Einfluss von Komplikationen und Komorbiditäten auf Liegedauer und Kosten bei der operativen Behandlung der proximalen Humerusfraktur

Die proximale Humerusfraktur ist mit einer Inzidenz von 82/100.000 Personenjahren und einem Anteil von 5 % aller Frakturen fester Bestandteil des unfallchirurgischen Alltags [4, 19]. Als Indikatorfraktur für Osteoporose ist sie die dritthäufigste Fraktur des alten Patienten [9, 13, 20, 24]. Prognosen sagen einen dramatischen Anstieg des Bevölkerungsanteil von über 65 Jahre auf bis zu 20 % der Gesamtbevölkerung im Jahr 2050 voraus, sodass mit einem entsprechenden Mehraufkommen dieser Frakturentität zu rechnen ist [5, 15, 29].

Die am häufigsten durchgeführte operative Therapie ist die winkelstabile Plattenosteosynthese [11, 15]. Trotz kontinuierlicher Weiterentwicklung des Operationsverfahrens und der Implantate ist insbesondere am osteoporotischen Knochen mit einer hohen Komplikationsrate zu rechnen [21, 32]. Als konkurrierendes Verfahren zeigen aktuelle Zahlen, dass sich die inverse Schulterendoprothese als zuverlässiges und beliebtes Implantat in Deutschland etabliert hat [12]. Obwohl erste klinische Studien eine Überlegenheit der inversen Schulterprothese gegenüber der winkelstabilen Plattenosteosynthese nahelegen, ist ein endgültiger wissenschaftlicher Nachweis noch ausstehend [6, 10, 16]. Eine aktuelle Risikoanalyse belegt zudem, dass die inverse Schulterprothese mit erhöhten Komplikationsraten während des primären stationären Aufenthaltes assoziiert ist [18]. Insbesondere unter dem Aspekt der deutlich höheren Kosten¹ der inversen Schulterendoprothese, gilt es, den aktuellen Trend und die Zunahme der endoprothetischen Implantationsraten kritisch zu hinterfragen.

Ziel dieser Arbeit ist es, Kosten und stationäre Liegedauer zwischen inverser Schulterendoprothese und winkelstabiler Plattenosteosynthese zu vergleichen sowie den Einfluss von Komorbiditäten und Komplikationen zu untersuchen. Die Hypothese lautet daher, dass Komorbiditäten und Komplikationen nach inverser Schulterendoprothetik sowie winkelstabiler Plattenosteosynthese während des stationären Aufenthaltes nicht nur zu einer verlängerten Liegedauer, sondern auch zu einem Kostenanstieg führen.

Die wichtigsten Ergebnisse dieser Studie belegen, dass die inverse Schulterprothese nach proximaler Humerusfraktur im Vergleich zur winkelstabilen Plattenosteosynthese nicht nur bei einem komplikationsfreien Verlauf höhere Kosten generiert, sondern auch die komplikativen Verläufe hoch signifikant teurer abgerechnet werden. Die stationäre Liegedauer gleicht sich zwischen beiden Verfahren nach einer Komplikation an. Der Einfluss von Alter, Geschlecht, CCI, spezifischen Nebenerkrankungen und Komplikationen auf die Liegedauer und Fallkosten konnte quantifiziert werden.

Das G‑DRG- und OPS-System wurden Anfang des Jahrtausends mit dem Ziel der Einführung eines leistungsorientierten und pauschalisierten Vergütungssystems initiiert. Seitdem erfolgte ein Rückgang der stationären Verweildauer um 15 %. Zeitgleich konnte aber auch eine Rückkehr zum Anstieg der stationären Fälle verzeichnet werden und somit ist dieses System durchaus kritikwürdig [2]. In Bezugnahme auf die proximale Humerusfraktur beim Patienten über 65 Jahre zeigen unsere Daten während des Indexzeitraums einen mäßigen Anstieg der Gesamtoperationszahlen mit 5985 Fällen im Jahr 2010 und 6992 Fällen im Jahr 2017, was in Teilen durch den demografischen Wandel zu erklären ist. Gleichzeitig stieg aber der Anteil der inversen Schulterprothesen von 8 % auf 41 % [18]. Gründe hierfür können die mit zunehmendem Alter einhergehende Morbidität, aber auch ein verbessertes Prothesendesign und operative Erfahrung in der Breite sein [26, 27]. Die hohe Zufriedenheit der behandelnden Unfallchirurgen deckt sich auch mit den Ergebnissen der Delphi-Studie, welche in einem randomisiert-kontrollierten Multicenterstudiendesign eine bessere Schulterfunktionalität gemessen am Constant Score nach inverser Schulterprothese im direkten Vergleich zur winkelstabilen Plattenosteosynthese nach AO(Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen)-Typ-B2- und -C2-Frakturen in einem 2‑Jahres-Follow-up nachweisen konnte [6]. Auch wenn andere Studien geringerer Qualität teils abweichende Ergebnisse präsentieren, ist hiermit nun die rationale Grundlage für die Frakturendoprothetik beim alten Patienten an der Schulter gelegt worden und somit besteht ein dringender Forschungsbedarf nicht nur zu den klinischen, sondern insbesondere auch zu den ökonomischen Aspekten [10, 16].

Die Dauer des stationären Aufenthaltes nach winkelstabiler Plattenosteosynthese oder inverser Schulterendoprothese variiert international zwischen einem Tag und mehreren Wochen [33]. Insbesondere im direkten Vergleich zum angloamerikanischen System wirft die vergleichsweise lange Liegedauer in unserer Studie die Frage nach einer poststationären Versorgungslücke des alten Patienten auf [33]. Im Gegensatz zu elektiven Operationen ist nach proximaler Humerusfraktur eine präoperative Planung der nachstationären Versorgung zwar deutlich erschwert, dennoch kann eine zeitgerechte Evaluation des Rehabilitationsbedarfs und die Einleitung der entsprechenden organisatorischen Schritte durch den Sozialdienst die Liegedauer verkürzen [8]. Modellprojekte wie die multimodale Delirprävention zeigten zudem insbesondere beim geriatrischen Patienten Verbesserungen in der Versorgungsqualität und damit in einer Verkürzung der Liegedauer [31, 35]. Des Weiteren können neben der stationären Rehabilitation abgestufte geriatriespezifische Versorgungsstrukturen, wie z. B. die geriatrische Tagesklinik, die ambulante geriatrische Rehabilitation und die mobile geriatrische Rehabilitation, helfen, die Versorgungslücke zu schließen [1]. In Bezugnahme auf die operative Indikationsstellung verlängern bekannterweise Diabetes mellitus, chronische Arthritis und Schmerzen, Komplikationen, Bluttransfusionen und fehlende häuslich-soziale Unterstützung die Länge des stationären Aufenthaltes [14, 22]. Unsere hier präsentierten Daten vervollständigen nun dieses Wissen um eine Vielzahl an Komorbiditäten sowie Komplikationen und können zusammen mit den durch Köppe et al. publizierten Angaben verwendet werden, um präoperativ das Komplikationsrisiko basierend auf Geschlecht, Alter und Vorerkrankungen patientenindividuell zu berechnen und Liegedauern adaptiert auf Komorbiditäten und Komplikationen zu evaluieren [18]. So ist in Zukunft eine differenziertere Beurteilung der individuell geriatrischen Behandlungsverläufe von und gegenüber den Krankenkassen möglich.

Als Grundlage zur Bewertung der Kosteneffektivität der konkurrierenden operativen Verfahren inverse Schulterendoprothese vs. winkelstabile Plattenosteosynthese am proximalen Humerus konnten in dieser Studie die jeweiligen Kosten ausgewertet werden. Limitierend ist hier hervorzuheben, dass die durch eine medizinische Behandlung anfallenden Kosten teils erheblich von den erzielten Erlösen abweichen [34]. So können die Kosten in der Unfallchirurgie aufgrund des hohen Fixkostenanteils teils erheblich von der Kapazitätsauslastung des Krankenhauses abhängen [25]. Außerdem ist das Fallpauschalenentgeltsystem insbesondere beim alten Patienten kritisch zu bewerten [28]. In Bezugnahme auf die teils erheblichen zusätzlichen Kosten, die bei einem komplikativen Verlauf anfallen, verweisen die Autoren auf Studien, die signifikant geringere Komplikationsraten in Kliniken mit interdisziplinär-geriatrischer Kompetenz und Alterstraumazentren im Vergleich zu nichtgeriatriespezialisierten Krankenhäusern nachweisen konnten: Zum Beispiel konnten Knobbe et al. zeigen, dass die interdisziplinäre Kooperation inklusive einer geriatrischen Kompetenz im Visitenmodell zu einem Rückgang der Letalität von 9 % auf 2 %, kardiopulmonaler Komplikationen von 39 % auf 28 %, von Myokardinfarkt von 6 % auf 0 %, Elektrolytstörungen von 34 % auf 19 % und Exikose von 6 % auf 0 % führte [17]. Konsequenterweise muss hieraus geschlussfolgert werden, dass bei dem zu erwartenden drastischen Fallzahlanstieg geriatrischer Patienten in der Unfallchirurgie die flächendenkende Einrichtung von Alterstraumazentren und geriatrischer Versorgungsstrukturen unabdingbar ist, um eine Wirtschaftlichkeit der Behandlung bei gleichzeitig hoher Qualität auch weiterhin zu gewährleisten.

Zukünftige Forschung muss des Weiteren untersuchen, in welchem Ausmaß sich die Behandlungsverläufe der inversen Schulterprothese und winkelstabilen Plattenosteosythese in der Langzeitbeobachtung unterscheiden. Neben den medizinischen Behandlungskosten müssen zur Kosteneffektivitätsanalyse und gesamtgesellschaftlichen Beurteilung insbesondere die Kosten der Anschlussheilbehandlung, häuslichen Versorgung und möglicherweise der Pflegebedürftigkeit berücksichtigt werden.

Zusammenfassend verursachen Patienten, die mit einer inversen Schulterendoprothese nach proximaler Humerusfraktur versorgt worden sind – mit oder ohne Komplikationen –, signifikant mehr direkte Behandlungskosten. Die Liegedauer beider Verfahren (inverse Schulterendoprothese und winkelstabile Plattenosteosynthese) unterscheiden sich im Falle eines komplikationslosen Verlaufs sowie nach allgemeinen und thrombembolischen Ereignissen zugunsten der winkelstabilen Plattenosteosynthese.

Fazit dieser Studie ist, dass zur Senkung der Komplikationsraten und damit der Kosten präoperativ eine sorgfältige und individuelle Risikoabschätzung erfolgen sollte und die weitere Etablierung von Alterstraumazentren sowie geriatrischer Versorgungsstrukturen unabdingbar für die zukünftige Wirtschaftlichkeit sind.