Spezialstationen für Patienten mit kognitiver Einschränkung

Von 176 geriatrischen Abteilungen verfügten 41 (23,3 %) im Jahre 2017 über eine segregative Spezialstation (Tab. 1); eine weitere Spezialstation ist in einer Abteilung für innere Medizin etabliert. Fünfzehn weitere Einrichtungen gaben an, eine Spezialstation eröffnen zu wollen, 5 mit konkreten Plänen für 2018. Die bereits existierenden Spezialstationen wurden zwischen 1990 und 2017 eröffnet. Deren durchschnittliche Größe lag in unserer Umfrage bei 13,5 ± 4,7 Betten (Median 14, 6–23).

Die mittlere Verweildauer der Patienten betrug für 29 der 41 Spezialstationen (75,7 %) 14 bis 21 Tage, für 5 (10,8 %) 7 bis 14 Tage und in einer Einrichtung >21 Tage. Vier machten diesbezüglich keine Angabe. Ein Großteil der Krankenhäuser (21/41) rechnet über 70 % der Patienten der Spezialstation über die geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung ab.

Auf 25 der 41 Spezialstationen wurde der Pflegeschlüssel gegenüber der Normalstation erhöht. Häufig wurde zusätzliches Personal (Betreuungskräfte, Alltagsbegleiter) eingesetzt, teilweise auch am Wochenende. Auf über 75 % (31/41) der Spezialstationen wurden Pflegekräfte mit Fachweiterbildung Geriatrie eingesetzt, auf knapp 30 % (12/41) Pflegekräfte mit Fachweiterbildung Gerontopsychiatrie. Zusätzlich bestanden Fortbildungsangebote, insbesondere mit Fokus auf der Kommunikation mit Menschen mit Demenz.

Alle Spezialbereiche wiesen architektonische oder milieutherapeutische Besonderheiten auf (Tab. 2). Im Kommentarfeld näher beschrieben wurde insbesondere die „Tarnung“ bzw. „Sicherung“ der Zugangstüren (Tab. 1). Die Berufsgruppen, die zusätzlich zu den Pflegenden und dem ärztlichen Dienst eingesetzt wurden, zeigt Tab. 3. In Tab. 4 sind die Dimensionen des geriatrischen Assessments aufgeführt, die standardisiert oder fakultativ erfasst wurden. Die eingesetzten Instrumente werden nur exemplarisch aufgeführt, da sie nur von wenigen Befragten angegeben wurden und daher keine quantitative Auswertung erfolgen kann.

Vier Einrichtungen haben eine Spezialstation wieder aufgelöst. Eine Einrichtung gab einen zuvor gut etablierten Spezialbereich nach dem Umzug in ein neues Gebäude mit ungünstigen räumlichen Bedingungen auf. Eine weitere Einrichtung löste die Spezialstation bei ungünstigen baulichen Gegebenheiten sowie unzureichenden Personalressourcen wieder auf. Zudem trat der Vorwurf der „Ghettoisierung“ in negativen Berichten von Angehörigen auf. Der Druck seitens anderer Stationen, Patienten mit Lauftendenz oder anderen Verhaltensauffälligkeiten auf die Spezialstation zu übernehmen, habe zu Unruhe im Haus geführt. Die erneute integrative Behandlung habe einen professionelleren Umgang mit Patienten mit Demenz in der gesamten Institution ermöglicht. In einer dritten Einrichtung mit nur 28 Betten Akutgeriatrie war der Anteil an Patienten mit Weglauftendenz so gering, dass letztendlich viele Patienten in dem Bereich betreut wurden, die von dessen Ausstattung nicht profitierten. Eine weitere Spezialstation wurde wegen Personalmangels vorübergehend geschlossen.

In 28 von 37 Krankenhäusern mit einer Spezialstation wurden weitere gezielte Maßnahmen eingesetzt, um das Krankenhaus demenzsensibler und delirpräventiv zu gestalten. In drei weiteren Einrichtungen sind entsprechende Maßnahmen geplant. Von den 135 Krankenhäusern ohne Spezialstation geben 100 Einrichtungen an, demenzsensible respektive delirpräventive Maßnahmen durchzuführen. Sieben weitere haben entsprechende Maßnahmen in Planung. Die Maßnahmen umfassen v. a. Schulungen von Teams oder Einzelpersonen, Miteinbeziehung von Ehrenamtlichen, strukturelle Maßnahmen wie Personalkonstanz sowie bauliche und gestalterische Maßnahmen.

Mit Hinblick auf die obligaten Empfehlungen des Positionspapiers der DGG zu Spezialstationen [6] lagen 4 Stationen mit 6 respektive 7 Betten unter der Empfehlung von 8 bis max. 20 Betten. Drei lagen darüber. Einen Aufenthaltsraum und eine etablierte Tagesstruktur hielten fast alle antwortenden Spezialstationen vor. Das geforderte erweiterte Assessment wurde unterschiedlich umgesetzt. Bei der kognitiven Testung sind sehr unterschiedliche Assessmentverfahren im Einsatz, wohingegen bei den Aktivitäten des täglichen Lebens (ADL) ausschließlich der Barthel-Index genannt wurde. Auffällig ist, dass standardisiert kaum ein Delirscreening erfolgt. Ein strukturiertes Assessment zur Dysphagie fehlt, wird aber vermutlich in vielen Einrichtungen durch Logopäden durchgeführt. Im Bereich der Sozialanamnese werden oft selbstentwickelte Verfahren eingesetzt.

Von den fakultativen Empfehlungen werden zusätzliche therapeutische und Beschäftigungsangebote in 36 der 37 Spezialstationen eingesetzt. Eine architektonische und technische Milieugestaltung wurde von allen 37 Stationen zumindest teilweise umgesetzt.

In der internationalen Literatur gibt es nur wenige Artikel zu Spezialstationen für Patienten mit Demenz in somatischen Krankenhäusern. Die Auswertungen sind sowohl in der Zielsetzung als auch in den Patientenkollektiven sehr uneinheitlich. Es wurden eine Station in Toulouse, Frankreich [15, 16, 19], und eine Station in Nottingham, UK [3, 18], beschrieben und evaluiert. Im deutschsprachigen Raum gibt es Publikationen zu 3 Spezialstationen. Für den Spezialbereich GISAD (Geriatrisch-Internistische Spezialstation für akuterkrankte Demenzpatienten) in Heidelberg (Tab. 1) konnte eine gute Akzeptanz bei den Mitarbeitern des Krankenhauses belegt werden [9, 22]. Die patientenbezogenen Daten (n = 332) zeigten eine Verbesserung im Prä-post-Vergleich in den Aktivitäten des täglichen Lebens (ADL) und der Mobilität sowie eine Reduktion von Verhaltensauffälligkeiten [23]. Für die Spezialstation am Albertinen-Haus in Hamburg (Tab. 1) wurden Patienten mit proximaler Femurfraktur mit einer Vergleichsgruppe aus der Zeit vor Einrichtung der Spezialstation verglichen [12]. Es zeigten sich dabei eine deutlichere Verbesserung der Mobilität und in der Tendenz ein geringerer Antipsychotikagebrauch auf der Spezialstation. Eine Verbesserung alltagsrelevanter Funktion war ebenfalls in einer Kohorte von 2084 Patienten, die von 2009 bis 2014 auf der Spezialstation behandelt wurden, nachweisbar, ebenso wie die Reduktion einer medikamentösen Mehrfachbehandlung sowie einer potenziell inadäquaten Medikation [20]. Ein Prä-post-Vergleich von 235 Patienten der Spezialstation Silvia in Köln (Tab. 1) weist ebenfalls auf eine Verbesserung in den Alltagsaktivitäten und der Mobilität hin [17]. Auch wenn die vorhandenen Evaluationen ein positives Bild darstellen, sind multizentrische und kontrollierte Studien notwendig, um den Nutzen von Spezialstationen zuverlässig zu beurteilen. Hierbei sind die unterschiedlichen Patientengruppen und Charakteristika der jeweiligen Stationen ebenso zu berücksichtigen wie die Auswirkungen auf die Behandlung von geriatrischen Patienten mit kognitiver Einschränkung in anderen Abteilungen der betreffenden Krankenhäuser.

Die kritischen Stimmen in den Freitextkommentaren dieser Umfrage weisen auf die Notwendigkeit eines ergebnisoffenen Diskurses hin. Beschrieben wurden eine abnehmende Bereitschaft anderer Stationen, verhaltensauffällige Patienten zu behandeln. Spezialstationen werden zuweilen als „Insellösungen“ betrachtet und könnten auf diese Weise integrative Ansätze behindern. Es erscheint daher wichtig, Risiken und Nebenwirkungen von Spezialstationen herauszuarbeiten, um mögliche negative Effekte auf die Versorgung von Menschen mit Demenz im Gesamtkrankenhaus zu vermeiden, aber auch um die konkrete Gestaltung des Bereichs auf den lokalen Bedarf und die Strukturen des jeweiligen Hauses auszurichten.

Ein segregatives Konzept sollte durch weitere demenzsensible und delirpräventive Maßnahmen in den anderen Fachabteilungen flankiert werden. Die Grundkonzepte, wie eine auf Menschen mit Demenz ausgerichtete Kommunikation, sinnvolle Beschäftigungsangebote, geeignete bauliche und gestalterische Merkmale sowie die kritische Medikamentenrevision sind überall dort, wo Menschen mit Demenz behandelt werden, zu empfehlen. Es bietet sich an, dass das Team der Spezialstation hierbei eine beratende Funktion einnimmt. Nach den Angaben in dieser Umfrage zu urteilen, ist der Einsatz anderer demenzsensibler oder delirpräventiver Maßnahmen in einem Großteil der geriatrischen Einrichtungen etabliert und in weiteren geplant. In Allgemeinkrankenhäusern bzw. Abteilungen außerhalb der Geriatrie oder Gerontopsychiatrie stellen solche Maßnahmen jedoch noch eine Seltenheit dar [4]. Auch wenn in zunehmender Zahl Krankenhäuser demenzsensible Maßnahmen ergreifen und einige geförderte Projekte [1, 2, 10] einen Modellcharakter entwickeln, ist die Etablierung solcher Maßnahmen in der Breite noch nicht gegeben.

Ein weiterer nichtgeklärter Aspekt ist die Darstellung ergänzender Angebote für Menschen mit Demenz im Akutkrankenhaus in der Abrechnung durch das DRG-System („diagnosis related groups“). Eine optimale Versorgung von Menschen mit Demenz ist allerdings nur sektorenübergreifend zu erzielen, sodass eine zukunftsorientierte Kostenanalyse auch sektoren- und damit kostenträgerübergreifende Aspekte berücksichtigen müsste.