Minimalinvasiver anterolateraler Zugang zur Lendenwirbelsäule („oblique lateral interbody fusion“ [OLIF]) zur Korrektur von lumbalen Deformitäten.
Indikationen
Ventrales Release bei degenerativer Lumbalskoliose oder segmentalen Kyphosen und interkorporelle Korrekturspondylodese.
Kontraindikationen
Absolute Kontraindikationen bestehen nicht. Relative Kontraindikationen sind vorangegangene (linksseitige) retroperitoneale Eingriffe bzw. Zustand nach Peritonitis mit ausgeprägten retroperitonealen Vernarbungen. Gefäßanomalien mit extrem lateral verlaufender V. iliaca communis (v. a. bei Segmentationsstörungen im vorletzten Bewegungssegment).
Operationstechnik
Über einen kleinen Hautschnitt im Bereich der linken Flanke und Wechselschnitttechnik durch die Bauchwandmuskulatur retroperitoneales Eingehen auf die laterale anteriore Lendenwirbelsäule monosegmental bzw. von L1–L5. Retraktion des M. psoas und Ausräumen des Bandscheibenfaches ggf. mit Durchtrennung des vorderen Längsbandes. Interkorporelles Release und Interposition eines Implantates zur ventralen Korrekturspondylodese.
Weiterbehandlung
Frühmobilisation nach dorsaler Instrumentation nach Abklingen der Narkose unter Thromboseprophylaxe. Leichte Kost bis zum ersten Stuhlgang. Tragen einer rumpfstabilisierenden Orthese je nach Art und Ausdehnung des Eingriffes bis zu 12 Wochen. Keine Einschränkungen bezüglich Gehstrecke, Stehen und Sitzen unmittelbar postoperativ nach Schmerzvorgabe.
Ergebnisse
Es wurden 15 konsekutive Patienten mit degenerativer lumbaler Skoliose im Sinne einer ventrodorsalen Fusionsoperation versorgt. Die operative ventrale Versorgung beinhaltete 1 bis 4 Segmente. Erfasst wurden die zugangsspezifischen Komplikationen sowie die prä- und postoperativen radiologischen Parameter. Bei keinem der 15 linksseitig retroperitoneal durchgeführten ventralen Zugänge wurden intraoperative oder postoperative zugangsspezifische Komplikationen festgestellt. Im gesamten Patientenkollektiv konnte eine signifikante Reduktion des a.p.-Cobb-Winkels von präoperativ 16° ± 6° auf 3° ± 2° postoperativ (p < 0,001) erreicht werden.
Hinweise
Redaktion
M. Mayer, München
Zeichnungen
R. Himmelhan, Mannheim
Vorbemerkungen
Das ventrale Release und die ventrale Fusion mit Verwendung von intervertebralen Cages hat sich als sehr potente und sichere Stabilisierungstechnik erwiesen [1, 2]. Seit der Erstbeschreibung des ventralen Zugangs zur Lendenwirbelsäule durch Carpener 1932 [3] wurde dieser v. a. unter dem Aspekt der geringeren Invasivität bis hin zu einer echten minimalinvasiven Alternative weiterentwickelt. Mayer [4] beschrieb im Jahr 2000 den bis heute praktizierten und nachgewiesenermaßen komplikationsarmen anterolateralen retroperitonealen Zugang zur Lendenwirbelsäule (mini-ALIF [„anterior lumbar interbody fusion“]), der in neuerer Nomenklatur auch als OLIF („oblique lateral interbody fusion“) bezeichnet wird. Im Unterschied zu dem lateralen transpsoatischen Zugang (XLIF [„extreme lateral lumbar interbody fusion“]) bedient sich der OLIF in einem anatomischen Korridor, der sich zwischen den großen abdominellen Gefäßen, die beim klassischen Mittellinienzugang (ALIF) präpariert werden müssen, und dem M. psoas, der den Plexus lumbalis enthält, befindet (Abb. 1). Dieser Zugang hat auch bzw. v. a. seine Anwendung bei degenerativen Deformitäten gefunden und ist nicht nur bei monosegmentalen Pathologien, sondern auch multisegmental zur langstreckigen Korrektur und Rekonstruktion der sagittalen Balance eine echte Alternative zu dorsalen Instrumentationen mit Korrekturosteotomien.
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Operationsprinzip und -ziel
Darstellen des lateralen und ggf. auch ventralen Bandscheibenraumes L1–L5 (mit Erweiterung bis hin zu S1 möglich) über einen vorzugsweise linksseitigen, minimalinvasiven, muskelschonenden retroperitonealen Zugang. Durchführen einer ausgiebigen Diskektomie ggf. mit Resektion des vorderen Längsbandes, um ein maximales ventrales Release des Indexsegmentes zu erreichen. Anschließend interkorporelle Korrektur und Fusion mittels Cage und Knochenersatzmaterial bzw. autologem Knochenmaterial.
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Vorteile
Zugang zum Bandscheibenraum inklusive vorderem Längsband für ein anteriores Release
Intervertebrale Relordosierungs- und Korrekturmöglichkeit mittels entsprechender Implantate mit großer Auflagefläche
Zugang über die konkave Seite der Krümmung über kleinen Zugang mehrsegmental möglich (4–5 cm)
Nutzung eines physiologischen Korridors zwischen abdominellen Gefäßen und M. psoas inklusive Plexus lumbalis
Schonung des M. psoas mit geringem Risiko der Verletzung des Plexus lumbalis auch ohne den Einsatz von Neuromonitoring
Erhaltung der Innervation der Bauchwandmuskulatur durch stumpfe Präparation jeweils in Muskelfaserrichtung
Geringes iatrogenes Trauma mit geringem Blutverlust und niedriger Komplikationsrate
Kurze Lernkurve
Nachteile
Eingeschränkte Übersicht außerhalb des Zugangsgebietes
Erschwerter Zugang bei hohem Beckenkamm v. a. zum Bandscheibenfach L4/5
Erschwerter Zugang bei tiefem Rippenbogen v. a. zum Bandscheibenfach L1/2
Kombinierter Zugang von L2 bis S1 über einen kleinen Zugang kaum möglich
Erschwerte anatomische Verhältnisse v. a. bei ausgeprägter Rotation der Wirbelkörper
Hochgradige Deformitäten erfordern ggf. eine ausgiebige Präparation der abdominellen Gefäße mit entsprechend erhöhtem Risiko einer Komplikation
Zusätzlicher dorsaler Zugang zur additiven Instrumentation
Lebensbedrohliche Komplikation bei Verletzung der abdominalen Gefäße (Aorta und V. cava) möglich
Zugang über die konvexe Seite der Krümmung erfordert deutlich größeren Zugang bzw. getrennte Zugänge
Rechtsseitiger Zugang erfordert ausgiebige Präparation der V. cava
Indikationen
Mono- bzw. mehrsegmentales ventrales Release und interkorporelle Fusion zur Korrektur und Fusion bei degenerativen, posttraumatischen bzw. idiopathischen Deformitäten
Für jede Altersgruppe möglich, insbesondere auch bei begleitender Osteoporose mit dem Vorteil einer großen Auflagefläche des Implantates
Kontraindikationen
Absolute Kontraindikationen bestehen nicht.
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Relative Kontraindikationen sind gegeben bei:
vorangegangenen Eingriffen im Retroperitoneum,
retroperitonealer Fibrose (Morbus Ormond),
Gefäßanomalien z. B. bei extrem lateralem Verlauf der V. iliaca communis bzw. Aortenaneurysmen,
Fehlen von viszeral- bzw. gefäßchirurgischer Expertise zumindest als Back-up.
Denervation des M. rectus abdominis bei Schädigung des N. iliocostalis
Abdominelle Hernie aufgrund einer Fasziennahtinsuffizienz
Druckläsionen des Plexus lumbalis durch zu kräftige Retraktion des M. psoas
Leistenschmerz bzw. Gefühlsstörungen durch Verletzung des N. genitofemoralis
Verletzung des sympathischen Grenzstranges mit Überwärmung des entsprechenden Beines aufgrund einer Gefäßdilatation und ggf. Störung der Schweißsekretion
Paralytischer Ileus
Verletzung der großen abdominellen Gefäße (Aorta, V. cava, V. iliaca communis, V. lumbalis ascendens)
Verletzung von Bauchorganen (Niere, Ureter, Milz, Darm)
Duraverletzung bzw. Liquorfistel bei intraspinaler Präparation
Implantatdislokation
Postoperativer Korrekturverlust
Pseudarthrose
Operationsvorbereitungen
Röntgen der LWS (Lendenwirbelsäule) (ggf. auch Wirbelsäulenganzaufnahmen) in 2 Ebenen zur Bestimmung der Deformität, Bestimmung der sagittalen und koronaren Parameter, Orientierung und Höhe der Bandscheibenfächer, der topografischen Korrelation der Segmente zum Beckenkamm und Identifikation von lateralen Spondylophyten
Magnetresonanztomographie der LWS zur Beurteilung des anatomischen Verlaufes der abdominellen Gefäße (inklusive Abklärung einer kaliberstarken V. lumbalis ascendens) und Beurteilung des Ausmaßes sowie Lagebeziehung des M. psoas zum anterolateralen Aspekt der LWS
Bei einer schwierigen bzw. unklaren Gefäßanatomie ist die Anfertigung einer CT(Computertomographie)-Angiographie der Abdominal- und Beckengefäße empfehlenswert.
Bei zu erwartenden Schwierigkeiten bzw. erhöhtem Risiko einer Gefäßverletzung aufgrund der anatomischen Situation sollte bereits im Vorfeld der Kontakt zu einem Gefäßchirurgen hergestellt werden, um entweder den Zugang von Beginn an gemeinsam durchzuführen bzw. im notwendig werdenden Fall zeitnah Unterstützung zu erhalten.
Bei ausgeprägten osteophytären Anbauten Computertomographie zum Ausschluss von Spontanfusionen bzw. Identifikation und Verlauf der lateralen Spondylophyten
Gegebenenfalls Haarentfernung des Operationsgebietes kurz vor dem operativen Eingriff
Am Vortag des Eingriffes leichte Kost mit rektalen Abführmaßnahmen
Instrumentarium
Entsprechend lange Instrumente inklusive Fasszangen, Küretten, Meißel, Langenbeck-Haken, Bipolarkoagulation
Gegebenenfalls selbsthaltende Retraktorensysteme
Stirnlampe bzw. Lichtquelle an Retraktoren zur optimalen Ausleuchtung des Operationssitus
Entsprechendes Implantatsystem für die anterolaterale Cageinterposition. Vor allem ovale Cagegeometrien mit Abstützung auf den beiden lateralen Apophysen eignen sich für diesen Zugang besonders gut. Auch hyperlordotische Cages können das radiologische Outcome positiv beeinflussen.
C‑Bogen zur intraoperativen Höhenkontrolle bzw. Kontrolle der Implantatlage
Zur objektiven Überwachung der arteriellen Versorgung der entsprechenden Extremität kann ein Sättigungssensor an der Großzehe angebracht werden.
Empfehlenswert ist eine Rechtsseitenlagerung auf einem kippbaren, röntgendurchlässigen Operationstisch (Abb. 2a, b).
Fluoroskopische Höhenlokalisation und topografische Projektion der entsprechenden Bandscheibenzentren auf die anterolaterale Bauchwand (Abb. 3)
Der Operateur steht dorsalseitig des Patienten, der Assistent ventralseitig. Die instrumentierende Pflegekraft steht neben dem Operateur, wobei der Instrumentiertisch über die Beine des Patienten geschoben wird.
Bei der operativen Behandlung von lumbalen Skoliosen ist prinzipiell ein Zugang über die konvexe bzw. konkave Seite der Krümmung möglich. Prinzipiell ist eine linksseitige retroperitoneale Präparation auf die Wirbelsäule technisch deutlich einfacher bzw. komplikationsärmer, da die V. cava bis zur Bifurkation rechts mediolateral an der Wirbelsäule entlangläuft und der Korridor zwischen der Vene und dem M. psoas meist deutlich kleiner ist. Dies bedeutet, dass in der Mehrzahl der Fälle eine Mobilisation der V. cava notwendig wäre. Prinzipiell hat das Eingehen über die konkave Seite der Krümmung im Gegensatz zu der konvexen Seite den Vorteil, dass aufgrund der „fächerförmigen“ Anordnung der Bandscheibenräume ein zentraler kleiner Zugang gewählt werden kann (Abb. 8). Zudem hat man einen direkten Zugang zu evtl. vorhandenen osteophytären und teilweise überbrückenden Anbauten, die sich bei degenerativen Skoliosen häufig an der konkaven Seite ausbilden. Bei ausgeprägten Krümmungen kann ein Eingehen über die konvexe Seite sogar getrennte Zugänge zu den entsprechenden Segmenten notwendig machen. Nichtsdestotrotz ist die persönliche Empfehlung der Autoren, standardmäßig einen linksseitigen retroperitonealen Zugang aufgrund des geringeren Komplikationspotenzials zu favorisieren.
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Sollte eine Kyphose oder sehr rigide Abflachung der Lendenwirbelsäulenlordose die Resektion des vorderen Längsbandes notwendig machen, ist es ratsam, nach vorsichtigem Lösen des Gefäßbündels einen Langenbeck-Haken bzw. einen Spatel zwischen Gefäßen und Längsband zu platzieren, um einer akzidentellen Verletzung der dorsalen Gefäßwand vorzubeugen (Abb. 9).
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Postoperative Behandlung
Thromboseprophylaxe mit fraktioniertem Heparin bis zur vollständigen Mobilisation
Frühmobilisation am 1. postoperativen Tag ohne Einschränkungen von Sitzen, Gehen und Stehen
Gegebenenfalls stabilisierende Rumpforthese je nach Art des Eingriffs und additiver dorsaler Versorgung bis zu 12 Wochen nach individuellem Versorgungsstandard für langstreckige lumbale Fusionen
Antibiotische Abdeckung (z. B. Cefuroxim 1,5 g i.v.) nach Hausstandard perioperativ
Kostaufbau bzw. leichte Kost bis zum ersten Stuhlgang
Primärer Pflasterverband für 48 h postoperativ, dann je nach Befund
Röntgenkontrolle in 2 Ebenen bei entsprechender Mobilisation im Stehen postoperativ sowie nach 3 und 12 Monaten
Die Arbeitsfähigkeit ist je nach beruflicher Belastung und individuellem Heilverlauf nach 6 bis 12 Wochen in der Regel wieder gegeben.
Fehler, Gefahren, Komplikationen
Falsche Lagerung des Patienten: Durch ungenügendes „Aufklappen“ des Patienten kann es zu einer Überlagerung des Bandscheibenfaches L4/5 durch den Beckenkamm sowie L2/3 durch den Rippenbogen kommen. Dies erhöht die Gefahr, das Bandscheibenfach nicht in der notwendigen Orientierung ausräumen und mit einem Implantat bestücken zu können, was zu einer Verletzung der Grund- bzw. Deckplatte führt und ein Sintern des Implantates postoperativ begünstigt. Durch entsprechende Positionierung des Patienten unter seitlicher BV(Bildverstärker)-Kontrolle sollte der nahezu senkrechte Zugang zum Bandscheibenraum ggf. auch intraoperativ identifiziert und sichergestellt werden. Bei Verletzung der Wirbelkörperendplatten sollte der Defekt durch ein entsprechend großes Implantat überbrückt werden.
Ungenügendes Release/Implantatsinterung: Die Präparation und Durchtrennung des vorderen Längsbandes ist v. a. bei der Rekonstruktion der LWS-Lordose ein entscheidender und präparatorisch kritischer Punkt. Durch eine unzureichende Mobilisation der ventralen Bandscheibenanteile steigt das Risiko einer postoperativen Implantatsinterung mit postoperativem Korrekturverlust. Vor allem bei herabgesetzter Knochenqualität sollte ein ausreichendes Release mit Durchtrennung des vorderen Längsbandes sichergestellt werden. Zudem sollten die Implantate eine größtmögliche Auflagefläche bieten und idealerweise von der ipsilateralen bis zur kontralateralen Apophyse reichen, um postoperative Sinterungen zu vermeiden. Dies ist bei der Verwendung von hyperlordotischen Implantaten von noch größerer Bedeutung.
Vor allem durch eine Deformität mit entsprechender Rotation der Wirbelkörper kann es zu einer deutlichen Verlagerung der Gefäße kommen und eine Gefäßpräparation notwendig werden. Sollte es zu einer Verletzung der großen abdominellen Gefäße kommen, ist unverzüglich auf eine gefäßchirurgische Expertise zurückzugreifen, ohne einen höheren Blutverlust durch ein eigenständiges Manöver zu riskieren. Bis zum Eintreffen eines Gefäßchirurgen können venöse Blutungen gut über eine entsprechende Tamponade kontrolliert werden. Sollte es zu einer arteriellen Verletzung kommen, ist eine kontrollierte Kompression mittels Stiels Erfolg versprechend. Parallel sollten entsprechende Vorbereitung getroffen werden (Cell-Saver, Kreuzblut, Konserven, Zugänge etc.).
Ergebnisse
In einer von uns durchgeführten, retrospektiven Studie inkludierten wir 15 Patienten (12 Frauen, 3 Männer) mit degenerativer lumbaler Skoliose, die im Kalenderjahr 2018 mit einem operativen Eingriff im Sinne einer ventrodorsalen Fusionsoperation versorgt wurden.
Die inkludierten Patienten waren zwischen 34 und 84 Jahre alt mit einem medianen Alter von 71 Jahren. Die operative ventrale Versorgung beinhaltete 1 bis 4 Segmente. Erfasst wurden die zugangsspezifischen Komplikationen sowie die prä- und postoperativen radiologischen Parameter. Um die Rekonstruktion der sagittalen Balance und Besserung der degenerativen Deformität beurteilen zu können, erfolgte die Ausmessung von Parametern der sagittalen Balance (lumbale Lordose [L1-S1], Pelvic-Inzidenz [PI], Sacral-Slope [SS]) sowie des a.p.-Cobb Winkels des operativ versorgten Bereichs anhand von radiologischen Aufnahmen.
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Insgesamt wurden im Sinne einer ventrodorsalen Prozedur 35 Segmente versorgt. Bei keinem der 15 linksseitig retroperitoneal durchgeführten ventralen Zugänge wurden intraoperative wie auch postoperative zugangsspezifische Komplikationen festgestellt.
Die Auswertung der Messungen ergab eine präoperative durchschnittliche Pelvic-Inzidenz von 57°. Postoperativ kam es zu einer leichten Zunahme der lumbalen Lordose (L1–S1) des gesamten Patientenkollektiv von 41,5° ± 11,3° präoperativ auf 43,5° ± 10,5°. Betrachtete man die Gruppe von Patienten (n = 10), die aufgrund präoperativer fehlender Lordose mit hyperlordotischen Cages (>10°) versorgt wurden, so fand sich eine statistisch signifikante Zunahme der lumbalen Lordose von 38,6° ± 11,7° präoperativ auf 45,2° ± 10,9° postoperativ (p < 0,05). Zudem fand sich im gesamten Patientenkollektiv eine signifikante Reduktion des a.p.-Cobb-Winkels von präoperativ 16° ± 6° auf 3° ± 2° postoperativ (p < 0,001). Der gemessene Sacral-Slope zeigte einen nichtsignifikanten Anstieg von präoperativ 32,9° ± 7° auf 34° ± 10° postoperativ. Vergleichbare Ergebnisse konnten in klinischen und biomechanischen Studien nachgewiesen werden [5]. Zudem konnte gezeigt werden, dass durch die OLIF-Technik sich auch klinische Parameter wie VAS (visuelle Analogskala) und ODI (Oswestry Disability Index) signifikant postoperativ verbessern ließen [6].
Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt
C. Mehren, L. Wanke-Jellinek, A. Krenauer und A. Korge geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Für diesen Beitrag wurden von den Autoren keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.
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