Sexueller Sadismus: Aktueller Wissensstand und die Codierung gemäß DSM-5-TR und ICD-11

In der Genealogie der Moral schrieb Nietzsche ( 1954 [1887]):

Leiden-sehn tut wohl, Leiden-machen noch wohler – das ist ein harter Satz, aber ein alter mächtiger menschlich-allzumenschlicher Hauptsatz, den übrigens vielleicht auch schon die Affen unterschreiben würden: denn man erzählt, daß sie im Ausdenken von bizarren Grausamkeiten den Menschen bereits reichlich ankündigen und gleichsam „vorspielen“. Ohne Grausamkeit kein Fest: so lehrt es die älteste, längste Geschichte des Menschen – und auch an der Strafe ist so viel Festliches! (S. 807)

Was Nietzsche als allgemein menschliche Neigung beschreibt, nämlich die Bereitschaft, sich am Schmerz eines anderen erfreuen zu können (und deren harmlos-alltägliche Ausprägungsformen möglicherweise Schadenfreude und abwärts gerichtete soziale Vergleiche sind), soll offenbar auch der Antrieb dafür sein, sich Grausamkeiten und Strafen auszudenken, die in ihrer Ritualisierung gleichsam etwas Festliches hätten. Dieses Motiv verortet Nietzsche so tief in der menschlichen Natur, dass es angeblich auch bei anderen Primaten vorhanden sei.

Tatsächlich ist die Geschichtsschreibung voller Beispiele für beide Phänomene: die individuelle Bereitschaft, Genuss aus dem Leiden eines anderen zu ziehen, und die Neigung, sich bizarre Grausamkeiten auszudenken. Der Psychiater Weitbrecht ( 1973) schrieb:

Die wollüstige Erregung beim Anhören von scheußlichen Mordtaten oder beim Beschauen von Bildern, die bis zum Orgasmus gesteigerte sexuelle Erregung vor allem von Frauen beim Zuschauen von qualvollen Hinrichtungen sind aus zahlreichen Berichten und Beobachtungen bekannt. Ein Blut- und Sexualrausch kann ganze Gruppen mit Windeseile überfallen und zu Orgien des genußvollen Abschlachtens von Opfern im Ausbruch „spontanen Volkszornes“ bei Revolutionen und Pogromen führen. (S. 156, Hervorhebung im Original)

Den Autoren des vorliegenden Beitrags ist es nicht gelungen, historisch verbürgte Beispiele von „bis zum Orgasmus gesteigerte[r] sexuelle[r] Erregung vor allem von Frauen beim Zuschauen von qualvollen Hinrichtungen“, wie Weitbrecht ( 1973) schrieb, zu finden, trotz der angeblich „zahlreichen [Berichte] und Beobachtungen“. Allerdings kann wohl die Schilderung der Ermordung von Prinzessin Marie Louise von Savoyen im Zuge der Septembermassaker von 1792 als Beleg für die Verbindung von Grausamkeit, sexueller Erniedrigung und Schaulust dienen: Nachdem die Prinzessin getötet worden war, schnitt ihr angeblich jemand den Mons pubis ab und hielt ihn sich zum Spektakel der Menge wie einen Schnurrbart vor das Gesicht (McCallam 2007).

Interessanterweise erschien nur ein Jahr vor Nietzsches oben genannter Schrift eine Monografie, die in Teilen in lateinischer Sprache verfasst war, um eine „wollüstige Erregung“ bei der Lektüre jedenfalls unter Nichtfachleuten zu verhindern: Richard von Krafft-Ebings Psychopathia sexualis ( 1886). Darin nahm von Krafft-Ebing u. a. auch das Phänomen des sog. Lustmords in den Blick; in späteren Auflagen des Werks war im selben Kapitel dann von Sadismus die Rede. Von Krafft-Ebing ( 1886, 1907) zufolge sei es erwiesen, dass Begierde und Grausamkeit häufig zusammen auftreten würden. Gleichzeitig warnte von Krafft-Ebing davor, bei Folter, Hinrichtung oder dergleichen vorschnell eine sadistische Motivation zu unterstellen:

Es wäre jedoch durchaus falsch und übertrieben, überall da, wo ausserordentliche, überraschende Grausamkeit sich findet, diese aus sadistischer Perversion erklären zu wollen, und, wie es hie und da geschieht, in den zahllosen Greueln der Geschichte oder auch in gewissen massenpsychologischen Erscheinungen der Gegenwart den Sadismus als Motiv vorauszusetzen. […]

Daneben ist noch ein starkes psychisches Element zu berücksichtigen, welches namentlich die Anziehungskraft erklärt, die heute noch Hinrichtungen u. dgl. ausüben; das ist die Lust am starken und ungewöhnlichen Eindruck überhaupt, am seltenen Schauspiel, der gegenüber das Mitleid in rohen oder abgestumpften Naturen schweigt. (S. 96–97)

Sadismus beschrieb von Krafft-Ebing ( 1886, 1907) u. a. wie folgt: „Sadismus ist also nichts anderes als eine pathologische Steigerung von – andeutungsweise auch unter normalen Umständen möglichen – Begleiterscheinungen der psychischen Vita sexualis, insbesondere der Männlichen, ins Masslose und Monströse“ (S. 69). Die Begriffe „Sadist“ oder „sadistisch“ wurden allerdings nicht durch von Krafft-Ebing geprägt, sondern tauchten bereits zuvor im Schrifttum des 19. Jahrhunderts auf (Reinhardt 2014). Der Wortstamm bezieht sich dabei auf Donatien Alphonse François, Marquis de Sade (1740–1814), der in seinen Schriften (u. a. Justine) eben solche Akte sexueller Demütigung und Quälerei beschrieben hat, was seinen Biografen zufolge offenbar auch seiner gelebten Sexualität entsprach (Reinhardt 2014).

Oftmals wird Sadismus stereotyp mit der Zufügung von Schmerzen (etwa durch Schlagen) in Verbindung gebracht, auch wenn dies nur eine von vielen Möglichkeiten ist, um Dominanz und Kontrolle zu erleben (Karpman 1954). Dabei hat bereits von Krafft-Ebing ( 1886, 1907) auf die Vielzahl möglicher Verhaltensweisen hingewiesen, die durchaus auch ideelle oder symbolische Formen beinhalten könnten: „So entsteht eine lange Reihe von Formen, welche mit den schwersten Verbrechen beginnt und bei läppischen Handlungen endigt, die dem perversen Bedürfnisse des Sadisten eine bloss symbolische Befriedigung gewähren sollen“ (S. 70). Wie knapp 100 Jahre später MacCulloch et al. ( 1983) dargelegt haben, sei vielmehr der übersteigerte Wunsch nach dem Erleben von Kontrolle das maßgebliche Motiv:

… it is precisely the wish to control that is the primary motivating force in sadism, and because there is a range of degrees and kinds of control which can be applied by one person to another, sadism may manifest itself in a variety of ways. […] The range of controlling behaviour under consideration forms a continuum from subtle verbal control through various types of psychological control to actual physical intervention such as bondage, imprisonment, hypnosis, anaesthesia and even blows to render the victim unconscious or dead. (S. 20–21, Hervorhebung im Original)

Im DSM‑5 (American Psychiatric Association 2015) wird allgemein zwischen Paraphilien und paraphilen Störungen unterschieden. Ist die sexuelle Präferenz für mindestens ein halbes Jahr auf das Leiden (psychisch oder physisch) einer anderen Person ausgerichtet, was sich in entsprechenden Vorstellungen, intensiven Wünschen oder einschlägigen Verhaltensweisen manifestiert, dann ist das sog. A‑Kriterium erfüllt (Sadismus); hat derjenige deswegen gegen andere gehandelt, die nicht darin eingewilligt haben, oder leidet selbst beruflich, sozial oder anderweitig unter seinen Fantasien oder Bedürfnissen, dann ist auch das sog. B‑Kriterium erfüllt (sexuell sadistische Störung). Zudem ist aufzuschlüsseln, ob sich die betroffene Person in einer kontrollierten Umgebung befindet, wodurch die Gelegenheit, sexuell-sadistische Verhaltensweisen zu zeigen, eingeschränkt sein kann. Und schließlich besteht die Möglichkeit zu codieren, dass sich die Störung in völliger Remission befindet, nämlich dann, wenn seit mindestens 5 Jahren außerhalb eines reglementierten Settings weder entsprechende Handlungen noch einschlägige Bedürfnisse aufgetreten sind, die zu Leiden oder Beeinträchtigungen aufseiten des Betroffenen geführt hätten.

Einschränkend muss erwähnt werden, dass wesentliche Aspekte beider diagnostischer Kriterien des DSM‑5 von außen nicht beobachtbar sind, sondern allenfalls indirekt aus dem Verhalten des Betroffenen abgeleitet werden können, sofern derjenige nicht gewillt ist, seine Fantasien oder Bedürfnisse mitzuteilen. Eine vielversprechende Ergänzung zur psychiatrischen Exploration, die allerdings noch weiterer Überprüfung bedarf, stellt daher ein indirektes Testverfahren auf Grundlage der Betrachtungszeit für entsprechendes Bildmaterial dar (Larue et al. 2014). Ferner sind Blickbewegungsmessungen im Hinblick auf einschlägige Stimuli erprobt worden (Hogue und Perkins 2014). Solange solche technischen Messverfahren noch nicht hinreichend auf Objektivität, Reliabilität und Validität geprüft sowie normiert sind, bleibt die kriteriengeleitete Verhaltensbeurteilung die Methode der Wahl (s. Abschn. „Diagnostik“).

In der bevorstehenden Textrevision des DSM‑5, dem DSM-5-TR, stehen keine Veränderungen an den diagnostischen Kriterien an. Lediglich die Erläuterungen zur Prävalenz, zu Entstehung und Verlauf, zu Risiko- bzw. prognostischen Faktoren sowie zur Differenzialdiagnostik und zu Komorbiditäten wurden auf der Grundlage von Literaturrecherchen aktualisiert. Das Ergebnis dieser systematischen Literaturrecherchen wurde von Mokros et al. ( 2019) veröffentlicht.

Die 11. Auflage der International Classification of Diseases (ICD-11) wurde im Juni 2018 durch die Weltgesundheitsorganisation präsentiert und soll am 01.01.2022 in Kraft treten (Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte o.J.). Die bislang nur in englischer Sprache vorhandene ICD-11-Definition für die Coercive sexual sadism disorder (im Deutschen am ehesten: zwangsweise sexuell-sadistische Störung) lautet wie folgt (World Health Organization 2018):

Coercive sexual sadism disorder is characterised by a sustained, focused and intense pattern of sexual arousal—as manifested by persistent sexual thoughts, fantasies, urges or behaviours—that involves the infliction of physical or psychological suffering on a non-consenting person. In addition, in order for Coercive Sexual Sadism Disorder to be diagnosed, the individual must have acted on these thoughts, fantasies or urges or be markedly distressed by them. Coercive Sexual Sadism Disorder specifically excludes consensual sexual sadism and masochism.

Bemerkenswert an der Neufassung der Diagnose ist dreierlei:

Verschiedenen Untersuchungen zufolge (z. B. Marshall et al. 2002) erwies sich die Beurteilerübereinstimmung im Hinblick auf die Diagnose sexueller Sadismus, und somit deren Reliabilität, als unzureichend (für eine Übersicht: Nitschke et al. 2013). Auch aus diesem Grund stellten Marshall und Hucker ( 2006) auf Grundlage einer Expertenbefragung eine aus 17 diagnostisch relevanten (Tat‑)Verhaltensweisen bestehende Liste zusammen. Durch empirische Untersuchungen konnte daraus schließlich eine aus 11 Kriterien bestehende Skala entwickelt werden (10 Kriterien aus der Liste von Marshall et al. sowie ein Item gemäß Knight et al. 1998), die Sexuelle Sadismus-Skala (SeSaS; Mokros et al. 2014):

In einer Auswertung von 4 Studien wies die SeSaS bei einem Schwellenwert von 4 erfüllten Kriterien eine diagnostische Sensitivität von 95 % sowie eine Spezifität von 99 % auf (Nitschke et al. 2013). Details zur Entwicklung sowie zu den psychometrischen Gütekriterien der SeSaS sind beispielsweise dem Buchbeitrag von Yoon et al. ( 2019) zu entnehmen. Ein Manual (SeSaS), das einerseits die Kriterien der Skala definiert und andererseits weitere klinische Aspekte der Diagnostik von sexuellem Sadismus berücksichtigt, befindet sich in der Entwicklung (Nitschke et al. 2020). Ein Vorteil der SeSaS ist der Fokus auf beobachtbarem bzw. dokumentiertem Verhalten. Die einzelnen Kriterien beziehen sich auf Tathergangsvariablen und nicht auf subjektive Angaben von Personen, die situativ bedingt (beispielsweise bei Begutachtungen) Symptome dissimulieren könnten. Zur Informationsgewinnung können somit schriftliche Urteilsbegründungen, Vorgutachten oder Zeugenaussagen dienen. Hierbei ist zu beachten, dass die SeSaS ein zusätzliches Hilfsmittel zur Diagnostik darstellt, jedoch die eigentliche klinische Diagnose keinesfalls ersetzen soll und darf.

Bei der Beurteilung der Schuldfähigkeit im Erkenntnisverfahren besteht im Hinblick auf schwerste Sexualdelikte u. U. die Annahme, dass die Diagnose eines sexuellen Sadismus geradezu regelhaft mit dem Vorliegen der psychiatrischen Voraussetzungen für eine erhebliche Verminderung der Steuerungsfähigkeit einhergehe. Aus diesem Grund ist darauf hinzuweisen, dass auch für die Diagnose sexueller Sadismus diejenigen Kriterien gelten, die bei der Begutachtung anderer Paraphilien gültig sind. Nach den Empfehlungen einer interdisziplinären Expertenkommission (Boetticher et al. 2007) muss z. B. unbedingt geprüft werden, wie groß der Anteil des Sexualsadismus an der gesamten Sexualstruktur des Probanden ist. Weitere Kriterien sind u. a. die Prüfung der Integration der Störung der Sexualpräferenz in das Persönlichkeitsgefüge oder das Ausmaß, in dem sexuell-sadistische Impulse in der Vergangenheit kontrolliert werden konnten. Somit ist die Schwelle, ab der sexueller Sadismus dem Eingangsmerkmal einer schweren anderen seelischen Abartigkeit zugewiesen werden kann, keineswegs willkürlich und geht weit über die Bewertung der Schwere einer Tat hinaus. Für eine ausführliche Darstellung der Beurteilung der Schuldfähigkeit im Hinblick auf Störungen der Sexualpräferenz sei auf die Novemberausgabe 2020 dieser Zeitschrift mit dem Schwerpunktthema Verminderte Schuldfähigkeit verwiesen, speziell auf den Artikel zur operationalisierten, kriteriengeleiteten Beurteilung der Schuldfähigkeit bei paraphilen Störungen (Dobbrunz und Briken 2020).

In einer Metaanalyse werteten Eher et al. ( 2016, Studie 1) insgesamt 7 Studien mit einem Gesamtstichprobenumfang von 2169 Personen aus. Danach war das relative Risiko (RR) für erneute Gewalt- einschließlich Sexualstraftaten unter Probanden mit der Diagnose Sexualsadismus zwar erhöht (RR = 1,18), aber nicht in einem signifikanten Maße (zweiseitiges p = 0,170). Auch im Hinblick auf Sexualrückfälle (RR = 1,38) war die Erhöhung nicht statistisch bedeutsam. Betrachtete man für das erste Kriterium (erneute Gewalt- einschließlich Sexualdelikte) jedoch nur jene 5 Studien, in denen gemäß dem DSM-IV codiert worden war, erwies sich das RR (1,29) durchaus als signifikant erhöht (zweiseitiges p = 0,044). Die Befundlage ist also nicht ganz eindeutig.

In einer weiteren Analyse werteten Eher et al. ( 2016, Studie 2) für eine der bereits zuvor berücksichtigten Stichproben ( n = 768) aus, ob im Rahmen einer sog. Cox-Regression bei variablem Tatgelegenheitszeitraum die DSM-IV-Diagnose mit Rückfälligkeit zusammenhängt, wenn man Kovariaten wie Alter bei Entlassung, Psychopathie (PCL-R) oder aktuarisches Risiko (SORAG, Static-99) kontrolliert. Das Alter bei Entlassung erwies sich in Verbindung mit jedem anderen Prädiktor (PCL‑R, SORAG und Static-99) als statistisch bedeutsam, nicht aber mit der Ausprägung von sexuellem Sadismus – weder als kategoriale Diagnose (DSM-IV) noch als kontinuierlicher Kennwert (SeSaS). Demnach trug Sexualsadismus nichts zur Varianzaufklärung hinsichtlich Rückfälligkeit bei, wenn gängige Risikofaktoren bereits berücksichtigt waren. Dieser Befund ist zwischenzeitlich durch eine weitere Studie aus der Schweiz repliziert worden (Gonçalves et al. 2020).

Bevor aber hinsichtlich der Diagnose des sexuellen Sadismus vorschnell Entwarnung gegeben wird, gilt es, auf folgende Punkte hinzuweisen: PCL‑R, SORAG und Static-99 stellen valide Instrumente für die Kriminalprognose dar. Die zusätzliche Diagnose eines sexuellen Sadismus führte in bisherigen Studien nicht dazu, eine bereits durch solche etablierten Kriminalprognoseinstrumente ermittelte ungünstige Legalprognose noch ungünstiger erscheinen zu lassen. Zudem sind bei der Legalprognoseforschung in Bezug auf sexuellen Sadismus mögliche methodische Verzerrungen zu berücksichtigen. Täter mit der betreffenden Diagnose dürften seltener, später oder mitunter auch gar nicht entlassen werden (Berner u. Briken 2010), und zwar umso mehr, je schwerwiegender das Indexdelikt war. Indexdelikte von Sexualsadisten sind jedoch tendenziell besonders schwerwiegend, was sich aus dem starken Zusammenhang der Diagnose mit sexuell motivierten Tötungsdelikten ergibt (Stefańska et al. 2019).

Wie die systematische Literaturrecherche von Mokros et al. ( 2019) gezeigt hat, gibt es keine aktuellen Behandlungsstudien zur forensisch-relevanten zwangsweisen sexuell-sadistischen Störung. Die meisten der wenigen Behandlungsstudien stammen aus den 1960er- und 1970er-Jahren und beziehen sich auf rein verhaltenstherapeutische Interventionen wie aversive Konditionierung (Laws et al. 1978; Marks et al. 1970; Mees 1966) oder verdeckte Desensibilisierung (Davison 1968; Hayes et al. 1978). Die Aussagekraft dieser Veröffentlichungen ist zudem dadurch eingeschränkt, dass es sich bei 3 Artikeln lediglich um Berichte über Fallstudien handelt (Davison 1968; Laws et al. 1978; Mees 1966). In einer neueren Arbeit aus den 2000er-Jahren wurden u. a. auch Patienten mit der Diagnose sexueller Sadismus mit selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmern (SSRI) behandelt (Kraus et al. 2007); allerdings beinhaltete das Studiendesign keine Kontrollgruppe, sodass mögliche Effekte nicht auf die Medikation zurückgeführt werden können. Daher kann – wie vor gut 10 Jahren bereits von Berner und Briken ( 2010) in dieser Zeitschrift in ähnlicher Weise empfohlen – weiterhin nur auf klinische Erfahrung und Plausibilität rekurriert werden. Eine Praxisleitlinie im Sinne eines Behandlungsalgorithmus, abhängig von der Intensität einer sexuellen Präferenzstörung, haben Berner et al. ( 2007) vorgelegt. Sexueller Sadismus wird diesem Algorithmus zufolge als gefährlichere Paraphilie eingeordnet und eine medikamentöse Behandlung mit Cyproteronacetat (CPA) empfohlen. Sollte die Medikation unzureichend wirken oder es zu Leberfunktionsstörungen kommen, solle auf ein Medikament aus der Klasse der Luteinisierendes-Hormon-Releasing-Hormon(LHRH)-Agonisten umgestellt werden. Bei unzureichender Wirkung von CPA oder des LHRH-Agonisten, insbesondere bei gleichzeitiger depressiver, ängstlicher oder zwanghafter Symptomatik, wird die zusätzliche Gabe eines SSRI empfohlen. Sollte sich ein Risiko für einen Anabolikamissbrauch zeigen, könne der LHRH-Agonist auch mit CPA kombiniert werden. Ausdrücklich empfahlen Berner et al. ( 2007), sich nicht auf eine pharmakologische Therapie zu beschränken, sondern gleichzeitig mit dem Patienten auch psychotherapeutisch zu arbeiten.