Ultraschallgesteuerte Interventionen am peripheren Nervensystem

Die ultraschallgezielte interskalenäre Blockade ist bis dato die Methode der Wahl zur Anästhesie oder Analgesie bei Schulteroperationen: Der Patient wird auf dem Rücken gelagert und der Kopf um etwa 45° zur kontralateralen Seite geneigt. Der Schallkopf wird in einer transversalen Orientierung am mittleren Drittel des Halses lateral positioniert und die Mm. scalenus anterior und medius aufgesucht. Der interskalenäre Plexus brachialis kann in diesem Zugang als traubenförmige Struktur zwischen den 2 Muskeln dargestellt werden (Abb. 1a, b). Die Punktion erfolgt mithilfe einer 21- oder 22-G-Instillationsnadel in In-plane-Technik von lateral nach medial, wobei maximal 20 ml des Lokalanästhetikums ausreichen. Eine nicht so seltene Komplikation, die bei der interskalenären Blockade beobachtet wird, ist die sekundäre Phrenikusparese (Abgang C4) mit transienter Zwerchfellparese [5, 6]. Riazi et al. [6]. konnten in ihrer Studie zeigen, dass 5 ml des Lokalanästhetikums den gleichen analgetischen Effekt aufweisen wie die Injektion von 20 ml, dass aber die Rate der unerwünschten Zwerchfellparesen deutlich geringer ist.

Indikationen für die supraklavikuläre Plexusblockade sind Operationen an Oberarm, Unterarm und Hand. Ähnlich wie bei der interskalenären Blockade wird der Patient in Rückenlage platziert und der Kopf um 45° zur Gegenseite geneigt. Der Schallkopf wird parallel zur Klavikula auf Höhe der Fossa supraclavicularis positioniert und nach kaudal gerichtet. Dort kann der Plexus als Nervenbündel („bunch of grapes“) lateral der A. subclavia und kranial der 1. Rippe dargestellt werden. Empfohlen wird eine Punktion mithilfe einer 21- oder 22-G-Instillationsnadel in In-plane-Technik von lateral nach medial, wobei auch Punktionen von medial nach lateral beschrieben wurden. In einer Studie von Perlas et al. [7]. wurden die beiden Zugänge an 510 Patienten verglichen: Beim Zugang von medial nach lateral kam es bei 2 Patienten zu einer Gefäßverletzung – keine Komplikation trat beim Zugang von lateral nach medial auf. Um die bestmögliche Anästhesie zu gewährleisten, sollte das Lokalanästhetikum oberhalb der 1. Rippe und lateral der A. subclavia injiziert werden [8].

Die häufigste Komplikation beim supraklavikulären Plexusblock stellt der Pneumothorax dar. Mithilfe der Sonographie kann jedoch dieses Risiko minimiert werden: nach Platzierung des Schallkopfs in der Fossa supraclavicularis erscheint die 1. Rippe als hyperechogene Linie kaudal des Plexus und der A. subclavia. Versetzt und medial davon zeigt sich eine zweite hyperechogene Linie, welche die Pleura bzw. die Oberfläche der belüfteten Lunge darstellt (Abb. 2a, b). Um eine akzidentelle Punktion der Pleura zu vermeiden, ist die Unterscheidung dieser 2 hyperechogenen Linien voneinander sehr wichtig. Einerseits kann aufgrund der Lage (1. Rippe immer lateral) die Pleura dargestellt werden, andererseits kann die Pleura durch klassische sonographische Merkmale sehr einfach definiert werden: Bei In- und Exspiration beobachtet man das sogenannte Pleuragleiten. Zudem können Reverberationsartefakte kaudal der hyperechogenen Pleuralinie sowie Kometenschweifartefakte dargestellt werden, sodass die Unterscheidung von der hyperechogenen 1. Rippe vereinfacht wird [7].

Ähnlich wie bei der supraklavikulären Plexusblockade wird die infraklavikuläre Blockade für die Anästhesie und Analgesie am Oberarm, Unterarm und Hand eingesetzt. Der Patient wird in Rückenlage positioniert und der Arm um 90° abduziert. Der Schallkopf wird in einer parasagittalen infraklavikulären Orientierung aufgesetzt: Dargestellt werden A. und V. axillaris, welche kaudal von den Trunci des Plexus brachialis umgeben sind. Die Punktion erfolgt mit einer 21- oder 22-G-Instillationsnadel in In-plane-Technik. Die häufigste Komplikation stellt nach wie vor der Pneumothorax dar: Um eine Pleuraverletzung zu vermeiden, empfiehlt es sich, den Arm zusätzlich nach außen zu rotieren – dadurch nähert sich der Plexus der Hautoberfläche an und entfernt sich von der Lunge [9].

Die axilläre Plexusblockade ist die am häufigsten eingesetzte Blockade für Operationen am Handgelenk. Der Patient wird in Rückenlage platziert und der Arm um 90° abduziert. In einem Transversalschnitt wird der Schallkopf in einer mediokranialen Orientierung in der Axilla positioniert und die A. axillaris eingestellt: lateral der A. axillaris kommt der N. medianus zur Darstellung, medial davon der N. ulnaris und kaudal der N. radialis (Abb. 3a, b). Zudem kann der N. musculocutaneus zwischen M. biceps brachii und M. coracobrachialis dargestellt werden. Die Punktion erfolgt mit einer 21- oder 22-G-Instillationsnadel in In-plane-Technik. Im Jahr 1989 wurde erstmals die Sonographie für axilläre Blockaden angewendet und hat sich seither als Methode der ersten Wahl etabliert [10], da einerseits bessere Blockaden erzielt werden können und andererseits die Menge des Lokalanästhetikums reduziert werden kann [11, 12].

Der große Unterschied zwischen einer reinen fokalen Neurapraxie und einem spezifischen Kompressionssyndrom besteht darin, dass sich ein spezifisches Kompressionssyndrom (z. B. Karpaltunnelsyndrom) nicht spontan ad integrum erholt und immer eine therapeutische Intervention erfordert [13]. Das Karpaltunnelsyndrom in seiner typischen klinischen Präsentation wird in seinem zeitlichen Verlauf durch einen „Circulus vitiosus“ geprägt: Der Durchtritt des Nervs unter dem Retinaculum flexorum wird eingeengt, mit der Folge einer inneren Zirkulationsstörung des Nervs mit faszikulärem Aufstau, was wiederum die Enge und den Druck im Tunnel vermehrt, bis sich schließlich Reizleitungsstörungen, Demyelinisierungen und innere Ischämien etc. entwickeln. Diesen Teufelskreis unterbricht man natürlich am besten, indem man die Engstelle beseitigt, d. h. das Retinakulum chirurgisch spaltet. Falls dies – aus irgendwelchen Gründen – nicht möglich bzw. eine spontane Remission zu erwarten ist (Sonderfall „Schwangerschaftskarpaltunnelsyndrom“), ist eine sonographisch gezielte, therapeutische Instillation (neben einer NSAR-Therapie [nichtsteroidale Antirheumatika] und/oder einer Karpusschiene) als First-line-Option zu sehen.

Die Prozedur wird wie folgt durchgeführt [14‐16]: da die Intervention in geringer Tiefe erfolgt, empfiehlt sich ein linearer Breitbandschallkopf mit Sendefrequenzen von 15 MHz oder höher. Die Intervention selbst beginnt mit der Darstellung des N. medianus am Karpaltunneleingang im Querschnitt, die 21- oder 22-G-Instillationsnadel wird immer in In-plane-Technik von ulnar (CAVE: radial abgehende Thenar- und Hautäste!) im Schallfeld an das im Querschnitt dargestellte Nervensegment herangeführt. Für die Instillation hat sich folgende Arzneimischung bewährt: 4–5 mg Betamethason in wässriger Lösung (z. B. Betamethason-Dinatriumphosphat) in Mischung mit 1 ml 2 %igem Procainhydrochlorid; Kortikoidkristallinsuspensionen werden aufgrund von Hinweisen auf unerwünschte Reizerscheinungen/Irritationen am peripheren Nerv bei uns nicht verwendet; die Beimischung von Lokalanästhetikum hat einen therapeutisch sehr geringen Effekt, hilft dem Patienten aber, die Prozedur „ruhig“ auszuhalten. Die Instillation selbst muss streng perineural erfolgen, das sonographische Bild zeigt eine ringförmig komplette Umspülung des Nervs durch das injizierte Therapeutikum (Abb. 4). Während der Injektion kann es für wenige Sekunden (wegen des karpalen Druckanstiegs) zu einschießenden, unangenehmen Sensationen kommen: Es empfiehlt sich, den Patienten entsprechend vorzuwarnen, um unerwünschte Abwehrbewegungen zu vermeiden!

Ob Komplikationen auftreten, hängt wesentlich davon ab, wie gut die Intervention sonographisch geführt und die Instillationsnadel entlang des Zugangspfads ständig kontrolliert wird. Blindflüge sind vermeidbar, indem die Prozedur in In-plane-Technik durchgeführt und der Vorschub der Nadel unmittelbar gestoppt wird, sobald sie aus dem Schallfeld gerät (z. B. Abrutschen des Schallkopfs, Bewegung des Patienten). Vermeidbar ist somit auch die am meisten gefürchtete Komplikation, die intraneurale Blutung durch Punktion des Nervs selbst. Um die zweite wesentliche Komplikation in diesem Rahmen, die Infektion, zu vermeiden, muss peinlich steril gearbeitet werden (s. oben), auch mit Blick auf die lokale Instillation einer hohen Kortikoiddosis [17, 18].

Das Kubitaltunnelsyndrom hat – wegen der topographischen Situation des Nervs im Vergleich zum N. medianus am Karpus – wahrscheinlich grundsätzlich eine andere Ätiologie als ein „typisches“ Kompressionssyndrom: Die mechanische Friktion des N. ulnaris bei Bewegung des Ellenbogens, seine exponierte Position, die ihn gegenüber einem lagerungsbedingten chronischen Trauma empfindlich macht – eventuell in Verbindung mit passageren neuralen Durchblutungsstörungen – sind die groben Unterschiede, die einer Instillationstherapie entgegenstehen und in den meisten Fällen eher einer Vermeidung von Traumata im Alltag bedürfen [19].

Die einzige evidente fokale Restriktion des N. ulnaris ist jene am Kubitaltunnelausgang, wo der Nerv unter das Osborne-Ligament (aponeurosenartige Faszienverdickung zwischen den beiden Ursprüngen des M. flexor carpi ulnaris) in den intermuskulären Raum des Unterarms verläuft: An der Kante dieses Ligaments kann es zu fokalen Kompressionen im Sinne eines Tunnelsyndroms kommen; Patienten mit einer derartigen fokalen Kompression des Nervs profitieren, wahrscheinlich aufgrund des selben Mechanismus wie beim Karpaltunnelsyndrom, von einer lokalen Kortikoidinstillation. Diese Instillationstherapie ist allerdings bzgl. ihres Nutzens als zumindest sehr fragwürdig einzustufen, da die operative Sanierung vergleichsweise simpel ist [20]!

Zusammenfassend kann somit die fokale Kortikoidinstillation – auch wenn optimal durchgeführt – als (zumindest) temporäre Ergänzung oder Aufschub einer chirurgischen Sanierung von Kompressionsneuropathien darstellen und sollte eigentlich speziellen Fällen vorbehalten sein, z. B. wenn eine operative Sanierung zur Zeit der starken Symptomatik aus beruflichen Gründen nicht möglich sein sollte. Die Therapie der Wahl ist die chirurgische und besteht in der Beseitigung der jeweils ursächlichen Restriktion.

Blockaden des N. ischiadicus werden üblicherweise durch den subglutäalen Zugang gesetzt, z. B. für orthopädische (Oberschenkel, Knie, Unterschenkel) oder gefäßchirurgische Eingriffe, insbesondere für Amputationen. Sie können in Bauch- aber auch in Seitenlage durchgeführt werden und fußen auf der Darstellung des N. ischiadicus in Höhe der glutäalen Falte. Hier erfolgt im Wesentlichen der Zugang zum oben genannten transversal dargestellten Nervensegment in In-plane-Technik unter sterilen Bedingungen; die eigentliche Blockade erfolgt durch komplette perineurale Umspülung des Nerven(segments) mit bis zu 10 ml Lidocainhydrochlorid (10–20 mg/ml) durch eine 21- oder 22-G-Instillationsnadel. Je nach Stärke der subkutanen/intermuskulären Fettschicht kann es notwendig sein, von einem Mittelfrequenzschallkopf (linearer Breitbandschallkopf 12 MHz oder höher) jeweils auf Schallköpfe zu wechseln, mit denen es bei niedrigerer Schallfrequenz (wenn auch auf Kosten des Auflösungsvermögens) weiterhin gelingt, den Nerv und somit das Instillationsziel sicher für die Führung der Zugangsnadel darzustellen (bei ausgeprägter Adipositas bis zu einem Breitbandsektorschallkopf mit Frequenzgang 2–5 MHz).

Bezüglich der Komplikationen (auch wenn kein Kortikoid enthalten ist), gilt im Wesentlichen dasselbe wie für die Instillation am Karpaltunnel.

Der selektive Block des Hauptstamms des N. femoralis wird hier demonstriert, da dieser Nerv einige (sono)anatomische Besonderheiten bzgl. seines Kompartments und seiner Topographie aufweist, was man grundsätzlich bei gezielten Instillationen berücksichtigen muss. Die Indikation zur Blockade des N. femoralis ähnelt der beim N. ischiadicus: Painmanagement bzw. Unterstützung der Analgesie im Rahmen chirurgischer Prozeduren an der Extremität [22].

Der N. femoralis besitzt nur bis zu seinem Austritt aus dem Becken in den Oberschenkel einen eigentlichen „Hauptstamm“. Schon unmittelbar distal des Leistenbandes können Endäste (Nn. cutanei femoris anteriores, N. saphenus etc.) abgehen, die somit bei einem weiter distalen Zugang zur Instillation nicht mehr erreicht werden könnten. Daher erfolgt ein entsprechender Block unmittelbar distal des Leistenbandes unter Verwendung eines linearen Breitbandschallkopfs (etwa 12 MHz) mit lateromedialem Zugang mit einer 21- oder 22-G-Instillationsnadel in In-plane-Technik. Der N. femoralis verlässt das Becken über die sog. Lacuna musculorum (zusammen mit dem M. iliopsoas), wodurch in der Instillationsebene unterschiedliche Kompartmente in einem Bild dargestellt werden. Wichtig ist hier besonders, auf die Darstellung der unmittelbaren kompletten Umspülung des Nervenhauptstamms im sonographischen Querschnitt zu achten (10 ml Lidocainhydrochlorid [10–20 mg/ml]). Wie immer gilt, dass die Instillation in das falsche Kompartment (z. B. in den M. poas oder die Lacuna vasorum) die Wirkung minimiert und die notwendige Dosis ins unermessliche steigert!

Der Tumor wird entsprechend identifiziert, lokalisiert und charakterisiert (B-Mode, Doppler, Kontrastmittelsonographie [29]). Beim CEUS wird standardmäßig 1 Amp. SonoVue®, Bracco, Italy, intravenös im Bolus appliziert, gefolgt von etwa 5 ml Natriumchlorid. Etwa 3 min werden digital aufgezeichnet und die Dynamik der Kontrastmittelanflutung in Echtzeit beurteilt. Auf diese Weise können vitale und folglich relevante Tumorregionen als „Zielregionen“ für die unmittelbar angeschlossene Stanzbiopsie identifiziert werden [34]. Nicht kontrastierte nekrotische Bereiche hingegen sollten möglichst vermieden werden, da Biopsien hieraus häufig falsch-negativ sind.

Unter Beachtung der relevanten Umgebungsstrukturen wird der Zugangsweg identifiziert. Stets sollte eine Rücksprache mit dem behandelnden Operateur erfolgen, da der notwendige Eingriff möglichst unter Mitnahme des Zugangswegs zur Vermeidung von Mikrometastasen entlang des Stichkanals auf ein Kompartiment begrenzt erfolgen sollte [35]. Daher kann eine Markierung der gewünschten Einstichstelle auf der Haut hilfreich sein.

Nach entsprechender Aufklärung und Einverständnis, Laboruntersuchung, lokaler Desinfektion und steriler Abdeckung erfolgt nach Lokalanästhesie des Zugangswegs und dem Hautschnitt eine sonographisch geführte bioptische Gewebeentnahme an definierten Zielregionen der Läsion mithilfe der Tru-cut™-Biopsievorrichtung in Koaxialtechnik (16- bis 18-G-Nadel). Insbesondere bei kleinen, etwas heiklen Läsionen sowie in schwierigen Biopsiesituationen bietet sich das halbautomatische System an, durch welches man eine Biopsatentnahme ohne Vorschuss entnehmen kann. Nach der Gewinnung mehrerer Proben aus möglichst verschiedenen Arealen (meist zumindest 3 Stanzzylinder), sollten die Gewebezylinder sofort in Formalin asserviert und per Begleitschreiben an die Pathologie transferiert werden. Anschließend erfolgen eine 10-minütige Kompression sowie eine erneute sonographische Kontrolluntersuchung zum Ausschluss von Blutungen und die Anlage eines Wundkompressionsverbandes. Das resultierende pathologische Ergebnis sollte stets auf Plausibilität überprüft werden. Im seltenen Fall nicht konklusiver Resultate müssen eine Rebiopsie bzw. die Möglichkeit einer offenen Biopsie in Erwägung gezogen werden [36].

Zuerst wird das Stumpfneurom mithilfe sonographischer Darstellung exakt lokalisiert (gut begrenzte, spindelförmige, nicht vaskularisierte, endständige, hypoechogene Nervenauftreibung) – typischerweise lässt sich bei Palpation in diesem Bereich ein Tinel-Hoffmann-Zeichen, ein unangenehmes, elektrisierendes Gefühl im Versorgungsgebiet des Nervs, auslösen. Danach wird unter ständiger Sicht der betroffene Nerv unter sterilen Bedingungen über einen subkutanen Zugang mit einer 21-G-Nadel mit etwa 15 ml Lokalanästhetikum (Xylanaest® purum 1 %) betäubt. Erzeugt dieser Vorgang eine Schmerzlinderung bzw. ist das Tinel-Hoffmann-Zeichen nicht mehr auslösbar, werden anschließend erneut unter ständiger sonographischer Sicht bis zu 0,8 ml einer 80 %igen Phenollösung direkt intraneural in den Hals des Neuroms injiziert (Abb. 6). Nach Injektion und während der Retraktion wird die Nadel mit Natriumchlorid gespült, um eine Verteilung des Phenols im umliegenden Gewebe zu verhindern [47]. Dieses standardisierte Procedere kann in mehrfachen Sitzungen wiederholt werden, um die Erfolgsrate zu erhöhen. Relevante Komplikationen werden dabei nur in ca. 1 % der behandelten Patienten beobachtet [47].