Die rhegmatogene Ablatio retinae führt ohne Therapie zu einem zunehmenden Sehverlust. Eine verzögerte Therapie ist mit einer limitierten Sehverbesserung assoziiert [
36]. Seit 1929 ist die chirurgische Intervention mit Behandlung des verursachenden Netzhautdefektes beschrieben [
37]. Verschiedenste Operationsmethoden haben sich im Verlauf etabliert, relevant sind heute die Plombenoperation, die pneumatische Retinopexie und die ppV [
38]. Die pneumatische Retinopexie ist in den USA immer noch populär, in Europa wird diese Methode zu Gunsten der Plombenoperation und ppV deutlich seltener durchgeführt. Gründe sind die erhöhte Rate an proliferativer Vitreoretinopathie (PVR) und das postoperativ erhöhte Risiko für neue Netzhautdefekte. Die Plombenoperation hat sich seit der Einführung dieser Technik deutlich verändert [
39]. Während früher die Plombenoperation vielfach mit zusätzlichen Behandlungen wie Punktion und auch mit einer zusätzlichen intraokulären Gastamponade kombiniert wurde, definiert die minimale Buckelchirurgie die alleinige lokale Plombenapplikation mit Retinopexie im Bereich der Netzhautdefekte und ist somit ein rein extraokulärer Eingriff. Entsprechend der SPR-Study hat sich für die Gruppe der phaken Augen ein besserer postoperativer Visus für die Gruppe der Plombenoperation im Vergleich zur Gruppe der ppV gezeigt [
40]. In der SPR-Study wurden nur Fälle mit mittlerem Schweregrad eingeschlossen. Der Anteil an ppV im Vergleich zur Plombenoperation zur Behandlung der Ablatio retinae hat kontinuierlich zugenommen. Gründe sind ein besseres, angenehmeres OP-Setting bei der ppV im Vergleich zur Plombenchirurgie. Die in den letzten Jahren deutlich verbesserte und somit erleichterte Durchführung der Vitrektomie und die Tatsache, dass die ppV auch für andere vitreoretinale Erkrankungen etabliert ist, führt zu mehr Operationserfahrung für die ppV. Das Erlernen der Buckelchirugie wird von vielen Chirurgen als schwer angesehen, und aufgrund der geringeren Operationszahlen stehen weniger erfahrene Kollegen für die Lehre zur Verfügung [
41,
42].
Fragen
Welche OP Technik wenden Sie zur Therapie der Ablatio retinae und wovon ist dies abhängig? Wie lange kann mit der Ablatio-Operation zugewartet werden?
Angenommen es besteht eine inferiore massive PVR mit Sternfalten in der mittleren Peripherie. Die inferiore Netzhaut lässt sich nach Peelen der Membranen mit Perfluorocarbon nicht anlegen. Welche Strategie wählen Sie?
Welche Lichtquelle verwenden Sie?
Sehen Sie eine Indikation für schwere Silikonöle?
Wie führen Sie die präoperative und die postoperative Lagerung der Patienten mit Ablatio retinae durch?
Nikolaos Bechrakis
Bei Pseudophakie führe ich eine primäre 25 Gauge PPV, bei phaken <ca. 45 Jahren und klarer Lochsituation: Plombe, bei Kindern fast immer Plombe.
Wie lange kann mit der Operation zugewartet werden? Bei drohender Ablösung und gerade abgelöster Fovea führe ich die Operation am gleichen Tag, bei länger bestehender abgelöster Makula in den nächsten 1–3 Tagen durch und bei einer chronisch asymptomatischen Ablatio vergebe ich einen elektiven Termin.
In dem beschriebenen Fall mit inferiorer PVR führe ich eine ausgedehnte Retinektomie mit Silikonöl Tamponade durch.
Als Lichtquelle verwende ich bei der Makulachirurgie ein handheld-spot, bei Ablatio/bimanuellen Manipulationen (z. B. PDR): Chandelier (entweder 25 oder 27 g).
Eine Indikation für schwere Silikonöle sehe ich nur bei Patienten, die nicht auf dem Bauch liegen können, dies aber tun müssen, sonst nicht.
Bezüglich der Lagerung empfehle ich präoperativ Bettruhe und Loch nach unten lagern und postoperativ am gleichen OP-Tag Makula nach oben lagern (unabhängig von der Lochlage), ab dem 1. postoperativen Tag und nachdem die Makula sicher anliegt, Loch nach oben lagern.
Susanne Binder
Zu 90 % primäre Vitrektomie mit oder ohne Kataraktoperation und IOL-Implantation.
Bei 10 % ist immer noch ein Buckel indiziert, allerdings setzen wir dabei ein Chandelierlicht ein und verwenden das Biom zur Visualisierung, also eine mikrochirurgische Buckelchirurgie.
Ist die Makula bedroht, so wenig wie technisch möglich. Priorität hat aber, dass ein erfahrener Netzhautchirurg zur Verfügung steht. Ist die Makula bereits abgehoben, kann man 2, maximal 3 Tage warten.
Wenn sich die Netzhaut inferior nicht entfalten lässt, dann führe ich eine großzügige Retinektomie durch. Handelt es sich um ein einziges bzw. letztes Auge, dann überlege ich ebenfalls eine unterstützende Cerclage, da mir diese Kombination eine größere Sicherheit gibt, die Silikonöltamponade auch wieder komplikationsfrei entfernen zu können.
Für schwere Fälle Chandelierlichter, um besser mit beiden Händen präparieren zu können.
Schwere Silikonöle verwende ich schon lange nicht mehr, da sie inflammatorisch sind und schwere Komplikationen machen können. Durch unsere verbesserte Vitrektomietechnik ist der Einsatz auch kaum mehr nötig.
Präoperativ wird nur einem Patienten mit Makulabedrohung geraten das Bett zu hüten.
Postoperativ wird primär für die ersten Stunden am Bauch gelagert, dann nach der entsprechenden Seite, die der Pathologie gegenüber liegt. Am nächsten Tag wird die Lagerungsempfehlung meist schon aufgehoben.
Anton Haas
Meistens führe ich bei Ablationes eine 23 Gauge Vitrektomie mit C3F8 durch, bei PVR-Reaktionen, vor allem in der unteren Netzhauthälfte, verwende ich Silikonöl. Nur bei jungen Patienten und bei Netzhautlöchern zwischen 4 und 8 Uhr überlege ich eine Plombe.
Der Zeitpunkt der Operation hängt prinzipiell davon ab, ob die Makula abgehoben ist oder nicht. Bei anliegender Makula setze ich die chirurgische Sanierung innerhalb von 24 h, bei abgehobener kann durchaus 2–3 Tage abgewartet werden, aber aus psychologischer Sicht operiere ich so schnell wie möglich.
Bei dieser Situation mache ich eine inferiore Retinotomie und Retinektomie mit Silikonöl.
Ich verwende eine Xenon-Lichtquelle (Photon II®).
Eine Zeit lang habe ich schwere Silikonöle mit nicht überzeugendem Erfolg verwendet. Ich habe aber wieder damit aufgehört.
Die präoperative Lagerung hängt von der Lage des Netzhautdefektes ab. Bei Löchern und Abhebung oben verordne ich flache Liegeposition, bei Löchern und Abhebung unten eine Position mit eher aufrechtem Oberkörper. Unmittelbar postoperativ empfehle ich eine Gesichtslage über die Nacht, um eine Rotation der Makula zu verhindern, danach eine Lagerung abhängig vom Netzhautdefekt.