit Polyangiitis (EGPA) erkranken zunächst an einem schweren Asthma bronchiale und entwickeln im weiteren Krankheitsverlauf in bis zu 70% flüchtige pulmonale Infiltrate als Korrelat einer eosinophilen Alveolitis. Aufgrund des regelhaften Multiorganbefalls erfolgen Diagnose und Therapie in enger interdisziplinärer Abstimmung zwischen Pneumologen und Rheumatologen und anderen Fachärzten. Pulmonale Manifestationen erfordern eine potente immunsuppressive Therapie mit Kortikosteroiden in Kombination mit langwirksamen Immunsuppressiva wie Cyclophosphamid oder Rituximab.
Bernhard Hellmich, Jörg Henes, Jürgen PD. Hetzel

10. Medikamentös induzierte Lungenerkrankungen

Zusammenfassung
Medikamentennebenwirkungen an den Atmungsorganen können vielfältige bronchopulmonale und pleurale Erkrankungen induzieren. Das Spektrum reicht vom banalen Husten über die Induktion von Bronchialobstruktionen, bis hin zur Bronchiolitis obliterans. Im Lungenparenchym treten Alveolitiden und Lungenfibrosen auf. Weitere Reaktionsmuster sind das nichtkardiogene Lungenödem, die diffuse alveoläre Hämorrhagie, die Ausbildung eines ARDS, eosinophile Lungenerkrankungen, pulmonal-vaskuläre Krankheiten und Pleuritiden. Sie können vital bedrohlich verlaufen. Selten liegt ein pathognomonisches Muster vor, sodass medikamenteninduzierte Erkrankungen oft eine Differenzialdiagnose von genuinen pneumologischen Krankheiten darstellen. Die Diagnostik stützt sich vorwiegend auf den Nachweis eines kompatiblen Krankheitsbildes, den Ausschluss von Differenzialdiagnosen, die Bewertung des zeitlichen Zusammenhangs und der Effekte einer Medikamentenkarenz. In-vitro-Untersuchungen sind nicht ausreichend validiert und haben bisher keine praktische Bedeutung. Eine Reexposition ist selten indiziert. Die Karenz ist die wichtigste therapeutische Maßnahme, eine zusätzliche medikamentöse Therapie, meist mit Kortikosteroiden, kann notwendig sein.
Jens Schreiber, Phillipe Camus

11. Idiopathische Lungenfibrose

Zusammenfassung
Die idiopathische Lungenfibrose ist eine chronisch progrediente fibrosierende interstitielle Pneumonie unbekannter Ursache, die primär beim älteren Erwachsenen auftritt und sich radiologisch sowie histologisch durch das Vorliegen eines UIP-Musters (usual interstitial pneumonia) auszeichnet. Die Prognose ist ungünstig und mit der verschiedener onkologischer Erkrankungen vergleichbar. Interindividuell ist der Verlauf jedoch sehr variabel. Die zentrale Säule der Diagnostik ist die hochauflösende Computertomografie, eine Histologiegewinnung ist nur selten erforderlich. Die Diagnosestellung sollte in einer interdisziplinären Fallevaluation erfolgen. Therapeutisch stellt die Lungentransplantation die einzige kurative Option dar. Mit den antifibrotisch wirksamen Substanzen Pirfenidon oder Nintedanib kann eine Progressionsverzögerung erreicht werden. Supportive Ansätze sollten früh in die Behandlung integriert werden.
Lars Hagmeyer, Martin Kolb

12. Idiopathische interstitielle Pneumonien jenseits der IPF

Zusammenfassung
Idiopathische interstitielle Pneumonien (IIPs) werden gemäß der aktuellen ATS/ERS Leitlinie in chronischfibrosierende (IPF, NSIP), Zigarettenrauch-assoziierte (RB-ILD, DIP), akute/subakute (AIP, COP) sowie seltene (LIP, PPFE) und unklassifizierbare Formen unterteilt. Essenziell ist bei allen Entitäten der Ausschluss bekannter Ursachen und Assoziationen (Kollagenosen. Medikamente, exogen-allergische Alveolitis). Nach der IPF (idiopathische Lungenfibrose) ist die NSIP die zweithäufigste IIP. Diese wird in einen zellulären und fibrotischen Subtyp unterteilt und spricht je nach Typ relativ gut auf Immunsuppression an. Wesentliche Therapie der Zigarettenrauch-assoziierten Formen ist die Tabakentwöhnung. Die COP hat im Allgemeinen eine gute Prognose, während die AIP eine hohe Letalität aufweist.
Michael Kreuter, Martin Claussen, Ulrich Costabel

13. Atemwegs-zentrierte interstitielle Fibrose

Zusammenfassung
Die Atemwegs-zentrierte interstitielle Fibrose ist durch eine peribronchioläre interstitielle Fibrosierung und typische morphologische Veränderungen der kleinen Atemwege gekennzeichnet. Die Ätiologie ist nicht hinreichend geklärt (idiopathisch vs. auslösende inhalative Noxen bzw. Assoziation mit anderen Erkrankungsbildern). Insbesondere die Abgrenzung und das Verhältnis zur exogen allergischen Alveolitis stellen eine Herausforderung dar. Empirisch wird mit systemischen Kortikosteroiden behandelt, randomisierte klinische Therapiestudien fehlen.
Philipp Markart, Malgorzata Wygrecka

14. Granulomatöse Erkrankungen

Zusammenfassung
Zu den granulomatösen Erkrankungen zählen die Sarkoidose mit ihren besonderen pulmonalen, aber auch extrapulmonalen Manifestationen, die chronische Berylliose, die bronchozentrische und lymphomatoide Granulomatose. Da die chronische Berylliose klinisch, histopathologisch und in der Bildgebung der Sarkoidose genau ähnelt, lässt sie sich nur durch eine genaue Anamnese (Kontakt mit Beryllium) und den Nachweis der Hypersensitivität abgrenzen. Therapeutisch kommen in der Regel Kortikosteroide zum Einsatz, bei der Sarkoidose ggf. zusätzlich spezifische Immunsuppressiva. Die bronchozentrische Granulomatose kommt entweder im Rahmen anderer Entitäten wie Tumorerkrankungen, Vaskulitiden u. a. vor oder stellt eine Komplikation des Asthmas dar. Therapeutisch werden Kortikosteroide genutzt Die lymphomatoide Granulomatose wird heute zu den Lymphomen gezählt. Die Therapie der lymphomatoiden Granulomatose ist nicht standardisiert (Interferon, Chemotherapie u. a.).
Detlef Kirsten, Antje Prasse, Ulrich Costabel

15. Exogen-allergische Alveolitis

Zusammenfassung
Die exogen-allergische Alveolitis (EAA) ist eine seltene interstitielle Lungenerkrankung, die durch Inhalation von Antigenen in Stäuben, Gasen oder Aerosolen entsteht. Klinisch unterscheidet man einen akuten von einem chronischen Verlauf, der mit Ausbildung einer Lungenfibrose, aber auch eines Lungenemphysems einhergehen kann. Die Diagnose wird anhand einer Kombination von Diagnosekriterien gestellt, die neben einer möglichen Antigenexposition typische Symptome, spezifische IgG-Antikörper, funktionelle Einschränkungen, eine lymphozytäre Alveolitis, charakteristische radiologische und histopathologische Befunde und ggf. eine inhalative Provokationstestung oder einen Karenztest beinhalten können. Das klinische Bild einer chronischen EAA ist oftmals undifferenzierter und kann daher eine größere Herausforderung darstellen. Therapeutisch steht die frühe Diagnosestellung mit möglicher Antigenkarenz im Mittelpunkt, ggf. können vorübergehend Kortikosteroide eingesetzt werden. An präventive Maßnahmen im beruflichen oder häuslichen Umfeld muß gedacht werden.
Dirk Koschel

16. Pulmonale Langerhans-Zell-Histiozytose

Zusammenfassung
Histomorphologisches Korrelat der pulmonalen Langerhans-Zell-Granulomatose sind nekrotisierende Granulome. Im CT zeigt sich charakteristischerweise das Muster dickwandiger, wie zufällig verteilter Zysten im Lungenparenchym. Oft klingt die Erkrankung spontan ab und heilt narbig aus. Bei stärkerem Befall kann sich eine einer COPD ähnliche Einschränkung der Lungenfunktion mit permanenter Atemwegsobstruktion und Überblähung entwickeln. Wenn eine Therapie in der aktiven entzündlichen Phase notwendig erscheint, sind systemische Kortikosteroide beim Erwachsenen zuverlässig wirksam. Ein Rauchstopp sollte für jeden Patienten obligat sein, da die Krankheit fast ausschließlich Raucher betrifft.
Nicolas Schönfeld, Detlef Kirsten

17. Lymphangioleiomyomatose

Zusammenfassung
Die Lymphangioleiomyomatose (LAM) ist eine der seltenen Lungenerkrankungen. Die Lunge weist dabei
beidseits relativ gleich große Zysten auf, in variabler Anzahl bis hin zu einem fast kompletten zystischen Umbau. Der Erkrankung liegt eine Mosaik Mutation in einem Tumorsuppressorgen (TSC2-Gen) zugrunde. Die LAM Zellen finden am ehesten den Weg von außen in die Lunge. Veränderungen können in der Niere, im Uterus oder in den abdominellen Lymphknoten existieren. Die Erkrankung der Lunge kann Teil der tuberösen Sklerose sein, bei welcher das Gen schon in der Keimbahn mutiert ist, und muss klinisch unterschieden werden. Die proliferative und Lungengewebe zerstörende Aktivität der LAM-Zellen kann durch den mTOR-Inhibitor Sirolimus inhibiert, aber die Krankheit damit alleine nicht geheilt werden. FEV1, die Diffusionskapazität sowie das CT charakterisieren den
Schweregrad ebenso wie die klinischen Einschränkungen. VEGF-D ist ein wertvoller Biomarker.
Hubert Wirtz, Detlef Kirsten, Henrik Watz

18. Birt-Hogg-Dubé-Syndrom

Zusammenfassung
Das Birt-Hogg-Dubé-Syndrom (BHDS) ist eine seltene, autosomal-dominant vererbte Erkrankung, charakterisiert durch das Auftreten von Fibrofollikulomen, Nierentumoren und pulmonalen Zysten mit erhöhtem Risiko eines Spontanpneumothorax. Der genetische Defekt ist durch eine Mutation des Chromosoms 17 verursacht, welches das Tumorsuppressor-Gen Follikulin (FLCN) kodiert. Die Funktion des Proteins ist zum Großteil unbekannt. Es wird überwiegend in Haut, Typ-1-Pneumozyten, und distalen Nephronen der Niere exprimiert und scheint in die AMPK-mTOR-Achse involviert zu sein. Patienten können sich sowohl mit Hauterscheinungen als auch Pneumothoraces oder Nierentumoren präsentieren. Die Variabilität der klinischen Ausprägung macht die Diagnosestellung anspruchsvoll. Die Verfügbarkeit der Mutationsanalyse ist ein wichtiger Faktor in der Diagnostik und hat einen Einblick in die unterschiedlichsten Variationen der FLCN-Expression sowohl innerhalb einer als auch zwischen verschiedenen Familien ermöglicht.
Eva Brunnemer, Michael Kreuter

19. Eosinophile Pneumonien und hypereosinophiles Syndrom

Zusammenfassung
Bei den eosinophilen Pneumonien sind die Lungen durch eosinophile Granulozyten infiltriert. Meistens findet sich eine Bluteosinophilie und sehr konstant eine BAL-Eosinophilie. Die Klassifikation dieser heterogenen Krankheitsgruppe unterscheidet zwischen unbekannten Ursachen (idiopathische chronische eosinophile Pneumonie und akute eosinophile Pneumonie sowie eosinophile Pneumonien bei systemischen Syndromen wie eosinophile Granulomatose mit Polyangiitis (EGPA, vormals Churg-Strauss-Syndrom und hypereosinophiles Syndrom) und bekannten Ursachen (parasitär, infektiös, medikamenteninduziert, allergische bronchopulmonale Aspergillose). Die idiopathische chronische eosinophile Pneumonie spricht gut und rasch auf Kortikosteroide an, rezidiviert im Langzeitverlauf aber häufig. Die idiopathische akute eosinophile Pneumonie betrifft vorzugsweise junge zigarettenrauchernde Männer, sieht klinisch wie ein ARDS aus und spricht ebenfalls hervorragend auf Kortikosteroide an. Das hypereosinophile Syndrom wird nach Ausschluss bekannter Ursachen als konstante Bluteosinophilie länger als 6 Monate anhaltend mit Hinweisen auf einen Multiorganbefall definiert. Die myeloproliferative Variante spricht auf eine Therapie mit Imatinib an, während die lymphoproliferative Variante mit einem Anti-IL-5-Antikörper, z. B. mit Mepolizumab, behandelt werden kann.
Ulrich Costabel, Claus Kroegel

20. Pulmonale Alveolarproteinose

Zusammenfassung
Die Alveolarproteinose ist eine sehr seltene Erkrankung mit Akkumulation von Surfactant-Proteinen und Phospholipiden in den Alveolen. Die häufigste Form ist die primäre autoimmune PAP mit Nachweis von GM-CSFAutoantikörpern im Serum. Die sekundäre Form wird durch Infektionen, Malignome, Immundefekte oder durch Inhalation von organischen und anorganischen Stäuben verursacht. Bei PAP-ähnlichen Syndromen handelt es sich um rezessive Genmutationen. Die Diagnostik basiert auf radiologischen Befunden wie Crazy-paving-Muster in der hochauflösenden Computertomografie, typischen BAL-Merkmalen (PAS-positive azelluläre Korpuskel, schaumige Makrophagen und reichlich Zelldebris) und Nachweis von GM-CSF-Autoantikörpern. Die Therapie der Wahl bleibt die Ganzlungenlavage, obwohl die Substitutionstherapie mit inhalativem GM-CSF vielversprechend ist. Die Prognose der autoimmunen PAP ist exzellent, dagegen zeigt die sekundäre PAP bei hämatologischen Erkrankungen eine höhe Mortalität. Im letzten Jahrzehnt haben sich erhebliche Fortschritte in der Grundlagenforschung bei PAP ergeben, mit der Entdeckung von neuen Genmutationen, Biomarkern und therapeutischen Ansätzen.
Francesco Bonella, Matthias Wiebel, Ulrich Costabel

21. Amyloidose

Zusammenfassung
Unter dem Begriff Amyloidose wird eine heterogene Gruppe von Erkrankungen zusammengefasst, bei denen unterschiedliche Proteine in unlöslicher Form deponiert werden und dadurch die umgebenden Strukturen und Organe schädigen. Jedes Vorläuferprotein, das Amyloid bilden kann, induziert ein charakteristisches Muster des Organbefalls und typische Krankheitsbilder mit variabler Ausprägung. Bei Autopsien finden sich oft Amyloidablagerungen in verschiedenen Kompartimenten der Lunge, doch sind diese nicht immer mit Krankheitssymptomen verbunden. Der Nachweis einer Amyloidose geschieht histologisch mithilfe der Kongorotfärbung, die Identifizierung des zugrunde liegenden Proteins mit immunologischen Methoden in spezialisierten Zentren. Kontaktdaten finden sich im Internet und sind in diesem Beitrag tabellarisch zusammengefasst. Für die weitere Abklärung und die Erstellung eines Behandlungsplans existieren klinische Pfade und Empfehlungen, die dieser Beitrag in Form von Abbildungen, Tabellen und Literaturangaben zur Verfügung stellt. Alle Patienten mit Amyloidose sollten von einem dieser Zentren (mit)betreut werden, da die Expertise von prognostischer Bedeutung ist bei einer seltenen Erkrankung zentralisierte Forschung unser Handeln zum Wohle der aktuell und zukünftig Erkrankten bestimmen muss.
Helmut Teschler, Björn Kleibrink

22. Pulmonale alveoläre Mikrolithiasis

Zusammenfassung
Die pulmonale alveoläre Mikrolithiasis (PAM) ist eine seltene Lungenerkrankung, die durch die intraalveoläre Ablagerung kleinster Kalziumphosphatkristalle - sogenannter Mikrolithen – charakterisiert ist. Klinisch resultiert eine meist langsam progrediente, restriktive Lungenerkrankung, die nach jahrelangem Krankheitsverlauf zur Entwicklung einer respiratorischen Insuffizienz führt. Die Erstbeschreibung der PAM erfolgte im Jahr 1918 durch den Norweger Harbitz, woraufhin die Erkrankung auch als Harbitz-Syndrom bekannt war. Die jetzige Namensgebung geht auf den Ungarn Puhr im Jahr 1933 zurück (Puhr 1933). Bedingt durch das seltene Vorkommen der PAM, basieren Erfahrungen und Empfehlungen bezüglich Therapie und Verlauf hauptsächlich auf publizierten Fallserien.
Ute Oltmanns

23. Idiopathische pulmonale Hämosiderose

Zusammenfassung
Die idiopathische pulmonale Hämosiderose – auch bekannt als Morbus Ceelen – ist ein seltenes alveoläres Hämorrhagiesyndrom ungeklärter Ursache, welches durch die Trias Eisenmangelanämie, Hämoptysen und pulmonale Infiltrate charakterisiert ist. Bereits 1864 beschrieb Virchow das Bild einer „braunen Lungeninfiltration“. Später erfolgte eine weitere Charakterisierung durch Ceelen (1931) und Waldenstrom (1944). Da alveoläre Einblutungen durch zahlreiche Erkrankungen und Noxen ausgelöst werden können, ist die idiopathische pulmonale Hämosiderose (IPH) eine Ausschlussdiagnose. Verlauf und Prognose der IPH variieren erheblich und sind wesentlich abhängig von einer raschen korrekten Diagnose und dem Ansprechen auf eine immunsuppressive Therapie. Ziel dieser Therapie ist die Vermeidung von Rezidiven und der Entwicklung einer Lungenfibrose.
Ute Oltmanns

24. IgG4-assoziierte Erkrankungen

Zusammenfassung
Immunglobulin-G4-assoziierte Erkrankungen werden zunehmend bei Erkrankungen verschiedener Organe diagnostiziert. Es handelt sich um eine autoimmune Systemerkrankung, gekennzeichnet durch lymphoplasmazelluläre Gewebsinfiltrationen mit signifikant erhöhtem Anteil von IgG4-positiven Plasmazellen. Im folgenden Kapitel werden die pleuropulmonalen Manifestationen, deren Diagnostik, Therapie und Prognose dargestellt.
Nadine Waldburg, Jens Schreiber

25. Interstitielle Lungenerkrankung bei CVID

Zusammenfassung
Die Common Variable Immunodeficiency (CVID) ist ein angeborener Immundefekt, der mit einem Mangel an Immunglobulin G einhergeht und sich zumeist erst im Erwachsenalter manifestiert. Bei etwa der Hälfte aller CVIDPatienten treten Autoimmunerkrankungen auf und bei ca. 20% eine interstitielle Lungenerkrankung, die als granulomatöse, lymphozytäre interstitielle Lungenerkrankung (GLILD) bezeichnet wird. Verschiedene pathologische Muster sind mit der CVID assoziiert: Granulome, lymphozytäre Infiltrationen (LIP), seltener auch eine organisierende Pneumonie und die nichtspezifische interstitielle Pneumonie (NSIP). Bei progredientem Verlauf und/oder signifikanten lungenfunktionellen Einschränkungen wird das immunsuppressive Behandlungsschema entsprechend dem vorherrschenden pathologischen Muster festgelegt.
Antje Prasse

26. Spezielle interstitielle Lungenerkrankungen im Kindesalter

Zusammenfassung
Interstitielle Lungenerkrankungen sind im Kindesalter etwa 10-fach seltener als im Erwachsenenalter. Die Erkrankungen lassen sich in solche einteilen, die sowohl bei Kindern und Erwachsenen vorkommen und in solche, die ausschließlich im Kindesalter auftreten. Des Weiteren gibt es Erkrankungen, die ursprünglich nur im Kindesalter beobachtet wurden und sich nun auch im Erwachsenenalter bemerkbar machen. Beispielhaft werden die persistierende Tachypnoe des Säuglings (neuroendokrine Zellhyperplasie, NEHI), die pulmonale interstitielle Glykogenose (PIG), die Alveolarproteinose durch GM-CSF-Rezeptor-α-Kettendefekt (CSF2RA) und eine weitere genetische Störungen des Surfactant-Stoffwechsels, die ABCA3-Defizienz, beschrieben. Selbstverständlich muss eine detaillierte Differenzialdiagnostik viele weitere infrage kommende Erkrankungen berücksichtigen. Fast alle diese Störungen können sich in der Neonatalperiode oder in der Säuglingszeit und im Kleinkindalter manifestieren. Die Diagnostik wird durch die meist fehlende Kooperation der Kinder bei Belastungsuntersuchungen, der Bildgebung oder bioptischen Techniken erschwert und muss von hohen Qualitätsstandards getragen sein, damit nicht unnötige und nicht verwertbare Befunde erhoben werden. Die Therapie hängt von der präzisen Diagnose ab.
Matthias Griese

27. Primäre ziliäre Dyskinesie

Zusammenfassung
Motile Zilien sind Ausstülpungen der Zelloberfläche, die in der Lage sind, aktive Bewegungen auszuführen und dadurch Zellen (z.B. Spermien) oder Flüssigkeiten (z. B. in den Atemwegen) in Bewegung zu setzen. Der Begriff Primäre ziliäre Dyskinesie (PCD) beschreibt eine Gruppe genetisch und klinisch heterogener hereditärer Erkrankungen, bei denen die Dysfunktion motiler Zilien zu einer gravierenden Störung der Atemwegs-Clearance führt. Dies hat eine chronische Sekretretention in den oberen und unteren Atemwegen zur Folge, auf deren Basis es zu chronisch-rezidivierenden Infektionen sowie Inflammationsprozessen und schließlich zu einer irreversiblen Gewebsdestruktion kommt.
Claudius Werner, Heymut Omran

28. Mukoviszidose

Zusammenfassung
Die Mukoviszidose (Zystische Fibrose, CF) ist eine komplexe, durch Mutationen im Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator-Gen (CFTR-Gen) bedingte und immer noch tödlich verlaufende Multiorganerkrankung. Über 90% der Morbidität und Mortalität werden durch eine früh beginnende chronischobstruktive Lungenerkrankung verursacht. Durch Mukusobstruktion, chronische Infektion und Inflammation der Atemwege kommt es zur Ausbildung von Bronchiektasen und zu einer fortschreitenden Zerstörung des Lungenparenchyms. Mithilfe von symptomorientierten Therapien sowie einer interdisziplinären Behandlung an spezialisierten Mukoviszidose-Zentren konnte das Überleben und die Lebensqualität der Patienten in den letzten 30 Jahren deutlich verbessert werden. Die mittlere Lebenserwartung liegt in Deutschland derzeit bei über 40 Jahren. Neugeborene mit Mukoviszidose haben heute jedoch gute Chancen das Rentenalter zu erreichen. In den letzten Jahren konnten zudem bahnbrechende Fortschritte in der Entwicklung von CFTR-Modulatoren zur kausalen mutationsspezifischen Therapie des CF-Basisdefekts erzielt werden. Aufgrund dieser Erfolge stellt die Mukoviszidose auch eine Modellerkrankung für andere seltene Lungenerkrankungen dar.
Marcus Mall, Olaf Sommerburg

29. Pulmonale Hypertonie

Zusammenfassung
Während früher oft der Begriff Cor pulmonale verwendet wurde, spricht man heute meist von der pulmonalen Hypertonie (PH). Eine PH ist definiert durch einen pulmonalen Mitteldruck ≥25 mmHg in Ruhe, mittels Rechtsherzkatheter gemessen. Für eine relativ kleine Subgruppe der PH-Patienten, solche ohne zugrunde liegende Lungen- oder Herzerkrankung und ohne chronische Thromboembolie oder Sarkoidose, wurde der Begriff „pulmonal arterielle Hypertonie“ (PAH) geprägt. Für die PAH gibt es mehrere zugelassene Therapien, aber für die Non-PAH-PH gibt es keine zugelassene Therapie, wenn man von der nichtoperablen chronisch thromboembolischen PH (CTEPH) einmal absieht. Für die CTEPH ist die Therapie der Wahl die Pulmonalisendarterektomie, die in Expertenzentren gegenwärtig nur noch eine Mortalität >7% aufweist. Die PH bei Lungenkrankheiten wird seit der Weltkonferenz von Nizza, 2013, so eingeteilt, dass bei chronisch obstruktiver Lungenkrankheit (COPD), idiopathischer Lungenfibrose (IPF) und kombinierter pulmonaler Fibrose mit Emphysem (CPFE) von einer schweren PH-COPD/PH-CPFE/PH-CPFE gesprochen wird, wenn in Ruhe ein pulmonaler Mitteldruck ≥35 mmHg vorliegt. Liegt der Druck zwischen 25 und 35 mmHg, lautet die Bezeichnung PH-COPD/PH-IPF/PH-CPFE. Ist bei einer schweren PH-Lungenerkrankung nur eine gering eingeschränkte Lungenfunktion vorhanden, so ist es auch möglich, dass eine leichte Lungenerkrankung und gleichzeitig eine schwere PAH vorliegen. All diese Patienten sollen sich in einem Zentrum vorstellen, welches nicht nur für pulmonale Hypertonie, sondern auch für Lungenkrankheiten ausgewiesen ist. Nach wie vor wird die Diagnose der idiopathischen PAH spät gestellt. Es besteht ein Bedarf sowohl an weiteren nichtinvasiven diagnostischen Methoden als auch an Bewusstsein für diese bedrohliche Krankheit unter den Ärzten und in der Bevölkerung. Luftnot bei Belastung, die nicht durch einen kardialen oder pulmonalen Befund oder durch Hypertonie oder Anämie zu erklären ist, sollte den Verdacht auf eine pulmonale Hypertonie lenken und die Überweisung an ein Expertenzentrum nach sich ziehen.
Horst Olschewski

30. Swyer-James-Macleod-Syndrom

Zusammenfassung
Das Swyer-James-Macleod-Syndrom (SJMS), ein einseitiges Lungenemphysem wahrscheinlich als Folge von Atemwegsinfekten in der Kindheit, ist gekennzeichnet durch eine einseitige Hypertransparenz im Röntgenbild und exspiratorisches air trapping. Klinisches Bild und Prognose hängen in erster Linie von der Ausbildung sakkulärer Bronchiektasen ab: Wiederholte Atemwegsinfekte können letztlich eine chirurgische Therapie erfordern. Bei zufälliger Diagnose im Erwachsenenalter bestehen kaum Beeinträchtigungen. Die Computertomografie des Thorax ist die diagnostische Methode der Wahl, zum Ausschluss einer endobronchialen Obstruktion einschließlich Fremdkörperaspiration wird im Kindesalter evtl. eine Bronchoskopie erforderlich sein.
Thomas Wessendorf

31. Seltene Asthmaformen

Zusammenfassung
Asthma ist eine häufig gestellte Diagnose basierend auf Beschwerden, variabler Obstruktion und Hyperreaktivität. Inzwischen wird Asthma als ein Sammelbegriff verstanden, unter dem sich unterschiedliche Phänotypen einordnen. Dies bedeutet, dass auch unterschiedliche pathophysiologische Ursachen der Erkrankung zugrunde liegen. Dies ist besonders für Patienten mit schwierigem bzw. schwerem Asthma wichtig, da evtl. für diese Patientengruppe spezifische Behandlungen zur Verfügung stehen. Bei Verdacht auf ein schwieriges/schweres Asthma sollten die Patienten sehr genau evaluiert und charakterisiert werden, um die Diagnose zu bestätigen, Komorbiditäten zu identifizieren und zu behandeln, auslösende Faktoren zu eliminieren und die Therapie und Therapietreue zu überprüfen. Für Patienten mit schwerer Erkrankung sind für bestimmte Phänotypen spezifische Behandlungen möglich.
Christian Taube

32. Allergische bronchopulmonale Aspergillose

Zusammenfassung
Die allergische bronchopulmonale Aspergillose ist eine seltene, oft spät diagnostizierte, allergische Erkrankung der Atemwege, die auf dem Boden eines Asthma bronchiale entsteht und durch eine komplexe Immunantwort auf A. fumigatus (oder seltener andere Pilze), die intrapulmonal gedeihen, zu schwerer, irreversibler Lungenschädigung führt. Die Diagnose lässt sich durch die Kombination typischer klinischer Zeichen, Laborparameter und Radiologie stellen.
J. Christian Virchow

33. Alpha-1-Antitrypsin-Mangel

Zusammenfassung
Der Alpha-1-Antitrypsin-Mangel (AATM) wird durch Mutationen im SERPINA1-Gen verursacht. Zu den wichtigsten Organmanifestationen gehören die chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) mit führendem Emphysemcharakter, die Leberzirrhose, die c-ANCA-positive Vaskulitis sowie die nekrotisierende Pannikulitis. Die häufigsten Defizienzallele sind Pi*Z und Pi*S (Pi: Proteinase-Inhibitor). Die Mehrzahl der betroffenen Patienten trägt den Genotyp Pi*ZZ. Für diesen Genotyp wird in Europa eine Häufigkeit von ca. 0,01–0,02% angenommen. Die adäquate Diagnostik des AATM ist mehrstufig und umfasst eine Kombination verschiedener Labormethoden. Hierbei kommen die Messung des Serumspiegels, die isoelektrische Fokussierung und die Bestimmung der Genotypen zur Anwendung. Die Behandlung des AATM entspricht in weiten Teilen der Behandlung der COPD. Darüber hinaus kann der Krankheitsverlauf der pulmonalen Manifestation durch eine Substitution des fehlenden Proteins (Augmentationstherapie) verlangsamt werden. In Endstadien kann eine Lungen- oder Lebertransplantation notwendig sein.
Timm Greulich

34. Vocal Cord Dysfunction

Zusammenfassung
Nach wie vor wird die Vocal Cord Dysfunction als Ursache von nicht behandelbaren Atemnotsymptomen unterschätzt. Dies kann in Einzelfällen zu tragischen Verläufen führen. Als Schlüssel zur Diagnose ist die gezielte Anamnese anzusehen, die eine zielführende Diagnostik ermöglicht. Der endgültige diagnostische Beweis kann sich mitunter schwierig gestalten. Insbesondere die Kombination von VCD-Beschwerden mit einem gleichzeitig bestehenden Asthma bronchiale bietet selbst für den Experten ein oft verwirrendes klinisches Bild. VCD-Atemnotanfälle sind nicht elektiv auslösbar und diagnostisch wegen der raschen Selbstlimitierung oft nicht oder nur unzureichend zu beweisen. Die Lungenfunktion bietet selten hinweisgebende Befunde. Daher muss die Diagnose unter Einbeziehung der Anamnese mitunter klinisch im Sinne ausreichender Wahrscheinlichkeit gestellt werden. Der möglichst exakten Schilderung der Dyspnoe durch den Patienten kommt dabei zentrale Bedeutung zu, kann doch nur er selbst die Charakteristik der Atemnot exakt beschreiben. Therapeutisch kommen differenzierte multimodale Verfahren zum Einsatz. Wichtig ist es v. a. die Patienten genau über ihr Krankheitsbild zu informieren.
Klaus Kenn

35. Pulmonale Manifestation hämatoonkologischer Erkrankungen und Therapien

Zusammenfassung
Die pulmonale Manifestation hämatoonkologischer Erkrankungen umfasst eine Vielzahl sehr unterschiedlicher Krankheitsbilder. Darunter finden sich zum einen hämatoonkologische Erkrankungen mit primär pulmonaler Manifestation, zum anderen pulmonale Komplikationen nach allogener Stammzelltransplantation. Die allogene Stammzelltransplantation ist die Behandlungsmethode der Wahl bei vielen hämatoonkologischen Krankheitsbildern. Zu dem sehr heterogenen Bild der pulmonalen Komplikationen nach Stammzelltransplantation gehören neben verschiedenen Infektionen auch therapiebedingte Ursachen sowie die GvHD (graft versus host disease). Die z. T. hohe Letalität erfordert eine rasche Diagnosestellung. Eine enge Zusammenarbeit zwischen Hämatoonkologen, Pneumologen, Radiologen und Pathologen ist daher essenziell.
Karin Palmowski, Urte Sommerwerck

36. Gastrointestinale Erkrankungen im Fokus der Lunge

Zusammenfassung
In diesem Kapitel werden pulmonale Manifestationen dargestellt, die in Verbindung mit Erkrankungen der Verdauungsorgane, d. h. des Gastrointestinaltrakts, der Leber, Gallenblase und des Pankreas auftreten. Der Fokus liegt hierbei auf der Rolle der GERD bei pulmonalen Erkrankungen als auch auf pulmonalen Zirkulationsstörungen bei Lebererkrankungen/portaler Hypertension. Des Weiteren kommen pulmonale Komplikationen bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen und bei malignen Erkrankungen zur Darstellung.
Frank Reichenberger, Georg Glattki

37. Bronchiolitis

Zusammenfassung
Das Kapitel fasst die anatomischen Grundlagen, die Klassifikation, die Bildgebung und die klinische Präsentation der Erkrankungen der kleinen Atemwege zusammen. Der Terminus „Bronchiolitis“ bezeichnet eine große Gruppe von primären oder sekundären Erkrankungen der kleinen Atemwege unterschiedlichster Ätiologie, Histopathologie, Klinik und Prognose. Aufgrund dieser Variabilität sowie der unspezifischen Symptome und Befunde ist eine bronchioläre Erkrankung oft nicht unmittelbar ersichtlich. Sekundäre Formen treten im Rahmen gut definierter Entitäten auf, z. B. Kollagenosen, Infektionen, Inhalation von Noxen. Sie sind häufig und stehen unmittelbar mit dem zugrunde liegenden pathologischen Prozess im Zusammenhang. Bei primären Formen liegt eine isolierte Manifestation der kleinen Atemwege vor, die sich nicht auf eine identifizierbare Ursache zurückführen lässt. Die Diagnose beruht auf der integrierten Bewertung von Anamnese, Klinik (Husten, Dyspnoe), körperlichem Untersuchungsbefund (systemische oder pulmonale Infektion, Obstruktion, Überblähung), Lungenfunktion und v. a. dem HRCT mit den charakteristischen Veränderungen (Tree-in-bud-Zeichen, zentrilobuläre Noduli und Mosaikmuster). Die Therapie sekundärer Formen orientiert sich an der Grunderkrankung. Die Behandlung der primären Bronchiolitiden hängt von der jeweiligen Ursache ab. Bei idiopathischen Formen kommt eine Kombination aus Makroliden und Kortison in Betracht.
Claus Kroegel, Ulrich Costabel

38. Seltene Tracheaerkrankungen

Zusammenfassung
Isolierte Erkrankungen des zentralen Bronchialsystems sind selten. Oft sind es jedoch Blickdiagnosen mit typischen Veränderungen sowohl benigner wie maligner Genese.
Felix Herth, Ralf Eberhardt

39. Bronchitis plastica

Zusammenfassung
Die Bronchitis plastica ist ein seltenes, klinisch definiertes Krankheitsbild ungeklärter Ätiologie, das meist im Rahmen einer pulmonalen oder kardiologischen Grunderkrankung auftritt. Krankheitsdefinierend sind große Bronchialausgüsse von meist zäher, gummiartiger Konsistenz, die spontan abgehustet oder bronchoskopisch extrahiert werden. Die Erkrankung kann in jedem Lebensalter auftreten und ist am häufigsten bei Kindern zu finden. Das klinische Spektrum reicht von unspezifischen Symptomen wie Husten oder Fieber bis zu lebensbedrohlicher respiratorischer Insuffizienz und Asphyxie bei Verlegung zentraler Atemwege durch mobilisiertes Ausgussmaterial. Das Röntgenbild kann Infiltrate oder Atelektasen zeigen. Therapeutisch kommen neben der Behandlung einer eventuellen Grunderkrankung verschieden antiinflammatorische, mukolytische und fibrinolytische Medikamente und bronchoskopische Interventionen zur Ausgussentfernung zum Einsatz. Die Prognose ist bei behandelbarer Grunderkrankung meist gut.
Jochen Schmitz

Backmatter

In b.Flat Pneumologie 360° enthaltene Bücher

In b.Flat Pneumologie kompakt enthaltene Bücher

In b.Flat Klinik Innere Medizin enthaltene Bücher

In b.Flat SpringerMedizin.de Gesamt enthaltene Bücher

Weitere Informationen

Neu im Fachgebiet Innere Medizin

Mail Icon II Newsletter

Bestellen Sie unseren kostenlosen Newsletter Update Innere Medizin und bleiben Sie gut informiert – ganz bequem per eMail.

© Springer Medizin 

Bildnachweise