Stationäre Rehabilitationsmaßnahmen bei erwachsenen CI-Trägern

Das CI ist ein Neuroimplantat, das mithilfe elektrischer Reizung des intakten Hörnervs Hörempfindungen und Sprachverstehen ermöglicht. Patienten mit einer hochgradigen Schallempfindungsschwerhörigkeit können mit diesem Organersatz wieder auditive Reize wahrnehmen und verstehen lernen [2]. In einer Operation wird dem Patienten die Empfangsspule des CI hinter dem Ohr in ein Knochenbett implantiert; die Elektroden werden in die Cochlea eingeführt. Nach dem etwa 4- bis 6-wöchigen Einheilungsprozess wird der extern getragene Audioprozessor aktiviert. Die Signalübertragung zwischen Audioprozessor und Implantat erfolgt mit Hochfrequenzwellen.

Reha-Maßnahmen nach einer Cochleaimplantation sind als Leistungen zur Förderung oder Erlangung der Selbstbestimmung sowie der Ermöglichung einer gleichberechtigten Teilhabe am Leben in der Gesellschaft einzustufen [20]. Ziel einer ambulanten oder stationären medizinischen Rehabilitation ist es laut § 26 Absatz 1 SGB IX, „Behinderungen ... abzuwenden, zu beseitigen, zu mindern, auszugleichen, ... oder Einschränkungen der Erwerbsfähigkeit ... zu vermeiden, zu überwinden, zu mindern ... sowie den vorzeitigen Bezug von laufenden Sozialleistungen zu vermeiden oder laufende Sozialleistungen zu mindern.“

Generell umfasst eine medizinische Rehabilitation die Behandlung durch „Ärzte ... und Angehörige anderer Heilberufe, ... einschließlich der Anleitung, eigene Heilungskräfte zu entwickeln“ (SGB IX § 26, Abs. 2). Weitere Inhalte der Reha nach SGB IX sind physikalische, Sprach- und Beschäftigungstherapie, Hilfsmittel (z. B. FM-Anlage) sowie Belastungserprobung. Im Einzelfall können auch psychologische und pädagogische Hilfen zur Unterstützung bei der Behinderungsbewältigungsverarbeitung und der Aktivierung von Selbsthilfepotenzialen erforderlich sein. Ein weiterer Bestandteil der Rehabilitation ist die „Vermittlung von Kontakten zu örtlichen Selbsthilfe- und Beratungsmöglichkeiten, ... die Förderung der sozialen Kompetenz, ... u. a. durch Training sozialer und kommunikativer Fähigkeiten ..., Training lebenspraktischer Fähigkeiten“ und „Anleitung und Motivation zur Inanspruchnahme von Leistungen der medizinischen Rehabilitation“ (SGB IX § 26 Abs. 3).

Der Effekt einer stationären Reha-Maßnahme wurde durch den Vergleich der Ergebnisse des Hör- und Sprachverständnisses bei der Aufnahme und Entlassung der Patienten ermittelt. Die Auswertung erfolgte unter folgenden Fragestellungen:

Nachfolgend werden die Ergebnisse der gesamten beschriebenen Stichprobe vorgestellt. Die Patienten durchliefen nach der Aufnahme und vor der Entlassung die in Tab. 3 aufgeführte Testbatterie. Bei bilateral CI-versorgten Patienten wurde neben der neu versorgten Seite auch das Gegenohr sowie die bilaterale Hörleistung² geprüft. Insgesamt wurden somit 1668 Ohren geprüft, fehlende Daten resultieren v. a. aus der vorzeitigen Abreise einiger Patienten.

Bedingt durch zum Teil unvollständige Datensätze verringerte sich die Fallgesamtzahl in den nachfolgenden Auswertungen durch den listenweisen Fallausschluss bei fehlenden Detaildaten auf 1506 Fälle gegenüber Tab. 4 und 5. Aufgrund der geringen Gruppenstärke des zuletzt versorgten Ohrs mit vor der CI-Versorgung bestehendem Restgehör wurden diese Fälle in die Gruppe mit Dauer der Taubheit < 5 Jahre umkodiert.

Eine einfaktorielle Varianzanalyse (Kruskal-Wallis-Test bei unabhängigen Stichproben) für den Faktor Dauer der Taubheit ergab für fast alle Variablen einen hochsignifikanten (p < 0,001) Einfluss der Dauer der Taubheit auf das Testergebnis (Ausnahmen: Einsilbertest bei 80 dB; p = 0,110; Speech-Tracking-Test mit und ohne Mundbild; p = 0,068; jeweils Differenz Reha-Effekt).

Zur Klärung des Einflussfaktors Dauer der Taubheit auf das Ergebnis der Rehabilitation wurde die Patientengruppe mit einer Dauer der Taubheit unter 5 Jahren als Referenzgruppe gewählt. Die Fälle wurden, wie in Tab. 6 aufgelistet, in 5 Kategorien eingeteilt. Als „langzeitertaubt“ werden im Folgenden Fälle betrachtet, die eine Dauer der Taubheit von mehr als 10 Jahren aufweisen.

In Tab. 7 und 8 sind – gruppiert nach Dauer der Taubheit – die Mittelwerte der Testergebnisse bei Aufnahme und Entlassung sowie die als Reha-Effekt anzusehende Differenz, getrennt für die Teilbereiche Hören und Sprachverstehen, aufgelistet (Post-hoc-Mehrfachvergleiche, α = 0,05). Signifikante Unterschiede in Bezug zur Referenzgruppe (Dauer der Taubheit < 5 Jahre, fett ausgezeichnet) werden durch Kursivsetzung der jeweiligen Tabellenzelle und * gekennzeichnet.

Im Teilbereich Hören zeigten Langzeitertaubte im Vergleich zur Referenzgruppe in beiden Teilbereichen bei der Aufnahme signifikant geringere Diskriminationsleistungen (Vokal-/Konsonantenidentifikation). Nach Abschluss der Reha konnte besonders diese Patientengruppe ihre Diskriminationsleistung erheblich verbessern. Teilweise wurde gegenüber der Gruppe mit kürzerer Dauer der Taubheit ein signifikant stärkerer Reha-Effekt erzielt (Tab. 7).

Im Teilbereich Sprachverständnis (Tab. 8) erreichte die Gruppe mit der kürzesten Dauer der Taubheit in allen Teiltests im Vergleich zu den übrigen Gruppen sowohl in der Eingangs- als auch in der Abschlussuntersuchung signifikant höhere Diskriminationsleistungen.

Alle Testverfahren zeigen ein Abnehmen der mit dem CI erzielten Hörleistung mit zunehmender Dauer der Taubheit. Besonders deutlich zeigt sich der Einfluss der Dauer der Taubheit auf die Ergebnisse des HSM-Satztests (Abb. 2).

Mit zunehmender Dauer der Taubheit nimmt die Diskriminationsfähigkeit komplexer Spracheinheiten (Sätze) ab. Während die Gruppe mit Dauer der Taubheit < 5 Jahre in der Abschlussuntersuchung beim HSM-Satztest in Ruhe im Mittel eine Diskriminationsleistung von 80,5 % erreichte (Median 90 %), zeigten die Ergebnisse der Gruppe mit der längsten Dauer der Taubheit im Mittel nur 37,2 % (Median 0 %).

Dennoch zeigt sich, dass alle Gruppen deutlich von den Therapiemaßnahmen profitieren und auch Langzeitertaubte das Einsilberverstehen und die Verständnisquote im HSM-Satztest in Ruhe um mehr als 20 Prozentpunkte verbessern können.

Die Ergebnisse des Satztests im Störschall weisen gleichfalls eine starke Abhängigkeit des Sprachverstehens von der Dauer der Taubheit auf. Gegenüber der Referenzgruppe fällt der Prozentwert bei der Gruppe der > 30 Jahre Ertaubten um 40 % ab. Selbst intensive Reha-Maßnahmen können die Beeinträchtigungen des Sprachverstehens im Störschall offenbar nur begrenzt kompensieren. Langzeitertaubte mit einer Dauer der Taubheit von > 20 Jahren oder > 30 Jahren zeigen im Störschall einen signifikant geringeren Reha-Effekt als die Referenzgruppe (12,42 und 16,43 gegenüber 23,01 Prozentpunkte). Die auditive Figur-Grund-Wahrnehmung bei Langzeitertaubten ist zwar auch nach Abschluss der stationären Reha noch eingeschränkt, konnte jedoch gegenüber dem Aufnahmebefund verbessert werden.

Die Gruppe mit einer Dauer der Taubheit von 5–10 Jahren erreichte im Vergleich zur Gruppe mit kürzester Ertaubungsdauer in Bezug auf die Ergebnisse im Einsilber- und HSM-Test einen signifikant stärkeren Reha-Effekt. Die Gruppe mit < 5 Jahren Ertaubungsdauer steigerte im Einsilbertest/HSM-Test in Ruhe die Diskriminationsleistung um 21,5 respektive 21,84 Prozentpunkte; die Gruppe mit Ertaubungsdauer 5–10 Jahre konnte die Ergebnisse um 25,41 bzw. 26,44 Prozentpunkte steigern (p < 0,05).

Wie bereits für das Gesamtkollektiv dargestellt, zeigen die Speech-Tracking-Testergebnisse mit Mundbild für alle Untersuchungsgruppen nach Abschluss der Reha eine Verbesserung um durchschnittlich 13,35 Wörter/min (Tab. 5). Dennoch verbleibt mit 56,75 Wörtern/min eine signifikant geringere Sprachverständnisleistung der > 30 Jahre ertaubten Gruppe im Vergleich zur Referenzgruppe (71,17 Wörter/min) bestehen (Tab. 9). Eine Kombination aus schlechteren Diskriminationsleistungen, wenigen sprachlichen Assoziationspunkten, ineffektiven sprachlichen Gedächtnis-Chunks (Brocken) und einer damit verbundenen höheren Konzentrationsleistung macht es Langzeitertaubten offensichtlich wesentlich schwerer, sprachliche Zusammenhänge zu erfassen und wiederzugeben.

Die Ergebnisse des Speech-Tracking-Tests ohne Mundbild bestätigen diese Beobachtung. Wie aus Abb. 3 zu ersichtlich, sind Langzeitertaubte auch nach Abschluss der Reha deutlich mehr auf zusätzliche visuelle Informationen angewiesen als kürzer Ertaubte. Während die Mundbildinformation in der Gruppe < 5 Jahre Dauer der Taubheit nach Abschluss der Reha die Verbesserung des Testergebnisses von durchschnittlich 10,11 Wörter/min auf 6,06 reduzierte, blieben diese Werte in der Gruppe der > 30 Jahre Ertaubten mit 19,98 Wörtern/min und 18,92 Wörtern/min in etwa ohne Änderung (Abb. 3). Dennoch trägt die Therapie wesentlich zu einem besseren Kommunikationserfolg bei; alle Gruppen weisen mit einer Verbesserung zwischen 12,5 Wörtern/min und 19,56 Wörtern/min einen signifikanten Reha-Effekt auf.

Zusammengefasst ergibt der Vergleich der Testergebnisse der Gruppe der Langzeitertaubten (Ertaubung > 10 Jahre) mit der Gruppe der weniger lang Ertaubten sowohl bei Aufnahme als auch bei Entlassung, dass kürzer Ertaubte zu beiden Messzeitpunkten bei allen Testverfahren hochsignifikant (p < 0,001) bessere Ergebnisse erzielten. In Bezug auf den Reha-Effekt findet sich nur im Testmaß HSM-Satztest im Störgeräusch mit 6,06 % eine kleine, aber statistisch signifikant deutlichere Verbesserung in der Gruppe der kürzer Ertaubten [t(1633) = 5,676; p < 0,001]. Dies bedeutet, dass Langzeitertaubte in gleichem Umfang wie kürzer Ertaubte von der stationären Reha-Maßnahme profitieren konnten.

In Tab. 10 sind die Gruppenstärken in Abhängigkeit von der Nutzungsdauer des CI aufgelistet. Bei 59,43 % der Fälle erfolgte die stationäre Reha-Maßnahme im ersten Jahr nach der Erstanpassung und somit relativ zeitnah nach der CI-Versorgung.

Die Einwegvarianzanalyse des Faktors CI-Nutzungsdauer ergab für alle Aufnahme- und Reha-Effekt-Variablen einen hochsignifikanten (p < 0,001) Einfluss auf das Testergebnis. Die Betrachtung der Varianzanalyseergebnisse der Entlassungstestvariablen zeigte hingegen für fast alle Testergebnisse keinen signifikanten Effekt der CI-Nutzungsdauer.

Zur Interpretation der Ergebnisse der Varianzanalyse des Faktors CI-Nutzungsdauer wurde als Referenzgruppe die Patientengruppe mit einer CI-Nutzungsdauer von 13–24 Monaten gewählt. Wie bereits in verschiedenen anderen Studien dargelegt [1, 3, 14], sind nach 12 Monaten CI-Erfahrungsdauer in der Regel nur noch kleine Verbesserungen der Diskriminationsleistung nachweisbar. Patienten mit weniger als 12 Monaten CI-Nutzungsdauer eignen sich gleichfalls nicht als Referenzgruppe, da in den ersten Erfahrungsmonaten hohe Zuwachsraten zu erwarten sind.

In Tab. 11 und 12 sind wie bei der Darstellung des Einflusses der Dauer der Taubheit – diesmal gruppiert nach CI-Nutzungsdauer – die Mittelwerte der Testergebnisse bei Aufnahme und Entlassung sowie der Reha-Effekt für die Teilbereiche Hören und Sprachverstehen aufgeführt (Post-hoc-Mehrfachvergleiche, Kruskal-Wallis-Test, α = 0,05). Signifikante Unterschiede in Bezug zur Referenzgruppe (CI-Nutzungsdauer von 13–24 Monaten, fett ausgezeichnet) werden durch Kursivsetzung der jeweiligen Tabellenzelle und * gekennzeichnet.

Die Auswertung der Daten im Schwerpunkt Hören zeigt, dass alle Patienten bei den Entlassungstests in der Diskrimination von Zahlen (nicht dargestellt) sowie der Vokal- und Konsonantenidentifikation vergleichbare Ergebnisse erreichten (Tab. 11). Bei der Aufnahme wiesen die Patienten mit längerer CI-Nutzungsdauer erwartungsgemäß günstigere Testergebnisse auf. Signifikante Verbesserungen im Vergleich zur Referenzgruppe erreichten besonders Patientengruppen mit sehr kurzer CI-Nutzung. Jedoch konnten auch die bereits länger versorgten Patienten ihre Ergebnisse bei der Vokalidentifikation um etwa 14 % und bei der Konsonantenidentifikation um etwa 20 % steigern. Dies zeigt, dass auch „erfahrene“ CI-Patienten einen deutlichen Reha-Effekt aufweisen.

Wie bei der Vokal- und Konsonantenidentifikation zeigte sich auch bei der Prüfung des Sprachverständnisses im Freiburger Einsilbertest bei der Aufnahme, dass mit zunehmender CI-Nutzungsdauer mehr Wörter verstanden wurden. Bei der Entlassung erreichten hingegen alle Patientengruppen vergleichbare Ergebnisse (etwa 66 %). Auch Patienten mit längerer CI-Nutzungsdauer (> 25 Monate) zeigten einen deutlichen Reha-Effekt (+17 Prozentpunkte).

Patienten mit zum Teil sehr kurzer CI-Nutzung konnten besonders von der Reha profitieren. Wie aus Tab. 12 zu entnehmen, konnte in der Patientengruppe mit weniger als 4 Monaten CI-Erfahrung eine Steigerung der Einsilberdiskrimination um 27,6 Prozentpunkte bei der Entlassung beobachtet werden. Dieser Effekt übertrifft signifikant den Reha-Effekt der Referenzgruppe, welcher 21,4 Prozentpunkte betrug (Post-hoc-Mehrfachvergleich, p = 0,001).

Bei den Testergebnissen im HSM-Satztest in Ruhe betrug der Unterschied in der Eingangsuntersuchung zwischen der unerfahrenen Gruppe (< 4 Monate) und der Gruppe mit langer CI-Nutzungsdauer (> 24 Monate) etwa 20 Prozentpunkte (Tab. 12).

In der Abschlussuntersuchung des HSM-Satztests in Ruhe erreichten alle Patienten unabhängig von der CI-Nutzungsdauer im Mittel eine Diskriminationsleistung von über 70 %. Die Zuwachsrate im Vergleich zur Aufnahmeuntersuchung lag in den Gruppen mit einer CI-Nutzungsdauer bis zu 12 Monaten zwischen 23 und 32,5 Prozentpunkten und zeigte somit eine signifikant größere Steigerung als in der Referenzgruppe (Zuwachs 19,1 Prozentpunkte). Aber auch der Hörgewinn der Patienten mit Nutzungsdauern über 24 Monate war mit 18,8 % bzw. 14,4 % noch deutlich ausgeprägt, sodass ein signifikanter Reha-Effekt dokumentiert werden konnte (Abb. 4).

Die Testergebnisse für den HSM-Satztest im Störschall zeigen ein vergleichbares Ergebnis; auch hier zeigten die Patienten mit kürzerer CI-Nutzungsdauer mit Zuwächsen zwischen 23,1 und 26,4 Prozentpunkten den deutlichsten Reha-Effekt; jedoch konnten auch Patientengruppen mit CI-Nutzungsdauern über 24 Monaten mit 16,1 und 14,5 Prozentpunkten signifikante Fortschritte erzielen.

Bei der Speech-Tracking-Test-Eingangsuntersuchung mit/ohne Mundbild zeigten die verschiedenen Gruppen mit steigender CI-Erfahrung anwachsendes Wortverstehen (leichte Abweichung der Referenzgruppe nach unten).

Wiederum zeigen die Gruppen mit vergleichsweise kurzer CI-Nutzungsdauer im Post-hoc-Mehrfachvergleichstest einen signifikanten stärkeren Reha-Effekt gegenüber der Referenzgruppe (13–24 Monate: 12,47 Wörter/min, < 4 Monate: 16,65 Wörter/min, p = 0,001). Bei der Entlassung erreichten alle Gruppen ein vergleichbares Ergebnis.

Die Ergebnisse des Speech-Tracking-Tests ohne Mundbild bei Aufnahme lagen deutlich unter den Ergebnissen mit Mundbild. Die Patienten mit der längsten CI-Nutzungsdauer konnten bei der Aufnahme beim Speech-Tracking mit und ohne Mundbild etwa 10 Wörter/min mehr als die Gruppe mit der kürzesten CI-Nutzungsdauer korrekt nachsprechen. Nach Abschluss der stationären Reha erreichten alle Gruppen beim Speech-Tracking mit und ohne Mundbild eine vergleichbare Nachsprechleistung (etwa 68 respektive 60 Wörter/min). Die Patienten mit einer CI-Nutzungsdauer unter 7 Monaten zeigten hierbei einen signifikant stärkeren Reha-Effekt als die anderen Gruppen, was aufgrund der schwächeren Eingangswerte zu erwarten war (Tab. 13).

Bemerkenswert ist die Zunahme des rein auditiven Sprachverständnisses durch die Reha. Während die Patienten zu Beginn der Reha durch die Hinzunahme des Mundbilds eine ausgeprägte Verbesserung erzielen konnten, verringerte sich dieser Effekt am Ende der Reha deutlich. Insbesondere bei Patienten mit kurzer CI-Nutzungsdauer war dieser Effekt zu beobachten (Abb. 5). Dies zeigt, dass die Verarbeitung von Sprache auf rein auditiver Ebene durch gezielte Reha-Maßnahmen verbessert werden kann und Patienten so unabhängiger vom Mundbild werden.

Um Aussagen über eventuelle altersbezogene Effekte treffen zu können, wurden Patientenaltersgruppen nach Dekaden zusammengefasst. Die Patientengruppe der unter 40-Jährigen wurde zusammengefasst, um eine sinnvolle Gruppengröße zu erhalten. Aus Tab. 14 sind die Gruppengrößen der jeweiligen Alterskategorien ersichtlich. Die Gruppenstärke der über 80-Jährigen liegt mit n = 79 deutlich unter der Gruppenstärken der jüngeren Altersklassen.

Die nachfolgend ermittelten Signifikanzen wurden durch Bonferroni-Mehrfachvergleichskorrektur unter der Fragestellung ermittelt, ob auch ältere Patienten noch von stationären Rehabilitationsmaßnahmen profitieren können. Hierzu wurde die Gruppe der unter 40-Jährigen als Bezugsgruppe gewählt. Aus Tab. 14 sind die Fallgruppenstärken der jeweiligen Alterskategorien ersichtlich.

Sowohl bei der Eingangsuntersuchung als auch bei der Abschlussuntersuchung erreichte die jüngste Patientengruppe im Vergleich zu den übrigen Altersgruppen die besten Ergebnisse in allen Tests (Tab. 15 und 16). Alle Altersgruppen konnten jedoch einen vergleichbaren Nutzen durch die stationären Reha-Maßnahmen erzielen.

Bei der Vokal- und Konsonantenidentifikation erreichte die Gruppe der Patienten bis 40-Jährigen in der Eingangsuntersuchung bei der Vokal- und Konsonantenidentifikation signifikant höhere Quoten. Zum Entlassungszeitpunkt war diese Gruppe bei der Vokalidentifikation noch den Altersgruppen der über 60-Jährigen, bei der Konsonantenidentifikation den über 50-Jährigen signifikant überlegen. Die Gruppen der 51–50-Jährigen und der 71–80-Jährigen zeigten bei der Vokalidentifikation einen signifikant höheren Gewinn im Vergleich zur Gruppe < 40-Jährigen. Hieraus folgt, dass auch im fortgeschrittenen Alter ein deutlicher Reha-Effekt nachweisbar ist.

Wie schon bei der Vokal- und Konsonantenidentifikation zeigt die Gruppe < 40 Jahre in den Ergebnissen des Freiburger Einsilbertest gegenüber den Gruppen über 60 Jahren sowohl bei der Eingangs- als auch bei der Abschlussuntersuchung signifikant höhere Verständnisquoten. Der rehabilitationsbedingte Zuwachs ist jedoch für alle Altersgruppen gleich. Wie bereits bei den Ergebnissen der Vokal- und Konsonantenidentifikation profitiert die Gruppe 71–80-Jährigen beim Einsilbertest bei 65 dB am stärksten (+24,2 Prozentpunkte) von den Reha-Maßnahmen (Tab. 16).

Im Teilbereich Sprachverständnis konnten beim Einsilbertest 65 dB, beim HSM-Satztest in Ruhe (Abb. 6) und im Störschall und beim Speech-Tracking-Test mit und ohne Mundbild in allen Altersgruppen signifikante Verbesserungen erreicht werden, wobei auch hier die Eingangs- und Entlassungswerte in der Gruppe < 40 Jahre am höchsten waren. Am größten waren die Verbesserungen in fast allen Testkategorien in der Altersgruppe 71–80 Jahre. In der Altersgruppe > 80 Jahre waren sowohl die Eingangswerte als auch die Verbesserungen in allen Testkategorien etwas geringer. Dennoch konnten auch bei den betagtesten Patienten der Studienpopulation noch signifikante Verbesserungen erreicht werden, welche mit hoher Sicherheit das Sprachverstehen in Alltagssituationen erleichtern.

Das Ergebnis der Abschlussuntersuchung im HSM-Satztest im Störgeräusch zeigte für alle Altersgruppen < 70 Jahre eine Quote von etwa 50 %. Der durch die Rehabilitation bewirkte Gewinn zeigte im Vergleich zur Gruppe < 40 Jahre einen vergleichbaren Lernfortschritt, der im Mittel 21 Prozentpunkte betrug (Ausnahme: Gruppe > 80 Jahre, 14,5 Prozentpunkte).

In den Ergebnissen des Speech-Tracking-Tests zeigte die Gruppe < 40 Jahre beim Nachsprechen mit Mundbild bei der Aufnahmeuntersuchung gegenüber den Gruppen > 50 Jahre ein signifikant besseres Ergebnis. In der Abschlussuntersuchung gab es keine signifikanten Unterschiede mehr zu den Gruppen < 60 Jahre. Insgesamt ist auch hier der Trend zu beobachten, dass der Testscore mit zunehmendem Alter abnimmt; dennoch ist ein deutlicher Reha-Effekt in allen Altersgruppen sichtbar, der im Betrag keinen signifikanten Unterschied zur Gruppe < 40 Jahre zeigt. Die Testergebnisse des Speech-Tracking-Tests mit Mundbild zeigen, dass alle Altersgruppen gleichermaßen von den Reha-Maßnahmen profitieren. Im Durchschnitt verbesserte sich das Nachsprechergebnis um etwa 13 Wörter/min (Tab. 17).

Ohne Mundbild zeigten sich in der Gruppe < 40 Jahre zu Beginn der Reha und bei der Abschlussuntersuchung signifikant bessere Ergebnisse als in den Gruppen der über 60-Jährigen. In sämtlichen Altersgruppen ist ein deutlicher Reha-Effekt durch eine Steigerung der verstandenen Wörter/min (zwischen 14–18 Wörter/min) erkennbar.

Betrachtet man den Effekt zusätzlicher visueller Informationen durch das Mundbild, so zeigt sich, dass sich das Sprachverständnis bei allen jüngeren Untersuchungsgruppen verbessert (Abb. 7). Im Durchschnitt konnte z. B. die Gruppe < 40 Jahre zu Beginn der Reha 13,5 Wörter/min mehr durch das zusätzliche Mundbild nachsprechen; am Ende der Reha waren es noch 8,7 Wörter/min, was darauf hinweist, dass die Unabhängigkeit von zusätzlichen visuellen Hilfen durch die Reha-Maßnahmen gesteigert werden konnte. In der Gruppe > 80 Jahre ist eine weniger große Unabhängigkeit von zusätzlichen visuellen Hilfen sichtbar.

Insgesamt ist ein Alterseffekt mit abnehmenden Testleistungen ab einem Alter von 70 Jahren zu beobachten, was sich mit den Ergebnissen von Blamey [3] deckt.

Für die vorliegende Studie wurden Daten von 3 Wartegruppen ausgewertet:

auf den Beginn der Reha warteten. Aus früheren Untersuchungen ist bekannt, dass sich bereits nach 6 Monaten CI-Erfahrungsdauer die Hörleistungen konsolidieren. Helms et al. [8] zeigten beispielsweise in einer multizentrischen Studie 6 Monate nach der CI-Erstanpassung eine mittlere Quote des Einsilberverständnisses von 48 %. Nach weiteren 6 Monaten Hörerfahrung mit CI ergab sich mit einer Steigerung auf 50 % kein bedeutender Zugewinn mehr.

Aus dem Datenpool der Eingangstests der Rehabilitationsklinik wurden 3 Wartegruppen mit jeweils 288 zufällig aus der Grundgesamtheit gezogenen Fällen rekrutiert. Der Vergleich demographischer Parameter zwischen den 3 Wartegruppen wie dem mittleren Lebensalter (57, 59 und 58 Jahre) sowie der Verteilung der Implantathersteller zwischen den Wartegruppen zeigt keine signifikanten Unterschiede (nichtparametrischer Kruskal-Wallis(KW)-Test; Alter bei Aufnahme: Χ²(2) = 1,287; p = 0,525, n. s.; Implantathersteller x²(2) = 4,05; p = 0,132, n. s.). Hinsichtlich der vorgenannten Parameter sind die rekrutierten Wartegruppen somit als homogen anzusehen.

Die mittlere Wartezeit auf den Beginn der Reha innerhalb der ersten Gruppe betrug 4 Monate, innerhalb der zweiten Gruppe 8 Monate, und innerhalb der dritten Gruppe 16 Monate, sodass sich eine statistisch hochsignifikante mittlere CI-Erfahrungsdauer-Differenz zwischen den Gruppen ergibt (KW Post-hoc-Paarvergleiche, p < 0,001).

Die Ergebnisse der verschiedenen Eingangstestverfahren vor Beginn der Reha sind für die 3 Wartegruppen in Tab. 18 dargestellt (Mittelwerte). Hinsichtlich der Ergebnisse der Prüfung des Einsilberverstehens ergibt sich im Vergleich zu den von Helms et al. vorgelegten Werten [8] näherungsweise eine Übereinstimmung mit etwas ungünstigeren Werten in den hier vorgestellten Wartegruppen (6 Monate: 48 vs. 43 % und 12 Monate: 50 vs. 44 %, Daten für den Einsilbertest nach [8]/diese Studie respektive). Der Vergleich der Ergebnisse in den verschiedenen Wartegruppen zeigt nur sehr geringe Unterschiede ohne statistische Signifikanz (KW, Einzelergebnisse nicht dargestellt). Trotz längerer Hörerfahrung sind in der 2. und 3. Wartegruppe keine Hinweise für eine Zunahme des Hörgewinns, die durch die kontinuierliche Verwendung des CI in Alltagssituationen bedingt wäre, zu beobachten.

Im Gegensatz zu den unveränderten Ergebnissen in den verschiedenen Wartegruppen stellt sich nach Ende der Wartezeit und Abschluss der 3- bis 5-wöchigen Reha (Mittelwert 4,4 Wochen in allen Gruppen) in allen Studienparametern ein hochsignifikanter Zuwachs ein (gepaarter Wilcoxon-Test, n = 792, p > 0,001, listenweiser Fallausschluss). Der Reha-Effekt beträgt bis zu 23 % (Ergebnis für Einsilber bei 65 dB Freifeldwiedergabe).

Die eingangs formulierte Hypothese, wonach nur die verlängerte CI-Hörerfahrung ohne intensive Rehabilitation eine signifikante Verbesserung der Hörleistung erzielt, ist somit abzulehnen. Ohne rehabilitative Maßnahme verbessert sich die mittlere Hörleistung der CI-Träger im betrachteten Wartezeitraum nicht. Die bestmögliche Unterstützung durch die kostenintensive Neuroprothese wird allein durch die längere Nutzung des CI nicht erreicht.

Wie bereits in den Ergebnissen von Blamey et al. [3] beschrieben, zeigte sich hinsichtlich des Einflusses der Dauer der Ertaubung, dass Patienten mit kürzerer Dauer der Taubheit ein deutlich besseres Gesamtergebnis als Langzeitertaubte (> 10 Jahre) erreichen. Langzeitertaubte profitieren v. a. im Bereich Hören bei der Vokal- und Konsonantendiskrimination. Schwierigkeiten bleiben bei einer Langzeitertaubung insbesondere beim Verständnis komplexerer Sprachstrukturen und beim Sprachverständnis im Störschall (auditive Figur-Grund-Wahrnehmung, [1]).

Die hier vorgelegten Ergebnisse belegen, dass eine möglichst zeitnahe CI-Versorgung in Verbindung mit einer Reha einen wesentlichen Anteil an der Verbesserung der Teilhabe am beruflichen und gesellschaftlichen Leben haben kann. Stationäre Reha-Maßnahmen können bei Langzeitertaubten zwar insgesamt noch deutlich die Verbesserung der auditiven Diskrimination von Geräuschen und Lauten fördern, aber verlorengegangene oder fehlende morphologische und syntaktische Strukturen können nicht mehr vollständig aufgeholt werden. Dennoch tragen die hier gezeigten Verbesserungen der auditiven Leistungen nach Abschluss der Reha auch bei Langzeitertaubten in erheblichem Maße dazu bei, sich in einer akustischen Welt zu orientieren und entsprechend ihrem jeweiligen Sprachniveau eine Optimierung des Sprachverständnisses zu erreichen.

Patienten, die nach ihrer Ertaubung umgehend mit einem CI versorgt wurden, konnten durch die stationären Reha-Maßnahmen sehr schnell wieder ein hohes Maß an offenem Sprachverständnis – in Ruhe und im Störschall – erreichen. Dies ist insbesondere wichtig in Hinblick auf eine zeitnahe berufliche Wiedereingliederung nach der CI-Operation.

Blamey [3] ermittelte den Einfluss der CI-Nutzungsdauer als wichtigsten Einflussfaktor für die mit dem CI erreichten Hörleistungen. Im ersten Jahr nach der Implantation wurde der größte Leistungszuwachs beobachtet.

Bemerkenswerterweise zeigt sich in den hier vorliegenden Resultaten der Abschlussuntersuchung kein Einfluss der CI-Nutzungsdauer. Selbst Patienten mit sehr kurzer CI-Nutzungsdauer (< 4 Monate) können durch die intensive Therapie im Durchschnitt die gleichen Ergebnisse erreichen wie Patienten, die schon über eine lange CI-Nutzungsdauer verfügen. Insgesamt kann mit den vorliegenden Ergebnissen gezeigt werden, dass der für das Sprachverständnis einflussreichste Faktor CI-Nutzungsdauer durch gezielte stationäre Reha-Maßnahmen beeinflusst werden kann.

Daher empfiehlt es sich, stationäre Reha-Maßnahmen zeitnah nach der Erstanpassung des Sprachprozessors durchzuführen, da die Teilhabe von Patienten am beruflichen und gesellschaftlichen Leben auf diese Weise zügig wiederhergestellt werden kann. Jedoch können auch Patienten mit längerer CI-Nutzungsdauer noch deutlich von stationären Reha-Maßnahmen profitieren. Zu empfehlen wäre jedoch eine standardisierte AHB-Maßnahme nach der Sprachprozessor-Erstanpassung und der Basistherapie, sodass dem Patienten eine effektive Therapie, verbunden mit einer zügigen Teilhabe am gesellschaftlichen Leben, ermöglicht wird.

Clark et al. zeigten in einer Übersichtsarbeit zur CI-Versorgung hochgradig hörgeschädigter geriatrischer Patienten, dass selbst diese Patientengruppe von der CI-Versorgung profitiert [6]. Andererseits besteht derzeit noch weiterer Forschungsbedarf hinsichtlich der rehabilitativen Nachbetreuung dieser Patientengruppe und der Anpassung der Therapiemaßnahmen an die besonderen Bedürfnisse und Voraussetzungen älterer Patienten [5, 6]. Grundsätzlich bestehen aufgrund verbesserter und schonenderer Operationsverfahren keine besonderen Risiken bei der Implantatversorgung älterer Patienten ohne zusätzliche gesundheitliche Einschränkungen [7].

Durch die Wiedererlangung bzw. Verbesserung kommunikativer Kompetenzen konnten ältere Patienten einen deutlichen Zugewinn an Lebensqualität erlangen [6, 15, 16]. Hinsichtlich der Steigerung der Sprachwahrnehmung und -verarbeitung mit einem CI bestehen jedoch bei älteren Patienten signifikante Unterschiede zu jüngeren Altersgruppen [9]. Große Unterschiede bestehen insbesondere beim Sprachverständnis im Störschall; hier ist der Lernfortschritt aufgrund der abnehmenden Plastizität neuraler Strukturen deutlich langsamer als bei jüngeren Patienten [5].

Mit zunehmendem Alter der Patienten bei der CI-Versorgung nimmt die Leistung im Hör- und Sprachverständnis ab [18]. Die Untersuchungsergebnisse von Blamey et al. [3] zeigten eine Leistungssenkung im Vergleich der Probandengruppen zwischen 25 und 75 Jahren um 11 %.

Diese Beobachtungen werden in der vorliegenden retrospektiven Testauswertung bestätigt. Die jüngste Untersuchungsgruppe erzielte die besten Ergebnisse in allen Tests zu beiden Messzeitpunkten. Die Differenz zwischen der jüngsten Gruppe und der Untersuchungsgruppe 71–80 Jahre lag in einem vergleichbaren Bereich (Abfall etwa 10 Prozentpunkte in den verschiedenen Testverfahren). Im HSM in Ruhe zeigte sich, dass Patienten über 70 Jahren bei der Aufnahme deutlich unter dem Durchschnitt lagen. Durch die Reha konnte die Gruppe der 71- bis 80-Jährigen ein durchschnittliches Ergebnis erzielen, während die über 80-Jährigen weiterhin ein schlechteres Ergebnis zeigten. Ältere Patienten hatten v. a. im Störschall mehr Schwierigkeiten, Sprache zu verstehen. Allerdings liegt der Effekt der Reha-Maßnahmen bei allen Altersgruppen in einem vergleichbaren Bereich, sodass fortgeschrittenes Alter weder für eine CI-Implantation (vgl. [12]) noch für eine anschließende Rehabilitation ein Ausschlusskriterium ist. Auch bei älteren Patienten kann durch eine Implantation und qualitativ hochwertige Reha-Maßnahmen die Teilhabe am gesellschaftlichen Leben verbessert und die Gefahr einer sozialen Isolierung durch die Hörschädigung reduziert werden [17].

Insbesondere aufgrund der oft eingeschränkten Mobilität von älteren Menschen bietet sich eine stationäre Reha-Maßnahme an, da mitunter anstrengende Anreisen zu ambulanten Terminen nicht nötig sind. Hinsichtlich der Abstimmung auf die besonderen Bedürfnisse geriatrischer Patienten sollte weiter daran gearbeitet werden, die besonderen Voraussetzungen wie geringere Plastizität des auditiven Systems, seit längerer Zeit bestehende Hörminderung, zusätzliche medizinische und psychosoziale Einschränkungen [5] im therapeutischen Vorgehen zu berücksichtigen.

Schwierigkeiten geriatrischer Patienten bei der Benutzung der CI-Sprachprozessoren oder zusätzlich angekoppelter Hilfsmittel [Frequenzmodulations(FM)-Anlage, Bluetooth-Ankopplung, ...] können im Rahmen stationärer Reha-Maßnahmen durch entsprechende Übungen gezielt überwunden werden, sodass eine erfolgreiche Anwendung der Hörhilfen – als Voraussetzung für möglichst gutes Hören – gesichert werden kann [10].

Mit der hier vorgestellten stationären CI-Reha konnte das Rehabilitationsziel einer deutlichen Steigerung der Hörleistungen erreicht werden. Gegenüber unbehandelten Wartegruppen zeigte die 3- bis 5-wöchige Maßnahme eine Steigerung um etwa 20 Prozentpunkte. Eine intensive CI-Nachsorge ist somit ausgesprochen sinnvoll und als Maßnahme für eine essenzielle Verbesserung der Kommunikationsfähigkeit im Alltag geeignet.

Ältere CI-Träger zeigten sowohl vor als auch nach Ende der Reha etwas geringere Hörleistungen. Dennoch erlebten alle Altersgruppen einen vergleichbar großen Hörgewinn. Selbst langzeitertaubte Patienten (Taubheit > 10 Jahre) konnten das Sprachverstehen deutlich steigern. Nach Abschluss der Reha erzielten auch Patienten mit sehr kurzer CI-Nutzungsdauer (unter 4 Monate) vergleichbare Ergebnisse wie langjährige Nutzer.

Durch intensive Hörtherapie und Optimierung der Einstellung des Sprachprozessors wurde eine Verbesserung sowohl im Hören und Verstehen von Einzellauten und Geräuschen als auch im Bereich des Sprachverständnisses auf Wort-, Satz- und Textebene erreicht. Deutlich sichtbar wird auch die zunehmende Unabhängigkeit vom Absehen des Mundbilds. So konnte im Verlauf der Reha das Nachsprechergebnis beim Speech-Tracking-Test auf rein auditiver Ebene deutlich verbessert werden, was im Alltag insbesondere beim Telefonieren oder bei Gesprächen mit schlechten Lichtverhältnissen zur Verbesserung des Sprachverständnisses und somit zur Teilhabe an kommunikativen sozialen Beziehungen führt.

Hörrehabilitation für Erwachsene ist definiert als ganzheitliche Therapie, die auf die Reduzierung des durch den Hörverlust verursachten Defizits in der Funktion, Aktivität, Teilhabe und Lebensqualität abzielt [4]. Während bei orthopädischen Prothesen oder anderen Organersatzoperationen eine AHB Standard ist, sind vor einer stationären Rehabilitation CI-versorgter Patienten zeit- und kostenaufwendige Genehmigungsverfahren erforderlich.

Da eine AHB unmittelbar im Anschluss an eine Krankenhausbehandlung oder eine ambulante Operation erfolgen soll, muss sie i. d. R. innerhalb von 14 Tagen nach der Entlassung beginnen. Diese zeitliche Einschränkung ist nach einer CI-Operation nicht möglich, da der Einheilungsprozess des Implantats einige Zeit in Anspruch nimmt und die Basistherapie (Ersteinstellung des Sprachprozessors, initiales Hör-/Sprach-Training, technische und audiometrische Kontrollen usw.) i. d. R. erst etwa 5 Wochen nach der Operation stattfinden kann. Daher kann eine stationäre Rehabilitationsmaßnahme zur Verbesserung der Verarbeitung auditiver Höreindrücke erst mit einer gewissen Zeitverzögerung erfolgen. Dennoch sollte die stationäre Rehabilitation in die AHB-Indikationsgruppen der Deutschen Rentenversicherung aufgenommen werden, um den CI-versorgten Patienten bei der Beantragung einer stationären Rehabilitation kosten- und zeitaufwendige Widerspruchs- oder Sozialgerichtsverfahren zu ersparen.

Die Aufnahme einer stationären Folgetherapie oder anderer gleichartig effektiver Rehabilitationsmaßnahmen als Anschlussheilbehandlungs-Indikationsgruppe nach der Versorgung mit der „Sinnesprothese“ CI erscheint gerechtfertigt.