Sozialmedizinische Interventionen in der Richtlinienpsychotherapie

Anhand der online verfügbaren Telefonliste der Kassenärztlichen Vereinigung Berlin wurden niedergelassene Richtlinienpsychotherapeuten angerufen und um Mitarbeit an der Untersuchung gebeten. Die Kontaktierung erfolgte nach dem Zufallsprinzip, jedoch wurde angestrebt, eine gleiche Zahl an Verhaltenstherapeuten und Vertretern der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie einzuschließen. Die Studie wurde durch eine Drittmittelförderung der Deutschen Rentenversicherung Berlin-Brandenburg ermöglicht und durch die Deutsche PsychotherapeutenVereinigung (DPtV) unterstützt, die in einer Rund-Mail ihre Mitglieder zur Teilnahme motivierte. Da ärztliche Psychotherapeuten z. T. auch Aufgaben der Regelversorgung übernehmen, wurden nur psychologische Psychotherapeuten in die Rekrutierung eingeschlossen. Die Erhebung fand von 2019 bis 2020 statt.

Die Therapeuten wurden zunächst gebeten, einen Selbstauskunftsbogen zu Geschlecht, Alter, Berufsjahren, Ausbildung, Patientenanzahl und Behandlungsschwerpunkten auszufüllen. Sie sollten zudem einzuschätzen, bei welchem Anteil ihrer Patienten private oder berufliche Teilhabeprobleme von Bedeutung sind, eine AU oder EM vorliegt, der Arbeitsplatz eine hilfreiche Ressource oder eher eine Belastung ist und Kontakte zu sozialen Diensten bestehen.

Den Therapeuten wurde dann eine Checkliste mit 38 sozialmedizinischen Interventionen vorgelegt (Abb. 1). Diese basiert auf einer systematischen Zusammenstellung aller einschlägigen patienten- und therapieorientierten Maßnahmen, die beispielsweise auch in einer psychosomatischen Rehabilitationsklinik zur Anwendung kommen, ergänzt durch Stichworte, die in der Weiterbildung zum Zusatztitel Sozialmedizin Thema sind (BÄK 2010) und einschlägige Literaturreviews. Diese Liste wurde bereits in abgewandelter Form in anderen Studien eingesetzt (Linden et al. 2018). Sie wurde ergänzt durch ein ausführliches Glossar, in dem alle Interventionen inhaltlich zusammengefasst und operativ beschrieben wurden. Das Glossar wurde den Therapeuten vorab zugeschickt, sodass sie über eine klare Definition zu jedem Stichwort verfügten.

Des Weiteren erfolgte eine Befragung der Therapeuten in den Praxen durch speziell geschulte Forschungsmitarbeiter, die selbst Psychotherapeuten waren, sodass etwaige Fragen oder Missverständnisse noch bereinigt werden konnten. Die Therapeuten wurden gebeten anzugeben, ob ihnen die einzelnen Maßnahme bekannt oder unbekannt sind, und wie häufig sie damit ggf. in ihrer täglichen Praxis zu tun haben. Die Antwortalternativen waren 1: kenne ich nicht, 2: noch nie, 3: weniger als einmal/Jahr, 4: einmal/Jahr und 5: einmal/Quartal. Die Antworten lassen somit Rückschlüsse zu, welchen Bekanntheitsgrad einzelne Interventionen haben, bzw. welche Rolle ihnen aus der Wahrnehmung der Therapeuten in der täglichen Praxis zukommt. Die Auswertung der Checkliste erlaubt zum einen Angaben je Item und des Weiteren die Errechnung eines Summen-Scores mit Minimum(Min.)-/Maximum(Max.)-Werten zur Zahl der durchschnittlich über alle Therapeuten hin bekannten oder häufig vorkommenden Interventionen.

Die Berechnungen wurden mit dem Statistikprogramm SPSS Version 27.0 durchgeführt. Berichtet werden deskriptive Daten zu den Häufigkeiten der Antworten je Item in Prozent. Zusätzlich werden Mittelwerte mit Standardabweichungen (SD) und Min.-/Max.-Werte je Rating-Stufe dargestellt, denen zu entnehmen ist, wie viele der 38 Items im Durchschnitt den Therapeuten nicht bekannt sind sowie wie viele nicht eingesetzt oder häufig initiiert werden.

Die vorliegenden Daten erlauben eine Aussage darüber, was aus Sicht der Richtlinienpsychotherapeuten während der Behandlung ihrer Patienten an sozialmedizinischen Interventionen von Bedeutung ist. Es wurde nicht untersucht, was tatsächlich gemacht wurde, sondern die Einschätzung der Therapeuten bezüglich ihrer eigenen beruflichen Tätigkeit wurde erhoben, d. h. ihre behandlungsleitenden kognitiven Schemata und professionellen Konzepte. Dazu wurde eine Methodik mit mehrfacher Validitätssicherung gewählt, d. h., es wurde nicht nur ein Fragebogen verteilt, sondern auch ein erläuterndes Glossar beigefügt, und in einem persönlichen Gespräch zwischen zwei Fachkollegen wurden evtl. Missverständnisse geklärt.

Sozialmedizinische Interventionen sind die Psychotherapie unterstützende Hilfen, die auf das Umfeld der Kranken Einfluss nehmen, d. h. den Arbeitsplatz, die materielle Situation, die häuslichen Verhältnisse und auch die Freizeit. Psychotherapie hat alle diese Lebensbereiche im Auge (Linden 2009b) und daher sollten Psychotherapeuten auch über die Kompetenzen verfügen, auf alle diese Bereiche einzuwirken. Das ist nicht nur mit verhaltenstherapeutischen oder psychodynamischen Interventionen im engeren Sinne zu erreichen, sondern erfordert auch soziale Unterstützungsmaßnahmen. Vor diesem Hintergrund ist verstehbar, dass derzeit die Bundespsychotherapeutenkammer diskutiert, eine Schwerpunktbezeichnung Sozialmedizin für Psychotherapeuten einzuführen.

Zur Häufigkeit und zur Bedeutung sozialmedizinischer Interventionen in der Praxis von Richtlinienpsychotherapeuten zeigen die Daten der Abb. 1 zunächst einmal, dass alle aufgeführten sozialmedizinischen Interventionen vorkommen. Dies ist insofern eine wichtige Information, als sie deutlich macht, dass Richtlinienpsychotherapeuten je nach Fall, Notwendigkeit und persönlicher Fachkenntnis durchaus derartige Maßnahmen als Teil ihrer beruflichen Praxis ansehen und dies in Einzelfällen auch häufiger umsetzen.

Andererseits zeigen die Daten, dass die Psychotherapeuten nach eigener Einschätzung mit etwa 28 der aufgelisteten 38 sozialmedizinischen Interventionen nie oder seltener als einmal im Jahr befasst sind. Sozialmedizinische Interventionen gehören danach nicht notwendigerweise zu ihren täglichen Aufgaben. Dies ist einmal über die niedrigen Fallzahlen zu erklären. Wenn man von etwa 30 aktuellen Behandlungsfällen ausgeht und diese alle im Therapieverlauf auch sozialmedizinische Hilfsnotwendigkeiten aufweisen, ergibt dies dennoch, aufs Quartal bezogen, niedrige Interventionshäufigkeiten. Hinzu kommt aber noch, dass die Richtlinienpsychotherapeuten vorrangig Patienten mit affektiven Störungen, Angsterkrankungen und Persönlichkeitsstörungen behandeln, die beispielsweise im Vergleich zu Psychosekranken sozial eher gut integriert sein können. Dennoch gibt es auch bei diesen Patienten Probleme mit der Arbeit, mit Schulden, Erziehungsprobleme, Vereinsamung usw., bei denen sozialmedizinische Hilfen sinnvoll eingeleitet werden könnten. Allerdings ist auch nicht auszuschließen, dass die Daten ein Hinweis auf eine ungenügende fachliche „awareness“ sind.

Von den Interventionsgruppen haben Maßnahmen der Behandlungskoordinierung die größte Bedeutung. Dazu zählt die Koordinierung mit anderen Behandlern, mit Selbsthilfegruppen, psychoedukativen Kursen der Krankenkassen, Drogen- und Suchtberatungsstellen oder medizinische Rehabilitationsmaßnahmen. Weitere Maßnahmen zur Behandlungskoordinierung zu Tagesstätten, Entwöhnungsbehandlungen, IRENA/Psy-RENA oder Krankentransportverordnungen werden eher seltener in die Behandlung einbezogen.

Nächsthäufig sind Maßnahmen zur Förderung der Teilhabe am Alltagsleben. Die Förderung von sportlicher Aktivität via Sportvereinen, die Unterstützung durch Erziehungs- und Familienberatungsstellen, regelmäßige Kontakte zu den Angehörigen zur Einbindung des Umfelds, oder Kontakte zum MDK sind Maßnahmen, die eine Behandlung wesentlich unterstützen können. Hausbesuche, häusliche Pflege, die Möglichkeit des betreuten Wohnens und die Soziotherapie sind selten Gegenstand der Behandlung, was sich aus dem Spektrum der behandelten Störungen erklären lässt.

Maßnahmen zur Förderung der beruflichen Teilhabe werden im Vergleich zu Maßnahmen der Behandlungskoordinierung und zu den Maßnahmen zur Förderung des Alltagslebens eher selten in der Behandlung psychisch Kranker berücksichtigt. Die Konsultation von Rehaberatungsstellen, die stufenweise Wiedereingliederung, die Erwägung eines GdB, AU-Atteste und EM-Renten sowie der Kontakt zur Arbeitsagentur werden am häufigsten vorgenommen, während LTA-Maßnahmen, BEM-Gespräche, Kontakte zum Arbeitsgeber oder zum Betriebsrat sowie eine Einschaltung des Integrationsamtes nur selten vorkommen. Dass es einen Bedarf an berufsbezogenen sozialmedizinischen Interventionen bei Patienten in Psychotherapie gibt, ergibt sich aus der hohen Zahl von Patienten mit Beeinträchtigung der Arbeitsfähigkeit (Borgart et al. 2007; Linden 2009a; Linden und Muschalla 2007; Linden und Weidner 2005). Wenn nun aber mehr als zwei Drittel der Therapeuten meinen, noch nie mit dem Arbeitgeber oder dem Betriebsarzt in Kontakt getreten zu sein, dann ist dies durchaus eine Zahl, die bei der Häufigkeit einschlägiger Problemstellungen strukturelle Fragen aufwirft.

Aus dieser Übersicht ergibt sich eine Reihe von organisatorischen Fragen. Sozialmedizinische Interventionen erfordern Zeit. Die Frage ist, wie diese vergütet wird. Auch die Psychotherapie-Richtlinie (Gemeinsamer Bundesausschuss 2017) ist bezüglich sozialmedizinischer Interventionen nicht sehr klar formuliert und schließt beispielsweise im §5 (5) Maßnahmen, die „ausschließlich“ zur beruflichen Anpassung oder zur Berufsförderung bestimmt sind, Erziehungsberatung, Paar- und Familienberatung oder Sexualberatung explizit aus. Dies bedeutet aber nicht, dass bei vorliegender psychischer Krankheit nicht auch Sexualprobleme oder die Berufsförderung ein Behandlungsziel sein könnten oder müssten. Möglicherweise wäre eine Überarbeitung der Richtlinie hilfreich. Es stellt sich schließlich auch die Frage, inwieweit die Therapeuten Initiatoren oder nur Beteiligte sind. Auch die Form der Koordinierung und Einflussnahme bleibt offen. Wenn beispielsweise 85 % der Therapeuten angeben, mehr oder weniger regelmäßig mit dem Thema Selbsthilfegruppen befasst zu sein, dann wirft dies die Frage auf, wie eine Koordinierung konkret ausgestaltet werden kann. Wie können Therapeuten über das Angebot an einschlägigen Selbsthilfegruppen informiert sein, wissen, was dort besprochen wird, und ob dies therapieförderlich oder -hinderlich ist? Wie erfahren sie, ob ein Patient auch eigeninitiativ zusätzlich eine Selbsthilfegruppe besucht?