Störungseinsicht bei körperdysmorpher Störung, Zwangsstörung und sozialer Angststörung

Die vorliegende Studie war Teil eines umfangreicheren, durch die Deutsche Forschungsgemeinschaft (DFG) geförderten Forschungsvorhabens zur KDS, das an 3 Untersuchungstagen stattfand (Buhlmann et al. 2015). Am ersten Tag wurden, nach umfangreicher Studieninformation und Einholung der schriftlichen Einverständniserklärung, die Interviews durchgeführt und Fragebogen ausgefüllt. Nach Beendigung der Studie wurden die Teilnehmer über die Studienziele und -hypothesen aufgeklärt und erhielten eine finanzielle Entschädigung von 8 €/h.

Die statistische Auswertung erfolgte mithilfe von IBM SPSS Statistics (Version 24). Gruppenvergleiche in Bezug auf Alter, Störungsbeginn, Depressivität sowie einzelne Items und Summenwert der Einsicht wurden mithilfe einfaktorieller Varianzanalysen mit Bonferroni-korrigierten Post-hoc-Tests durchgeführt. Bei nichtvorliegender Varianzhomogenität wurde die Teststatistik nach Welch korrigiert. Die Gruppenunterschiede in kategorialen Variablen wurden mithilfe des Pearson χ²-Tests oder, im Fall von n < 5 in einzelnen Kategorien, dem Exakten Test nach Fisher berechnet. Es wurden jeweils entsprechende Effektstärken berechnet (Cramers V, partielles η²).

Die Gruppen unterschieden sich nicht hinsichtlich demografischer Merkmale, der Depressivität oder des Alters bei Störungsbeginn (Tab. 1). Personen mit KDS und SAS befanden sich zum Durchführungszeitpunkt signifikant weniger häufig in ambulanter Psychotherapie. Dies traf für KDS auch für den Anteil der Personen mit früheren Therapien zu.

Im mittleren Gesamtwert äußerten die Personen mit KDS eine schlechte, die Personen mit SAS eine ausreichende und die Personen mit ZS eine gute Störungseinsicht (Tab. 2). Obwohl der Gesamtwert in der KDS-Gruppe numerisch höher war, war er nicht signifikant von dem Gesamtwert in der SAS Gruppe verschieden. Die mittlere Einsicht zeigte sich jedoch sowohl bei vorliegender KDS als auch vorliegender SAS signifikant höher als bei ZS.

Hinsichtlich der einzelnen Dimensionen ergaben sich im Gruppenvergleich durchweg höhere Werte bei Teilnehmenden mit KDS als bei denen mit ZS. Im Vergleich von KDS und SAS lagen hingegen gleich hoch ausgeprägte Werte hinsichtlich aller Dimensionen außer bei Fixiertheit vor. Auch im Vergleich von SAS und ZS wies die SA-Gruppe durchweg höhere Werte als die ZS-Gruppe in fast allen Dimensionen auf; nur hinsichtlich der Fixiertheit und Einsicht in eine psychologische/psychiatrische Ursache lagen gleichermaßen niedrige Werte vor. Die Effektstärken der Gruppenvergleiche waren für alle Dimensionen als groß einzuschätzen, mit Ausnahme einer mittleren Effektstärke hinsichtlich der Einsicht in eine psychologische/psychiatrische Ursache.

Auch bezüglich der kategorialen Einschätzung des Einsichtsgrades lagen zwischen den Gruppen signifikant unterschiedliche Verteilungen mit großer Effektstärke vor: Die Einsicht der meisten Personen mit KDS und SAS konnte als schlecht oder fehlend, in der ZS-Gruppe jedoch als exzellent eingeordnet werden. In jeder Gruppe waren alle Kategorien belegt.

Die vorliegende Studie untersuchte die störungsspezifische Einsicht bei vorliegender KDS im Vergleich zu zwei klinischen Gruppen, spezifisch SAS und ZS. Es ergab sich ein differenziertes Gesamtbild. Die KDS- und SAS-Gruppen zeigten erhöhte Gesamt- und Einzelwerte in der BABS – d. h. sowohl global als auch hinsichtlich der einzelnen Facetten – weniger Einsicht im Vergleich zu der ZS-Gruppe. Personen mit KDS und SAS unterschieden sich bezüglich dieser Werte großteilig nicht signifikant. Eine Ausnahme bildete die Fixiertheit, in der die KDS-Gruppe höhere Werte als die SAS- und ZS-Gruppen aufwies. Bei Teilnehmenden mit SAS und ZS hingegen war diese, ebenso wie die Annahme einer psychologischen Ursache, gleich ausgeprägt, d. h., SAS- und ZS-Betroffene waren gleichsam empfänglich dafür, die eigene Überzeugung anzuzweifeln und eine psychologische Ursache anzuerkennen. In der KDS- und der SAS-Gruppe ergaben sich in der kategorialen Auswertung ähnliche Ergebnismuster im Sinne einer mehrheitlich schlechten bis fehlenden Einsicht. Hingegen war die Einsicht der Teilnehmenden bei vorliegender ZS in mehr als der Hälfte der Fälle exzellent, und jeweils nur vereinzelt als schlecht oder fehlend einzuschätzen.

Diese Ergebnisse lassen sich in den bestehenden empirischen und theoretischen Zusammenhang einordnen. Der Befund einer dimensional und kategorial schlechteren Einsicht bei Betroffenen mit einer KDS, in Kontrast zu einem gegenläufigen Muster bei Betroffenen mit einer ZS, bestätigt die Ergebnisse bisheriger Studien (Phillips et al. 2012; Toh et al. 2017). Im Vergleich zu ZS- scheint die Einsicht bei KDS-Betroffenen demnach deutlich häufiger schlecht ausgeprägt zu sein. Sowohl Personen mit KDS als auch Personen mit SAS erscheinen hingegen gleichermaßen stark von ihren eigenen Annahmen und deren Wahrheitsgehalt überzeugt. Es wurde zuvor erwartet, dass die Einsicht bei KDS-Betroffenen deutlich schlechter als bei der SAS-Betroffenen sein würde, was sich nicht bestätigte. Das Ergebnis könnte durch die gemeinsam zugrunde liegende Bewertungsangst bedingt sein, die sich bei vorliegender KDS auf das Aussehen und bei vorliegender SAS auf das Verhalten oder Angstsymptome bezieht (APA 2013). Da diese Grundüberzeugungen vom Urteil anderer Personen abhängen, können sie bei KDS und SAS nur schwer hinsichtlich ihrer Gültigkeit geprüft werden. Bei Betroffenen mit einer ZS hingegen sind die befürchteten Konsequenzen leichter durch beispielsweise Wissen oder Beobachtung widerlegbar (z. B. ausgeschalteter Herd durch einmaliges Betätigen eines Schalters). Die geringere Einsicht in eine psychologische Ursache, die bei KDS vorlag, könnte für Personen mit KDS durch den eindeutigen körperlichen Bezug und die mit der KDS einhergehenden verzerrten Wahrnehmung erschwert sein (im Sinne von „Ich sehe es, also ist es so“; Kollei und Martin 2010).

Insgesamt ist auffällig, dass die Gesamtwerte der BABS in diesen Stichproben niedriger ausfallen als in vergleichbaren Untersuchungen, insbesondere für KDS- und ZS-Betroffene, für die in anderen Studien die Gesamtwerte über 16 bei vorliegender KDS beziehungsweise über 7 bei vorliegender ZS betrugen (Eisen et al. 1998; Phillips et al. 2012; Toh et al. 2017). Gleichzeitig weicht der durchschnittliche Schweregrad der Störung in den hier untersuchten klinischen Gruppen nicht von denen in anderen Studien ab. Die Unterschiede lassen sich damit potenziell durch die Stichprobengewinnung und die damit gegebenen Merkmale (z. B. freie Rekrutierung vs. Behandlungseinrichtung) sowie ggf. die Durchführung des BABS-Interviews erklären (z. B. Auswahl der Grundüberzeugung).

Insbesondere die Stichprobengröße ist potenziell zu gering, um tatsächliche kleine Effekte in Unterschieden zwischen KDS und SAS festzustellen. Somit besteht die Möglichkeit, dass sich diese beiden Störungen bezüglich ihrer Einsichtsmuster noch differenzierter unterscheiden. Zukünftige Untersuchungen sollten die Befunde daher in größeren Stichproben replizieren. Eine weitere Limitation besteht darin, dass sich in der vorliegenden Stichprobe zum Erhebungszeitpunkt signifikant mehr Personen in der ZS- vs. SA- und KDS-Gruppe in psychotherapeutischer Behandlung befanden. Insbesondere in psychotherapeutischen Behandlungen werden Patienten, z. B. im Rahmen kognitiver Umstrukturierung, dazu angeleitet, eigene Befürchtungen zu hinterfragen und durch realistischere Annahmen zu ersetzen. Die festgestellte bessere Einsicht in der ZS-Gruppe könnte hierdurch verzerrt sein. Obgleich ein Spektrum an Personen mit unterschiedlichem Behandlungsstatus die Repräsentativität erhöht, sollten zukünftige Studien diesen Faktor über Vergleiche in größeren Stichproben beleuchten.

In allen 3 Störungsgruppen gab es Personen, deren Überzeugung durch fehlende Einsicht gekennzeichnet war. Behandler sollten dies entsprechend als Variante der zugrunde liegenden Störungen diagnostisch einordnen; auf die Vergabe einer wahnhaften Störung wird ohne Vorliegen anderer psychotischer Symptome verzichtet. Die Einsicht sollte im Sinne eines transdiagnostisch relevanten Faktors in die Behandlung der Störungen einbezogen werden, um die Therapieeffektivität zu fördern. Alle einzelnen Facetten der Einsicht stellen Ansätze für das therapeutische Arbeiten dar. Bislang sind uns keine Untersuchungen darüber bekannt, welche einzelnen Facetten besonders entscheidend für den Behandlungserfolg sind. In der Praxis sollten daher alle Facetten, z. B. mithilfe der BABS, erhoben und je nach individueller Relevanz bearbeitet werden. Eine besondere Bedeutung kommt sicherlich der Einsicht in eine psychologische oder psychiatrische Ursache (Item 6) zu. Fehlt diese, erscheinen bereits das Aufsuchen eines Psychotherapeuten oder Psychiaters nicht naheliegend sowie Ambivalenz und Widerstand in der Behandlung nachvollziehbar. Es muss dann auf eine Verschiebung der Problemdefinition beim Patienten hingearbeitet werden. Hinsichtlich der KDS bedeutet dies, das wahrgenommene „Aussehensproblem“ als „Wahrnehmungs- oder Körperbildproblem“ zu definieren. Betroffene sollten ab dem Erstgespräch mithilfe motivierender Gesprächsführung darin gefördert werden, sich für eine Psychotherapie und ggf. gegen kosmetische Behandlungen entscheiden zu können. Zudem sollte in der kognitiven Umstrukturierung bei Patienten mit KDS selbst bei einem leicht sichtbaren Makel nicht über das Vorhandensein oder Ausmaß des Makels diskutiert, sondern dessen Wichtigkeit hinterfragt werden. Dieses Vorgehen erscheint analog zu der üblichen Disputation der Bedeutung von sichtbaren körperlichen Angstsymptomen bei SAS-Patienten oder der Toleranz von Unsicherheit bei ZS-Patienten. Da eine geringe Einsicht in die störungsspezifischen Grundüberzeugungen bei der KDS besonders relevant erscheint, aber auch bei anderen psychischen Störungen wie ZS und SAS auftritt, sollten sich Behandler ermutigt fühlen, bekannte transdiagnostische Strategien in der Psychotherapie anzuwenden.