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27.03.2019 | Sonderbericht | Onlineartikel | Bionorica SE

Akute, unkomplizierte Zystitis

Antibiotika durch pflanzliche Therapieoption deutlich einsparen

Während früher jede Bakteriurie antibiotisch behandelt wurde, ist die asymptomatische Bakteriurie schon länger kein Grund mehr, Antibiotika einzusetzen. Auch bei der Therapie der akuten, unkomplizierten Zystitis kommt es nun zum Umdenken: Laut S3-Leitlinie soll die Entscheidung für eine Antibiotikatherapie kritisch überdacht werden, um unangemessenen Antibiotikagebrauch und Resistenzentwicklungen zu reduzieren. Eine aktuelle Studie zeigt, dass sich eine Phytokombination mit Fosfomycin in dieser Indikation messen lassen und dazu beitragen kann, den übermäßigen Antibiotikaeinsatz deutlich zu reduzieren.

Neu aufgetretene Schmerzen beim Wasserlassen, imperativer Harndrang, Pollakisurie und Schmerzen oberhalb der Symphyse sind die wichtigsten klinischen Symptome einer akuten Zystitis. Als unkompliziert gilt diese, wenn keine relevanten funktionellen oder anatomischen Anomalien im Harntrakt, und keine relevante Nierenfunktionseinschränkung oder andere Komorbiditäten bestehen, die Harnwegsinfektionen bzw. gravierende Komplikationen begünstigen. Eine akute, unkomplizierte Zystitis (AUZ) ist bei prämenopausalen, nicht schwangeren Frauen sehr wahrscheinlich, wenn typische Symptome bestehen, komplizierende Risikofaktoren fehlen und weder vaginale Beschwerden noch Fieber oder Flankenschmerzen vorliegen, zitierte Dr. Jennifer Kranz, Eschweiler, die 2017 aktualisierte interdisziplinäre AWMF-S3-Leitlinie [1].

ACSS erleichtert Diagnostik

Als einfaches krankheitsspezifisches Instrument zur Diagnosestellung und Verlaufskontrolle der akuten Zystitis gibt es inzwischen den validierten Fragebogen ACSS (acute cystitis symptom score). Entwickelt und validiert wurde dieser Fragebogen zunächst in Usbekistan, wie Dr. Jakhongir Alidjanov, Gießen, berichtete. Danach wurde der ACSS in verschiedene Sprachen übersetzt – unter anderem ins Deutsche – und erneut validiert [2].

Der Fragebogen besteht aus zwei Teilen – einer für die Erst- und einer für die Kontrollvorstellung. Jeder Teil enthält sechs Fragen zu typischen Symptomen (häufiges Wasserlassen, Harndrang, Schmerzen beim Wasserlassen, Restharngefühl, Blasenschmerzen und Blut im Urin), vier Fragen zur Differenzialdiagnose, drei zur Lebensqualität und fünf zu Begleitumständen, die die Therapie beeinflussen könnten. Einen entscheidenden Vorteil dieses Instruments sieht Alidjanov darin, dass er nicht nur erfasst, ob ein Symptom vorhanden ist oder nicht, sondern auch die Symptomenschwere in einer vierstufigen Skala berücksichtigt. Auch Prof. Dr. Kurt Naber, Straubing, äußerte ergänzend: „Es wird in Zukunft immer wichtiger werden, auch den Schweregrad der Symptome zu erfassen.“

Ein Summen-Grenzwert von sechs Punkten in der Kategorie „typische Symptome“ kann in der deutschen Version des Fragebogens mit einer Sensitivität von 94,7 % und einer Spezifität von 82,4 % eine akute Zystitis erkennen. Aufgrund der hohen Zuverlässigkeit des ACSS wurde der Fragebogen als diagnostisches Tool in die S3-Leitlinie aufgenommen. „Der ACSS eignet sich hervorragend für die Praxis, weil er zeitsparend anzuwenden ist“, unterstrich Alidjanov. Auch für klinische Studien ist der ACSS ein nützliches Instrument, weil er die Ergebnisse besser reproduzierbar und miteinander vergleichbar macht, ergänzte der Experte.

Symptome behandeln, Antibiotika einsparen

„Eines der wichtigsten Ziele der S3- Leitlinie ist, den unangemessenen Einsatz von breit wirksamen Antibiotika bei AUZ im Sinne von Antibiotic Stewardship zu vermeiden“, sagte Kranz. Denn vor allem diese Substanzgruppen leisten Antibiotikaresistenzen unnötig Vorschub. Außerdem führen vor allem sie zu Kollateralschäden, wie Schädigungen des körpereigenen Mikrobioms. Ist ein Antibiotikum bei AUZ erforderlich, empfiehlt die S3-Leitlinie Substanzen mit schmalem Wirkspektrum: Fosfomycin-Trometamol (FT), Nitrofurantoin, Nitroxolin, Pivmecillinam und bei lokaler Resistenzrate <20 % für E. coli auch Trimethoprim.

Zwar ist laut Leitlinie eine Urinkultur bei der Erstvorstellung nicht zwingend erforderlich, sie hilft jedoch bei Therapieversagern testgerecht weiterbehandeln zu können und liefert die Grundlageninformation zum lokalen Erreger- und Resistenzspektrum, verdeutlichte Prof. Dr. Hansjürgen Piechota, Minden.

Da das Therapieziel der AUZ im Wesentlichen das Abklingen der Beschwerden ist, kann, so die Leitlinie, bei leichten bis mittelgradigen Beschwerden auch eine symptomorientierte Therapie erwogen werden. Dass es bei AUZ nicht zwingend nötig ist, initial Antibiotika einzusetzen, zeigte eine Studie, welche die Symptomreduktion bei AUZ durch das Antiphlogistikum Ibuprofen mit dem Antibiotikum FT verglich [3]. Hielten die Beschwerden an oder verschlechterten sie sich, konnten auch die Patientinnen des Ibuprofen-Arms auf ein Antibiotikum wechseln. Immerhin zwei Drittel der Frauen konnten mit der entzündungshemmenden Therapie zufriedenstellend behandelt werden, nur jede dritte Frau benötigte ein Antibiotikum. Die Beschwerden dauerten allerdings in der Ibuprofen-Gruppe etwa einen Tag länger an als in der FT-Gruppe, erläuterte PD Dr. Winfried Vahlensieck, Bad Nauheim.

Pflanzliche Therapieoptionen besitzen ein noch breiteres Wirkspektrum und könnten eine noch wirksamere und verträglichere Alternative zum Schmerzmittel darstellen. „Ich würde nach Beurteilung der aktuellen Studienlage bei der akuten, unkomplizierten Zystitis an erster Stelle ein Phytotherapeutikum einsetzen“, betonte Vahlensieck.

Pflanzliche Multi-Target-Therapie

Im Bereich der Phytotherapie gibt es unterschiedliche Therapieansätze, doch nur wenige erfüllen die heutigen Evidenzkriterien. Für die Pflanzenkombination aus Rosmarin, Tausendgüldenkraut und Liebstöckel in Canephron® sind hingegen in den letzten Jahren viele evidenzbasierte präklinische und klinische Studien nach modernen Standards durchgeführt worden.

Die in In-vitro- und In-vivo-Modellen belegten antiphlogistischen [4], analgetischen [5] und spasmolytischen [6] Effekte wirken der Akutsymptomatik einer AUZ entgegen. Die in vitro belegte antiadhäsive Wirkung [7] kann das Risiko von rezidivierenden Harnwegsinfektionen reduzieren. Im Gegensatz zum Antibiotikum beeinträchtigt die Phytokombination jedoch nicht das intestinale Mikrobiom [8]. Im Mausmodell zeigte weder die einfache noch die zehnfache humane Äquivalenzdosis des Phytotherapeutikums einen Effekt auf das Mikrobiom, während FT und auch Nitrofurantoin zu starken Mikrobiomverschiebungen führten.

Dass sich die pharmakologischen Effekte der Phytokombination in einen klinischen Nutzen übersetzen lassen, wurde in einer offenen, multizentrischen Pilotstudie an 125 Patientinnen mit AUZ gezeigt [9]. Nach der siebentägigen Therapie betrug die Ansprechrate (keine oder milde Restsymptome) 71%, der Symptomscore war um 74 % zurückgegangen. 98 % der Patientinnen benötigten kein Antibiotikum, die Therapie mit dem Phytoarzneimittel war ausreichend. Therapieassoziierte unerwünschte Ereignisse traten nicht auf. Bis Tag 37 trat kein Frührezidiv auf.

Neue Studie nach Goldstandard

Aufgrund dieser positiven Ergebnisse wurde die Wirksamkeit der Phytokombination in einer randomisierten, doppelblinden Phase-III-Nichtunterlegenheitsstudie an 659 Patientinnen mit AUZ mit dem Standard-Antibiotikum FT verglichen [10]. Die Verumgruppe erhielt eine siebentägige Therapie mit der Phytokombination plus einmalig FT-Placebo, die Vergleichsgruppe erhielt eine Einmalgabe FT plus sieben Tage Phytotherapie-Placebo. An die Therapiephase von sieben vollen Tagen schloss sich eine Nachbeobachtungsphase von vier Wochen an. Primärer Endpunkt war die Nichtunterlegenheit der Phytokombination im Vergleich zu FT hinsichtlich des Bedarfs einer zusätzlichen Antibiotikatherapie im Studienzeitraum von Tag 1–38.


83,5% der Patientinnen in der Phytotherapie-Gruppe und 89,8 % der Patientinnen in der FT-Gruppe benötigten keine zusätzliche Antibiotikatherapie, erläuterte der Studienleiter Prof. Dr. Florian Wagenlehner, Gießen, die Ergebnisse. Damit war die Phytokombination dem Antibiotikum FT bei der Behandlung der AUZ hinsichtlich des primären Endpunktes statistisch nicht unterlegen (Δ=−6,3 %; untere Grenze des 95 %-Konfidenzintervalls: −11,99 %; p=0,0014; Abb. 1). Der Symptomrückgang (gemessen mit dem ACSS als Summenscore der Domäne „typische Symptome“) war dabei in beiden Gruppen im Studienzeitraum etwa vergleichbar (Abb. 2), unterstrich Wagenlehner. Die Phytotherapie war insgesamt gut verträglich. Die Rate unerwünschter Ereignisse war vergleichbar. Gastrointestinale Beschwerden traten unter dem Phytopharmakon mit 4,0 % seltener auf als unter FT mit 6,6 %.


Fazit: Die Phytokombination ist dem Antibiotikum FT bei der Therapie der AUZ nicht unterlegen und kann dazu beitragen, die ambulante Verordnung von Antibiotika deutlich zu reduzieren. Dies stellt eine wichtige Bedeutung im Rahmen der Antibiotic-Stewardship-Strategie zum rationalen Antibiotikaeinsatz dar.

Literatur

  1. S3-Leitlinie „Harnwegsinfektionen“, AWMF-Registernummer 043/044
  2. Alidjanov J et al., Urologe A 2015, 54:1269–1276
  3. Gágyor I et al., BMJ 2015, 351:h6544
  4. Künstle G et al., DGU 2013, Poster P6.5
  5. Nausch B et al., EAU 2016, Poster P262
  6. Brenneis C et al., ISE 2012, Poster P318
  7. Künstle G et al., EAU 2013, Poster P671
  8. Naber K et al., Clinical Phytoscience 2016, 3:8
  9. Ivanov D et al., Clinical Phytoscience 2015, 1:7
  10. Wagenlehner F et al., Urol Int 2018, 101:327–336

Impressum

Pharmawissen aktuell 455872 in:
MMW – Fortschritte der Medizin 20/2018 Uro News 12/2018 Symposium „Paradigmenwechsel in der Therapie von akuten, unkomplizierten Zystitiden – ein Update“ anlässlich der 70. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Urologie 2018, Dresden, 27. September 2018

Berichterstattung: Dr. Angelika Bischoff, Planegg

Redaktion: Ann Köbler
Corporate Publishing (verantwortlich im Sinne des § 55 Abs. 2 Rundfunkstaatsvertrag): 
Ulrike Hafner,
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