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Über dieses Buch

Die Buchreihe „Meistertechniken in der operativen Orthopädie und Unfallchirurgie“ erlaubt es dem operativ tätigen Orthopäden und Unfallchirurgen, den Autoren - alle sind Meister ihres Faches - beim Operieren direkt über die Schulter zu schauen. Beschrieben werden häufige, aber erfahrungsgemäß schwierige Probleme und Techniken so, dass der erfahrene, aber im jeweiligen Gebiet nicht hochspezialisierte Operateur den behandelten Eingriff mit höherer Sicherheit auszuführen vermag. Alle Beschreibungen lassen sich direkt in die Praxis umsetzen: die Operationsverfahren werden step-by-step dargestellt und mit zahlreichen Fotos und brillanten Grafiken visualisiert. Initiiert wurde die Reihe durch Prof. Dr. med. D. Kohn und Prof. Dr. med. T. Pohlemann. Sie beginnt mit dem vorliegenden Band „Sprunggelenk und Rückfuß“, der von Prof. Dr. med. J. Hamel und Prof. Dr. med. H. Zwipp herausgegeben wird.

Inhaltsverzeichnis

Frontmatter

1. Supinations-Adduktions- und Pronations-Abduktions-Fraktur

Während die Supinations-Adduktions-(SA-)I- und Pronations- Abduktions-(PA-)I-Fraktur nach Lauge-Hansen (Lauge-Hansen 1950) als häufig undislozierte Brüche erfolgreich konservativ, SA-II- und PA-II-Frakturen als instabile Frakturen meist operativ behandelt werden, sind die hier erstmals als erweiterte Frakturformen der Lauge-Hansen-Klassifikation (Lauge-Hansen 1950) vorgestellten SA-III- und SA-IV-Frakturen (SA-Fraktur-Typen: Abb. 1.1) regelhaft wie die äußerst instabilen PA-III- und PA-IV-Frakturen (PA-Fraktur-Typen: Abb. 1.2) operativ zu versorgen.

H. Zwipp

2. Supinations-Eversions- und Pronations-Eversions-Verletzungen

Obwohl Supinations-Eversions-(SE-)IV- als auch Pronations- Eversions-(PE-)III- und -IV-Frakturen gemeinhin als trimalleolare Sprunggelenkfrakturen klassifiziert werden, bestehen hinsichtlich des Ausmaßes der Verletzung und der resultierenden (In-)Stabilität gravierende Unterschiede. Diese sind dabei weniger in den knöchernen als in den – sich radiomorphologisch nicht per se erschließenden – zusätzlichen ligamentären Verletzungen begründet. Der Unterschied ist dabei so gravierend, dass man ohne Umschweife sagen kann: Beide Frakturtypen haben eigentlich, abgesehen von der Tatsache, dass bei beiden die Sprunggelenkfraktur durch den unter axialer Krafteinwirkung in der Sprunggelenkgabel nach außen drehenden Talus ausgelöst wird, wenig gemein.

R. Grass

3. Fraktur des oberen Sprunggelenkes bei Osteoporose

Da alte Menschen in der Regel eine Vielzahl von Komorbiditäten aufweisen, oft schlechte Weichteile im Sprunggelenkbereich haben und ihre oft instabilen Brüche bei häufig extrem weichem Knochen spezielle Techniken zur Frakturstabilisierung erfordern, sollen für die Fibulastabilisierung die Koval-K-Wire-Cage-Technik, das Tibia-pro-Fibula-Prinzip und die spezielle Dresdner Fibulaplatte sowie für die instabilen PA-III/IV- und SE-(Supinations-Eversions-) IV- bzw.PE-(Pronations-Eversions-)IV-Frakturen die dorsale Abstützung des Volkmann-Fragmentes und der Fibula mit winkelstabilen Implantaten dargestellt werden.

H. Zwipp

4. Tibiokalkaneare Korrekturarthrodese bei Charcot-Neuroosteoarthropathie des oberen und unteren Sprunggelenkes

Akute klinische Manifestationen einer diabetischen Neuroosteoarthropathie (Charcot-Fuß) im Rückfußbereich imponieren bisweilen unter dem Bild einer Sprunggelenkfraktur mit rasch progredienter Destruktion der Gelenkpartner (meist Talus und distale Tibia) und hohem Instabilitäts- und Komplikationspotenzial bis hin zur Amputation (Connolly und Csenczitz 1998; Fabrin et al. 2000; Jani et al. 2003).

T. Mittlmeier

5. Osteochondrale Läsion des Talus

Bezogen auf die Häufigkeit osteochondraler Läsionen (OCL) ist das obere Sprunggelenk (OSG) nach dem Knie- und Ellenbogengelenk das Gelenk, das am dritthäufigsten von dieser Pathologie betroffen ist. Häufig stellen sich die Patienten mit OCL des Talus mit belastungsabhängigen Schmerzen des Sprunggelenkes vor. Durch konservative Maßnahmen (z. B. temporäre Entlastung, Physiotherapie, hyperbare Sauerstofftherapie) wird oftmals keine zufriedenstellende Besserung erreicht. Nur wenige Läsionen der OCL am Talus heilen spontan, und diese fast ausschließlich in der Adoleszenz.

J. Paul, A. B. Imhoff

6. Die Türflügelplastik bei der zystischen Osteochondrosis dissecans tali

Die offene, subchondrale Spongiosaplastik mit Wiederherstellung der Oberflächenkontinuität ist durch das konsequente Durchbrechen der Sklerosezone bei subchondraler Zystenbildung und kompletter Defektauffüllung mit Spongiosa sowie Abdichtung oder Ersatz der Knorpeloberfläche gekennzeichnet.

M. H. Amlang, H. Zwipp

7. Anatomische Außenbandrekonstruktion mit freiem Sehnentransplantat bei schwerer Instabilität des oberen Sprunggelenkes

Bei dem Eingriff handelt es sich um einen primärstabilen anatomischen Ersatz von Ligamentum fibulotalare anterius und Lig. calcaneofibulare durch ein freies Semitendinosussehnentransplantat. Bei ausgeprägter anterolateraler Instabilität des oberen Sprunggelenkes (OSG) nach Supinationstrauma handelt es sich in der Regel um kombinierte Insuffizienzen von Lig. fibulotalare anterius und Lig. calcaneofibulare. Wenn nahtfähige Bandstrukturen nicht mehr vorhanden sind, können die beiden genannten Bänder durch ein Sehnentransplantat ersetzt werden, welches den anatomischen Bandverlauf möglichst genau nachahmt und primär stabil an Talus und Kalkaneus fixiert wird.

J. Hamel

8. Distale anatomische Syndesmosenplastik

Aufgrund der besonderen anatomischen Konfiguration der Trochlea tali mit ihrer medialseitig elliptoiden und lateralseitig kreisförmigen Gelenkfläche (Lauge-Hansen 1950) beschreibt das Sprungbein während der Dorsal- und Plantarflexion des Fußes eine komplexe dreidimensionale Bewegung: Bei Dorsalflexion dreht der Talus dabei durchschnittlich 4,2° nach außen und bei Plantarflexion im Mittel 1,4° nach innen (Inman 1976; Sasse et al. 1999).

R. Grass

9. Korrektur fehlverheilter Fibulafrakturen

Die häufigste Fehlstellung nach operativer oder konservativer Therapie von Sprunggelenkfrakturen ist die Verkürzung der der distalen Fibula (Weber 1981). Diese ist häufig kombiniert mit einer Fehlrotation und einer Fehlstellung derselben in der Tibiainzisur bei nicht adäquat behandelter Syndesmosenverletzung (Rammelt u. Obruba 2015). Seltener finden sich relevante, korrekturbedürftige Fehlstellungen des Innenknöchels und der Tibiahinterkante (Marti et al. 2009; Rammelt et al. 2013).

S. Rammelt, H. Zwipp

10. Rekonstruktion fehlverheilter Innenknöchel

Seit Einführung der operativen Prinzipien der AO International (AO: Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen) vor über 50 Jahren sind Fehlheilungen des Innenknöchels als sog. Malunions oder Nonunions eine Rarität geworden (Marti 2008). Während kleinere pseudarthrotische Ossikel des Innenknöchels unter Refixation des Deltoids erfolgreich reseziert werden können, erfordern Pseudarthrosen des gesamten Innenknöchels oder Fehlheilungen desselben im Sinne einer Malrotation eine anatomische Reorientierung des Innenknöchels zur Wiederherstellung der Gabelstabilität mit schmerzfreier Talusführung. Die Osteosynthese entspricht den Prinzipien der Versorgung wie bei frischer Fraktur, die Pseudarthrose erfordert zusätzlich die An frischung und Spongiosaplastik.

H. Zwipp

11. Rekonstruktion des fehlverheilten Volkmann-Fragmentes

Während noch in den 1950er-Jahren unter konservativer Behandlung von Pronations-Abduktions-Frakturen des oberen Sprunggelenkes (OSG) Fehlstellungen und Pseudarthrosen der Knöchel in 62,8 % der Fälle beobachtbar waren (Riess 1955), sank diese Rate durch Einführung der stabilen Platten- und Schraubenosteosynthese durch die AO International (AO: Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen) auf 0,01 % (Bauer et al. 1985). Korrekturen von Fehlstellungen und Pseudarthrose folgen den gleichen Prinzipien wie jenen der Primärversorgung im Sinne der anatomischen Reposition und übungsstabilen internen Osteosynthese. Bei Pseudarthrosen werden in der Regel zusätzlich eine Anfrischung des Pseudarthrosenareals und die autologe Spongiosatransplantation zur Anregung der Biologie erforderlich.

H. Zwipp, S. Rammelt

12. Supramalleolare Korrekturosteotomie

Die häufigste Ätiologie der Arthrose des oberen Sprunggelenkes (OSG) ist die posttraumatische Genese, dabei spielen sowohl ossäre als auch ligamentäre Verletzungen eine entscheidende Rolle (Valderrabano et al. 2009). Patienten mit posttraumatischer Arthrose des OSG weisen häufig asymmetrische degenerative Veränderungen des OSG mit begleitenden Deformitäten auf, z. B. mediale OSG-Arthrose mit Varusdeformität, laterale OSG-Arthrose mit Valgusdeformität.

A. Barg, V. Valderrabano

13. OSG-4-Schrauben-Arthrodese

Unter den diversen Arthrodesentechniken des oberen Sprunggelenkes (OSG) ist die 4-Schrauben-Arthrodese mit Erhalt der anatomischen Form der Sprunggelenkgabel als Standardverfahren zu bevorzugen.

T. Endres, H. Zwipp

14. Operatives Vorgehen bei der arthroskopisch assistierten Arthrodese

In den 80er-Jahren publizierten Morgan et al. (Morgan 1985) in einer Serie von 101 Patienten eine Fusionsrate von 96 % mit einem relativ einfachen Verfahren zur Arthrodese des oberen Sprunggelenkes. Seine Technik bestand in einer Erhaltung der Oberflächenkontur der Talusrolle und der Tibiafläche sowie der transmalleolaren Schraubenfixation mit zwei gekreuzten Schrauben. Die Literatur hat gezeigt, dass eine Modifikation dieser Operationstechnik arthroskopisch gut durchführbar ist (Jerosch et al. 1996).

J. Jerosch

15. Tibiotalokalkaneare (TTC-)- Arthrodese mit retrogradem Nagel

Das Ziel der Operation mit dem Hindfoot Arthrodesis Nail (HAN) ist die komplette Versteifung des oberen und unteren Sprunggelenkes unter dreidimensionaler Korrektur der Rückfußachse.

J. Pyrc, H. Zwipp

16. Endoprothese des oberen Sprunggelenkes (mit Zusatzeingriffen)

Die Sprunggelenkendoprothetik stellt einen Gelenkflächenersatz durch ein metallisches Implantat mit Polyethylengleitkern dar. Die meisten der heute verwendeten Dreikomponentenmodelle mit dem Prinzip des »mobile bearing« (z. B. die in diesem Kapitel exemplarisch beschriebene STAR-Prothese , [STAR: Scandinavian Total Ankle Replacement, Fa. Stryker, USA]) leisten einen nur geringen Beitrag zur Stabilisierung des Gelenkes insbesondere in der Frontalebene.

J. Hamel

17. Planovalguskorrektur durch tarsale Triple-Osteotomie (TTO)

Planovalgusdeformitäten sind in aller Regel dreidimensionale Fehlstellungen mit Rückfußvalgus, Mittel-Vorfuß-Abduktion und Supination des Mittel-Vorfuß-Komplexes (Abb. 17.1). Ein kombinierter operativer Ansatz, der diese Deformitätskomponenten in den 3 Ebenen des Raumes durch Doppelosteotomie des Kalkaneus und Osteotomie der Cuneiformia I und II gezielt und dosiert berücksichtigt, erscheint besonders effektiv und bietet Vorteile gegenüber höher dosierten Einzelosteotomien (Döderlein et al. 1998; Pomeroy und Manoli 1997).

J. Hamel

18. Tarsale Arthrodesen zur Stabilisierung der schweren Planovalgusdeformität

Bei Planovalgusdeformitäten nach Wachstumsabschluss sind versteifende Eingriffe im Bereich des Tarsus dann erforderlich, wenn ein Gelenkerhalt wegen bestehender Gelenkflächenveränderungen (z. B. Degeneration, Destruktion, posttraumatische oder anlagemäßige Anomalie), einer hochgradigen Instabilität, ausgedehnter Ruptur der talonavikularen Kapsel oder wegen des Ausmaßes der Deformität nicht möglich erscheint.

J. Hamel

19. Osteosynthese zentraler Talusfrakturen

Der Talus ist der für die globale Funktion der unteren Extremität essenzielle Schaltknochen zwischen Unterschenkel und Fuß. Durch seine Beteiligung an 3 funktionell bedeutsamen wesentlichen Gelenken ist er zu etwa 2/3 seiner Oberfläche von Knorpel überzogen. Die Eintrittsstellen für die versorgenden Blutgefäße liegen an den Bandansätzen sowie der Gelenkkapsel, Sehnen setzen am Talus nicht an. Achsenabweichungen und Gelenkverwerfungen bei zentralen und peripheren Frakturen des Talus gehen aufgrund dieser anatomischen Gegebenheiten regelhaft mit einer erheblichen Funktionsminderung einher.

S. Rammelt

20. Intraartikuläre Kalkaneusfraktur, minimalinvasive Technik mit Nagelosteosynthese (C-NAIL)

Der Kalkaneusnagel (C-NAIL, Fa. Medin, Tschechische Republik) ist ein Verriegelungsnagel für die minimalinvasive Osteosynthese der Kalkaneusfraktur. Es ist ein solider Nagel mit einer Länge von 65 mm und einem Durchmesser von 8 mm. Der Nagel lässt sich mit Verschlusskappen von 5–20 mm verlängern. Es gibt eine Ausführung für rechts und eine für links.

M. H. Amlang, M. Pompach

21. Die perkutane Naht mit dem Dresdner Instrument (pDI-Naht)

Minimalinvasive Nahttechniken der gerissenen Achillessehne haben das Ziel, die Vorteile der offenen Naht und der konservativen Therapie ohne die Summation der spezifischen Risiken beider Methoden zu vereinigen. Die schwerste spezifische Komplikation der offenen Naht ist der tiefe Sehneninfekt. Hauptprobleme der konservativen Therapieformen sind die hohe Rerupturrate und die Kraftminderung durch Elongation der geheilten Achillessehne.

M. H. Amlang, H. Zwipp

22. Flexor-hallucis-longus-Plastik der Achillessehne

Eine chronische Entzündung und Degeneration der Achillessehne schwächt die Sehne und erzeugt Schmerzen. Das Sehnengewebe ist somit irreversibel geschädigt. Ziel der Rekonstruktion ist der Ersatz dieses Gewebes mit autologem, vitalem, gut durchblutetem Gewebe. Der Musculus flexor hallucis longus hat einen gut durchbluteten Muskelbauch, der distal bis zum unteren Sprunggelenk reicht. Der Muskel und seine Sehne werden vom Mittelfuß aus bis zum distalen Drittel des Unterschenkels mobilisiert und ersetzen so das vorher entfernte, geschädigte Achillessehnengewebe.

K. Klaue

23. Rekonstruktion bei Peronäalsehnenluxation

Von einer Peronäalsehnenluxation spricht man, wenn eine oder beide Peronäalsehnen ihre Gleitbahn hinter dem Außenknöchel verlassen und um den Außenknöchel nach vorne luxieren oder zumindest subluxieren. Grundlagen der Rekonstruktion bei frischer Luxation sind die Naht des Retinaculum superius, evtl. die Augmentation mit einem Perioststreifen und evtl. die Vertiefung der retromalleolaren Gleitrinne. Bei knöchernen Abrissen erfolgt die Refixation des Knochenfragmentes, bei chronischen Luxationen die Refixation des chronisch verdickten Bandapparates unter einer großen Knochenschuppe vom Außen knöchel, unter gleichzeitigem Schwenk der Schuppe um 2–4 mm nach dorsal unter eventueller zusätzlicher Vertiefung der retromalleolaren Rinne. Die Gipsfixation bzw. Immobilisation erfolgt für 3–6 Wochen.

E. Orthner

24. Peronäalsehnenrekonstruktion mit gelenkerhaltender Korrektur bei leichter Kavovarusfehlstellung

Degenerative Peronäalsehnenläsionen treten bevorzugt bei Patienten mit leichtem Kavovarusfußtyp (»subtle cavus«) auf. Die hiermit verbundene Rückfußvaruskomponente bedingt eine chronisch erhöhte Aktivität der Musculi peronaei zur dynamischen Stabilisierung der Sprunggelenke, insbesondere bei zusätzlichen ligamentären Insuffizienzen, wie sie durch Supinations traumata bei diesem Fußtyp gehäuft auftreten. Dies führt langfristig zu Tendinosen meist zunächst der Sehne des M. peronaeus brevis bis hin zur degenerativen Ruptur.

J. Hamel

25. Tarsale Arthrodesen mit Sehnentransfer zur Korrektur der schweren Kavovarus- und Equinovarusdeformität

Kavovarusdeformitäten entstehen durch muskuläre Dysbalance, meistens auf dem Boden progredienter Neuropathien (z. B. hereditäre sensomotorische Neuropathie [HSMN]), wobei charakteristischerweise Ausfälle der intrinsischen Fußmuskulatur mit einer peronäalen Dysfunktion (Schwäche des Musculus peronaeus brevis bei kompensatorischer relativer Überaktivität des M. peronaeus longus) und einer (potenziell progredienten) Schwächung der Fußheberkraft verbunden sind.

J. Hamel

26. Erratum zu: OSG-4-Schrauben-Arthrodese

Die Abbildung 13.6b wurde nachträglich korrigiert. Die korrigierte Abbildung finden Sie in diesem Erratum.

T. Endres, H. Zwipp

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