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Über dieses Buch

Dieses Buch stellt als vollständig überarbeitete 4. Auflage erneut die gezielte und systematische radiologische Diagnostik originärer Knochen- und Gelenkerkrankungen nach synoptischem Prinzip in den Mittelpunkt. Es ist eine Fundgrube der radiologischen Bildgebung sämtlicher bekannter Knochen-und Gelenkerkrankungen.

Inhalt: Nach einer Einführung über Anatomie und Physiologie des muskuloskelettalen Apparates werden die radiologische Untersuchungsstrategie und systematische Befundinterpretation dargestellt. Die Kapitelgliederung orientiert sich an den Grundentitäten von Knochen-und Gelenkerkrankungen: Entzündung, Trauma, Tumor, Perfusionsstörungen, Regression und sytemischen Erkrankungen. Für jedes Krankheitsbild werden pathoanatomischer Hintergrund, Klinik, spezifische radiologische Symptomatik und ihre Differentialdiagnose in synoptischer Betrachtungsweise abgehandelt. Für sämtliche aktuellen radiologischen Untersuchungsverfahren werden in den einzelnen Kapiteln kritisch ihre Vor-und Nachteile dargestellt und Empfehlungen für ihren jeweiligen maßgeschneiderten Einsatz gegeben. In dem komplett überarbeiteten umfangreichen Kapitel über die Gelenkdiagnostik findet sich eine neue Systematik der Gelenkerkrankungen, orientiert an dem anatomischen Angriffspunkt des Krankheitsgeschehens: Knorpel, Synovialmembran, Enthesen. Dadurch wird die diagnostische Einordnung der Gelenkerkrankungen aus radiologischer Sicht schneller, leichter und sicherer. Wertvolle Diagnosehilfen bieten die rund 1800 hochwertigen Abbildungen und detaillierten differentialdiagnostischen Tabellen.

Ein Nachschlagewerk für Fachärzte der Radiologie, Orthopädie und Rheumatologie, und gleichzeitig ein Lehrbuch für Weiterbildungsassistenten dieser Fachrichtungen.

Inhaltsverzeichnis

Frontmatter

1. Einführung in die Osteoradiologie

Zusammenfassung
Das Skelett dient als Stützorgan, Mineralreservoir und Ort der Blutbildung. Der erwachsene Mensch hat etwa 206 Knochen mit einem Anteil von 15 % am Gesamtkörpergewicht. Der Knochen besteht zu etwa 40–45 % aus Mineralien, 10–15 % aus zellulären Knochenmarkbestandteilen und Wasser sowie 40–45 % aus organischem Material. Letzteres setzt sich zu etwa 90 % aus Kollagen vom Typ I und zu 10 % aus nichtkollagenen Proteinen zusammen. Das Knochenwachstum geschieht über eine enchondrale und intramembranöse Ossifikation. Die zellulären Grundelemente des Knochens sind die Osteoblasten, Osteoklasten und der Osteozyt. Der Knochen unterliegt einem permanenten Umbau (»remodeling«). Das Arsenal der Knochenbildgebung besteht aus Projektionsradiografie, CT, MRT, Szintigrafie inkl. SPECT, PET, PET-CT, Ultraschall und CT-gesteuerter Biopsie. Entscheidend für den Erfolg der radiologischen Diagnostik ist die systematische Bildinterpretation mit korrekter Zuordnung des pathologisch-anatomischen Hintergrunds und zu einer der sieben Grundentitäten der Knochenveränderungen.
J. Freyschmidt

2. Der traumatisierte Knochen

Zusammenfassung
In diesem, dem traumatisierten Knochen gewidmeten Kapitel, wird zunächst auf die normale und gestörte Knochenbruchheilung eingegangen, die einen sehr komplexen pathoanatomischen und pathophysiologischen Hintergrund hat. Es wird dabei auf die einen Bruchspalt umgebende Demineralisation als Ausdruck eines regionalen Akzellerationsphänomens hingewiesen, die manchmal schwer von einem Infekt abzugrenzen ist. Einen großen Teil dieses Kapitels nehmen die vielfältigen stressinduzierten Knochenveränderungen ein, angefangen von der Stressfraktur über chronische Abrissfrakturen bis hin zu tumorsimulierenden Stressphänomenen an den Enthesen. Mit stressinduzierten Skelettveränderungen sollte sich der Radiologe gut auskennen, denn der Stress auf den muskuloskelettalen Apparat hat in den letzten drei Jahrzehnten durch Sport, vor allem mangelhaft und falsch trainierter Amateure, und ungewohnte berufliche Aktivitäten in einem erschreckenden Maße zugenommen.
J. Freyschmidt

3. Perfusionsstörungen des Knochens und Knochenmarks

Zusammenfassung
Perfusionsstörungen des Knochens (Hypoperfusion, Nonperfusion, Hyperperfusion) können zu den verschiedensten Krankheitsbildern führen, deren Spektrum von der Osteonekrose, der Knochenmarknekrose über Reflexdystrophien bis hin zu transitorischem Ödem und transitorischer Osteoporose reicht. Die meisten dieser Krankheitsbilder sind früh (Osteonekrose, Knochemmarknekrose) oder überhaupt erst mit MRT zu visualisieren.
J. Freyschmidt

4. Angeborene sklerosierende und hyperostotische Skelettveränderungen

Zusammenfassung
Die meisten angeborenen, mit mehr oder weniger ausgeprägten Hyperostosen einhergehenden Skeletterkrankungen sind selten und daher schwierig zu diagnostizieren. Derjenige, der radiologische Bilder befundet, sollte jedoch mit drei Krankheitsbildern, die mit einer Hyperostose einhergehen, vertraut sein: das sind die Osteopetrose oder Marmorknochenkrankheit, die Osteopoikilie und die Melorheostose.
J. Freyschmidt

5. Erworbene sklerosierende und hyperostotische Skelettveränderungen

Zusammenfassung
In diesem Kapitel werden nur einige erworbene sklerosierende Skeletterkrankungen wie das Osteomyelosklerose-Syndrom, die diffuse idiopathische Skeletthyperostose (DISH), der lipatrophische Diabetes mellitus und die sogenannte intramedulläre Osteosklerose abgehandelt. Zahlreiche andere erworbene sklerosierende Erkrankungen, wie z. B. die Erdheim-Chester-Erkrankung, die Mastozytose, die Fluorose, der frühe primäre und sekundäre Hyperparathyreoidismus, die generalisierte osteosklerotische Metastasierung werden aus Gründen der Systematik und der damit verbundenen inhaltlichen Zusammenhänge in den entsprechenden Kapiteln, d. h. an anderer Stelle abgehandelt.
J. Freyschmidt

6. Veränderungen im Knochenstoffwechsel und/oder an der Knochenmatrix

Zusammenfassung
Die Komplexität des Knochenstoffwechsels impliziert zwangsläufig die verschiedensten Störungen, deren Spektrum von der systemischen Osteoporose über den primären und sekundären Hyperparathyreoidismus, den Hypoparathyreoidismus, die Osteomalazie, die renale Ostepathie bis zu toxischen und durch Pharmaka ausgelösten Skelettveränderungen reicht. Dieses Kapitel gehört sicherlich zu den interessantesten innerhalb der Skelettradiologie.
J. Freyschmidt

7. Skelettveränderungen bei hämatologischen Systemerkrankungen

Zusammenfassung
Skelettveränderungen bei Sichelzellanämie und Thalassämie erklären sich aus raumfordernden Effekten im Knochenmarkraum infolge einer starken reaktiven Hämatopoese, aber auch aus den Folgen von Gefäßverschlüssen durch eine Viskositätserhöhung des Blutes. Bei der Leukämie verursacht das leukämische Gewebe einen Trabekelabbau und – bei Penetration der Kompakta – typische Periostreaktionen. Die häufigste in Mitteleuropa beobachtete hämatologische Systemerkrankung ist das multiple Myelom mit einem breiten Spektrum von Knochenveränderungen, das von Osteolysen bis zu Osteosklerosen reicht. Zum Staging des multiplen Myeloms werden heute die Darstellungsmöglichkeiten von Veränderungen des Knochenmarkraums mittels MRT genutzt und empfohlen.
J. Freyschmidt

8. Skelettveränderungen bei Erkrankungen des retikulohistiozytären Systems

Zusammenfassung
Erkrankungen des retikulohistiozytären Systems können – seinen verschiedenartigen Aufgaben und zellulären Zusammensetzung entsprechend – ein breites Spektrum von Krankheiten im muskuloskelettalen Apparat auslösen, zu denen so seltene erbliche Krankheitsbilder wie Lipid- und Glykogenspeicherkrankheiten, aber auch geläufige Erkrankungen wie die Langerhans-Zell-Histiozytose und die Mastozytose zählen. Die seltene Lipoidgranulomatose zählt man heute zu den Non-Langerhans-Zell-Histiozytosen. Die radiologischen Veränderungen am Knochen sind vielschichtig und in den meisten Fällen sehr spezifisch.
J. Freyschmidt

9. Phakomatosen und verwandte Krankheitsbilder mit Skelettveränderungen

Zusammenfassung
Phakomatosen sind sehr seltene Krankheitsbilder, auf die der Radiologe aber vorbereitet sein sollte, denn nicht selten liegt der Schlüssel zur korrekten Diagnose im Projektionsradiogramm oder einem anderen radiologischen Verfahren. Das gilt ganz besonders für die polyzystische lipomembranöse Osteodysplasie und die Neurofibromatose.
J. Freyschmidt

10. Knochen- und Gelenkveränderungen bei Sarkoidose

Zusammenfassung
Die vielfach asymptomatischen Knochen- und Gelenkveränderungen bei Sarkoidose wurden bisher als selten angesehen, offensichtlich durch die eingeschränkten Darstellungsmöglichkeiten mit herkömmlichen radiologischen Verfahren. MRT und PET werden dies ändern. Dadurch wird sich das differenzialdiagnostische Spektrum erweitern, das von einer Metastasierung bis zum Non-Hodgkin-Lymphom reicht. Doch werden sich auch zufällige sarkoidotische Skelettbefunde bei klinisch unauffälligen Personen häufen. Die Abgrenzung einer Sarkoidose von einer Tuberkulose ist problematisch, da bei Sarkoidosepatienten überhäufig Tuberkelbakterien nachgewiesen werden können. Von differenzialdiagnostischer Bedeutung ist auch die »sarcoid-like reaction« bei Patienten mit soliden Tumoren und Non-Hodgkin-Lymphomen.
J. Freyschmidt

11. Knochen- und Gelenkveränderungen bei Amyloidose

Zusammenfassung
Radiologische Befunde bei Amyloidose sind oft relativ unspezifisch und vielfältig, was sich aus der Tatsache erklärt, dass die Amyloidose in der Regel mit vielen anderen chronischen Erkrankungen, die wiederum ihre eigene radiologische Symptomatik haben, assoziiert ist und mit ihnen koexistiert. Man kann drei verschiedene Manifestationsformen unterscheiden: 1. intraartikulär im Bereich der Synovialmembran oder auch im extraartikulären Gleit- und Stützgewebe, 2. diffus im Knochenmarkraum und 3. sehr selten im Knochen (fokal-destruktiv im Sinne eines Pseudotumors).
J. Freyschmidt

12. Akroosteolysesyndrom

Zusammenfassung
Akrale Knochenabschnitte mit »kritischer« Gefäßversorgung neigen zum reaktionslosen »Verschwinden«, wenn auf ihre Perfusion trophische, traumatische, hormonelle konstitutionelle und zahlreiche andere Störungen einwirken. An den Händen, Füßen, den Klavikeln und Rippen ist das sogenannte Ablutsch-Phänomen ein typisches projektionsradiografisches Zeichen.
J. Freyschmidt

13. Vaskuläre Anomalien

Zusammenfassung
Bei den vaskulären Anomalien muss zwischen echten Neoplasien einerseits (z. B. Hämangiomen) und Gefäßmalformationen andererseits unterschieden werden, denn beide nosologischen Gruppen haben andere Behandlungsregime. Die Klassifikation der Gefäßmalformationen orientiert sich an den anatomischen Strukturen (kapillär, lymphatisch, venös) und ihrer Hämodynamik, die nur mit radiologischen Methoden (Doppler-Sonografie, dynamischer MRT, CT-Phlebografie, DSA) präzisiert werden kann.
J. Freyschmidt

14. Entzündliche (infektiöse und nichtinfektiöse) Skeletterkrankungen

Zusammenfassung
Die Radiologie von Osteomyelitis und Spondylitis wird – wie die Klinik – ganz von der Akuität der Erkrankung und von der Art des Keims geprägt. Doch gibt es auch abakterielle entzündliche Knochenerkrankungen, wie z. B. die chronische nichtbakterielle Osteomyelitis (CNO) oder die chronisch rekurrierende multifokale Osteomyelitis (CRMO) bei Kindern und Jugendlichen sowie die Ostitis deformans Paget, die im europäischen Raum keine seltene Knochenerkrankung darstellt. Während bei den Osteomyelitiden und Spondylitiden die Diagnosen häufig erst mit Hilfe von Szintigrafie, MRT, CT und CT-gesteuerter Biopsie gestellt werden, spielen moderne radiodiagnostische Methoden beim M. Paget keine wesentliche Rolle.
J. Freyschmidt

15. Periostale Veränderungen

Zusammenfassung
Periostale Verknöcherungen sind vielfach zuverlässige diagnoseweisende Indikatoren sowohl von lokalen (z. B. Tumor, Entzündung, Trauma) als auch systemischen Knochenerkrankungen (z. B. hypertrophische Osteoarthropathie, EMO-Syndrom, Pachydermoperiostose). Da das Periost relativ früh auf pathologische Prozesse im Knochen reagiert, ist die Kenntnis der radiologischen Phänomenologie (z. B. kontinuierliche/diskontinuierliche Ossifikation) von Periostverknöcherungen wichtig. Traumainduzierte proliferierende Prozesse an den Hand- und Fußröhrenknochen sollten mit Hilfe von Klinik und Radiologie sicher als solche erkannt werden, um in Anbetracht der schwierigen Histologie fatale diagnostische und therapeutische Fehlentscheidungen zu verhindern.
J. Freyschmidt

16. Primäre und sekundäre Knochengeschwülste

Zusammenfassung
Knochentumoren sind seltene Neoplasien und stellen daher eine erhebliche Herausforderung für den nichtspezialisierten Radiologen, Pathologen und Orthopäden dar. Die nicht seltene Isomorphie von Knochentumoren mit nichtneoplastischen tumorähnlichen Läsionen sowie stress- und entzündungsinduzierten Knochenveränderungen einerseits und die Polymorphie einzelner Entitäten erfordern eine sehr differenzierte radiologische Untersuchungsstrategie und Befundinterpretation, um einerseits unnötige Biopsien zu vermeiden und andererseits die Notwendigkeit einer Biopsie aufzuzeigen. Pathologe und Orthopäde brauchen vom Radiologen einen Befund mit Informationen über die exakte Lokalisation und Ausdehnung einer tumorsuspekten Läsion, deren Aggressivität sowie anhand spezifischer Merkmale wie z. B. eine bestimmte vom Tumor gebildete Matrix eine Verdachtsdiagnose. Ist die Diagnose mit Hilfe der Radiologie sicher zu stellen, dann muss sie vom Radiologen ggf. auch dem Pathologen gegenüber verteidigt werden.
J. Freyschmidt

17. Tumorähnliche Knochenveränderungen

Zusammenfassung
Tumorähnliche Läsionen des Knochens (»tumor-like lesions«) wie die fibröse Dysplasie oder der fibröse metaphysäre Defekt sind in der Regel radiologische Zufallsbefunde und leicht und sicher im Röntgenbild und ggf. im CT zu diagnostizieren. Andere tumorähnliche Knochenläsionen wie z. B. die juvenile Knochenzyste, die aneurysmatische Knochenzyste und Pseudotumoren sind hingegen zumeist symptomatisch und und bedürfen einer aufwendigeren Diagnostik mit MRT, um pathognomonische Weichgewebsstrukturen wie z. B. einen Zystenbalg oder »fluid-fluid-levels« zur Darstellung zu bringen.
J. Freyschmidt

18. Erkrankungen der Gelenke

Zusammenfassung
Gegenstand der modernen Radiologie in Gestalt der MRT sind überwiegend traumatisierte Gelenke, während das weite Feld primär nichttraumatischer Gelenkerkrankungen (etwas über 70 Entitäten) ein gewisses Mauerblümchendasein führt, deren radiologische Diagnostik überwiegend anderen Disziplinen überlassen wird. Unser Modell einer Einteilung der Gelenkerkrankungen orientiert sich am anatomischen Angriffspunkt der jeweiligen Entität und hat zum Ziel, ihre diagnostische Einordnung zu vereinfachen und zuverlässiger zu machen. So unterscheiden wir eine Synovialisarthropathie von einer Chondroarthropathie sowie einer systemischen und nichtsystemischen Enthesiopathie. Die systemische Enthesiopathie orientiert sich am Enthesitis-Konzept, das die Diagnostik der sogenannten seronegativen Spondyloarthritiden enorm erleichtert und eine Domäne der MRT geworden ist.
J. Freyschmidt

19. Nichtrheumatische Enthesiopathien

Zusammenfassung
Unter nichtrheumatischen Enthesiopathien versteht man destruktive und produktive Veränderungen an den Enthesen, die überwiegend degenerativer Natur und stressinduziert sind. Bei der Diagnostik stressinduzierter Enthesiopathien ist die Anamnese von großer Bedeutung.
J. Freyschmidt

20. Weichgewebsverkalkungen

Zusammenfassung
Weichgewebsverkalkungen können durch Gewebsnekrose, Verknöcherung einer Tumormatrix oder durch systemische Knochenerkrankungen mit Überschreiten der Obergrenze des Kalziumphosphatprodukts entstehen. Sie können solitär aber auch systemisch auftreten. Die radiografische Präsentation eines Großteils der Weichgewebsverkalkungen spiegelt ihre Ätiologie und Pathogenese wider. Die Myositis ossificans (auch heterotope Ossifikation genannt) nimmt unter den Weichgewebsverkalkungen/-verknöcherungen allein schon ihrer manchmal schwierigen Abgrenzung gegenüber dem par-/periossalen Osteosarkom wegen eine Sonderstellung ein.
J. Freyschmidt

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21. Nichttumoröse Weichgewebsveränderungen, die der Radiologe kennen sollte

Zusammenfassung
Die bekanntesten nichttumorösen Weichgewebsveränderungen sind das Elastofibroma dorsi, die noduläre Fasziitis und verschiedene Fibromatosen, insbesondere die Dupuytren-Erkrankung und der Morbus Ledderhose. Die Diagnostik dieser Entitäten ist die Domäne der MRT, bei Nichtverfügbarkeit auch die CT.
J. Freyschmidt

22. HIV- und AIDS-assoziierte Veränderungen am Bewegungsapparat

Zusammenfassung
Das Spektrum HIV- und AIDS-assoziierter Skelettveränderungen ist breit, was in Anbetracht der Komplexität der Grunderkrankung nicht verwundert. Da im Verlauf der Erkrankung nichtmuskuloskelettale Komplikationen dominieren, wird diesen erfahrungsgemäß nicht sehr viel Beachtung geschenkt. Für die Radiologie wichtig sind tumoröse, osteonekrotische, arthritische Erkrankungen, die in diesem Kapitel eingehend besprochen werden.
J. Freyschmidt

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Priv.-Doz. Dr. med. Jennifer Linn, Prof. Dr. med. Martin Wiesmann, Prof. Dr. med. Hartmut Brückmann

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