Status der elektronischen Dokumentation in ophthalmologischen Hauptabteilungen in Deutschland

Es gaben 29 (65 %) der Befragten an, dass die Patientendokumentation in ihren Kliniken sowohl elektronisch als auch papierbasiert erfolgt, während 15 (34 %) Zentren rein elektronische Dokumentation angaben (Tab. 1). Eine rein papierbasierte Dokumentation wurde von keinem Befragten angeben. Die Abb. 1 zeigt die angegebenen elektronischen Dokumentationssysteme. Es wurden 13 verschiedene Programme erwähnt, in 5 Zentren wurde eine zwischen 2 verschiedenen Programmen aufgeteilte Dokumentation angegeben. Am häufigsten wurden Orbis (27 %), Fidus (18 %), SAP/i.s.h (15 %), Medico (7 %) (CompuGroup Medical SE, Koblenz, Deutschland) und IFA (7 %) (ifa systems, Frechen, Deutschland) genutzt. Drei Kliniken gaben die hauptsächliche Nutzung einer Papierakte an. Alle Befragten gaben an, dass sämtliche ärztliche Arbeitsplätze mit Computern ausgestattet seien. Deren Anzahl pro Klinik umfasste eine Spanne unter 11 bis über 50 Arbeitsplätzen, wobei sich mit 19 Angaben (43 %) die meisten Kliniken im Bereich von 26 bis 50 Arbeitsplätzen einordneten. Separate Systeme zur Abrechnung und OP-Dokumentation wurden von 17 (39 %) Befragten angegeben und von 27 (61 %) verneint. Separate Patientenakten zwischen stationärem und ambulantem Bereich wurden von 14 (32 %) der Teilnehmer angegeben. Elektronische Zuweiserportale mit Anschluss an die elektronische Patientenakte nutzten 8 (18 %) der Teilnehmer.

Eine strukturierte Datenspeicherung wurde von 27 (61 %) der Teilnehmer angegeben; 10 (23 %) der Teilnehmer gaben eine teilstrukturierte, 7 (16 %) eine nicht-strukturierte Dokumentation an. Elektronische Dokumente wurden bei 24 (54 %) der Teilnehmer im klinischen Informationssystem gespeichert, dies erfolgte bei 15 (34 %) der Teilnehmer als PDF-Datei, bei 9 (20 %) der Teilnehmer im DICOM-Format und weiteren 10 (23 %) als gescannte Ausdrucke; 9 (21 %) der Teilnehmer speicherten Dokumente in einer vom Klinikinformationssystem separaten Software.

Es gaben 43 von 44 Klinken an, dass OPS und ICD-Codes elektronisch gespeichert werden. Eine Klinik gab die nichtelektronische Speicherung an, was als Eingabefehler interpretiert und aus der Auswertung ausgeschlossen wurde, da in der folgenden Frage angegeben wurde, dass diese Daten in SAP gespeichert werden. Medikationen wurden von 31 (70 %) der Kliniken elektronisch und bei 13 (30 %) nichtelektronisch dokumentiert. Wenn elektronische Speicherung angegeben wurde, folgte die Abfrage, in welchen Programmen dies jeweils geschehe.

Die Abb. 2 illustriert die Anzahl der Programme, die pro Klinik insgesamt für die Speicherung von ICD-Codes, OPS und Medikationen erwähnt wurden (n = 43, da 1 Antwortbogen ohne Angabe). Unter den 13 (30 %) Kliniken, die alle 3 Parameter digital speichern und hierfür nur ein einzelnes Programm verwenden, nutzten 6 Orbis, 3 SAP/i.s.h.med, 2 Medico und jeweils 1 Klinik Meona (Meona GmbH, Freiburg, Deutschland) und Imed One (Telekom Healthcare and Security Solutions, Bonn, Deutschland).

Ein Vergleich mit den Ergebnissen einer Umfrage der DOG Arbeitsgruppe IT aus dem Jahr 2016 (n = 54) zeigt, dass elektronische Dokumentationsformen die Papierakte vielerorts ergänzen, aber nicht vollständig ersetzt haben. So gaben 2016 noch 26 % der Kliniken an, hauptsächliche Papierakten zu nutzen, während 38 % der Kliniken nur elektronisch und 33 % mit beiden Methoden dokumentierten [11]. In der aktuellen Umfrage wurde nach der Form der Patientendokumentation im Allgemeinen, nicht wie 2016 nach der Form der Befunddokumentation im Speziellen gefragt, um elektronische Kodierung und Abrechnung mit zu erfassen. Die zugunsten der gemischten Dokumentationsform verminderten Angaben von rein elektronisch oder rein papierbasierter Dokumentation können daher auf die allgemeinere Formulierung zurückzuführen sein. Unter den angegebenen Dokumentationssoftwares reduzierten sich die Anteile von SAP/i.s.h (24 % auf 16 %) und von IFA (9 % auf 7 %), während die Anteile von Orbis (17 % auf 27 %) und Fidus (7 % auf 18 %) stiegen. Insgesamt nahm so der Anteil der Kliniken, die eine der 3 zu dem Zeitpunkt häufigsten Softwares nutzen, von 50 % auf 61 % zu. Im Jahr 2016 gaben 63 % der Befragten an, stationäre und ambulante Patienten in derselben Software zu dokumentieren, was sich zum Jahr 2021 auf 66 % leicht erhöhte. Diese Verwendung von unterschiedlichen Patientenakten für ambulante und stationäre Aufenthalte stellt eine Quelle potenzieller Übertragungsfehler dar. Die Tatsache, dass dennoch in über 30 % der Kliniken auf dieses Modell zurückgegriffen wird, ist am ehesten durch die Unzulänglichkeiten der Dokumentationssysteme im jeweils anderen Bereich zurückzuführen. Im Vergleich zu 2016 stieg der Anteil der strukturierten Dateneingabe von 54 % auf 61 % an. Die weiterhin verbreitete semistrukturierte oder unstrukturierte Dateneingabe stellt ein bedeutendes Hindernis für die systematische sekundäre Datenauswertung dar. Obgleich eine Vielzahl Methoden entwickelt wurden, um die enthaltenen Informationen zu extrahieren, sind hierfür weiterhin umfangreiche Anpassungen und Optimierungen nötig, um akzeptable Fehlerquoten zu erreichen [13]. Mit 30 % ist zudem der aktuelle Anteil der Zentren, in denen die Medikation nicht elektronisch dokumentiert wird, überraschend hoch. Das könnte auf mangelnde Integration zwischen den von Ärzten und vom Pflegepersonal genutzten Dokumentationsmedien zurückzuführen sein. Dass die handschriftliche Verordnung von Medikationen zu signifikant höheren Raten von Medikationsfehlern führt, ist gut belegt, somit besteht hier Potenzial, um die Versorgungsqualität mittels Digitalisierung zu verbessern [4, 6, 7]. Im Gesamtbild zeichnet sich vielerorts noch keine klare Verdrängung der Papierakte ab. Zwar ist eine leichte Ausbreitungstendenz einiger populärer Softwaresysteme zu erkennen, dennoch bestehen inner- und außerklinisch weiterhin vielfältige Dokumentationsformen, in denen auch unstrukturierte Dateneingaben weiter eine Rolle spielen.

Die Verbreitungsmuster von ophthalmologischer Dokumentationssoftware variieren im internationalen Vergleich, was unter anderem für die Fähigkeit zur sekundären Datennutzung von Bedeutung ist. In Großbritannien besteht eine deutlich überwiegende Verbreitung des Programms Medisoft (Medisoft Limited, Leeds, Großbritannien) [12]. Zuletzt wurde das Programm von 104 der 118 Zentren genutzt, die für das nationale Katarakt-Audit der NOD (National ophthalmology Database) des Jahres 2020 teilnahmeberechtigt gewesen wären [17]. Der entscheidende Vorteil für die sekundäre Datenverwertung ist, dass landesweit eine große Zahl relativ einheitlicher Akten gepflegt wird, aus denen der Hersteller zentrumsübergreifend und anonymisiert Daten extrahieren kann, um sie für Forschung und Qualitätssicherung bereitzustellen. Dieses Netzwerk gleichartiger, vernetzter EMR(Electronic Medical Record)-Systeme stellt das Rückgrat der National Ophthalmology Database dar, aus der eine Vielzahl bedeutender Beobachtungsstudien zur Katarakt- und vitreoretinalen Chirurgie hervorging [9, 18]. Das jährliche National Cataract Audit umfasste zuletzt Daten von ca. 250.000 Kataraktoperationen mitsamt Nachuntersuchungen, was in etwa der Hälfte der insgesamt in dem Zeitraum in England und Wales durchgeführten Kataraktoperationen entspricht. Die weitgehende einheitliche Verwendung von Medisoft bietet in diesem Kontext deutliche Vorteile. Als einziges in vielen Studien der NOD verwendetes EMR-System konnte Medisoft mit geringem Aufwand an deren Studiendesign angepasst werden. So wurden durch obligatorische Eingabefelder in der Routinedokumentation die Vollständigkeit der Dateneingaben begünstigt und es den mitbehandelnden Optometristen ermöglicht, browserbasiert Nachuntersuchungsdaten in die Medisoft-Akten einzuspeisen. Beide dieser zentrumsübergreifenden Anpassungen wären in Deutschland aufgrund der heterogenen EMR-Ausstattung und mangelnden Vernetzung deutlich erschwert. Aus dem Medisoft-Netzwerk ging zudem eine Vielzahl retrospektiver, multizentrischer Studien hervor, und die Software wird regelmäßig von Behandelnden als Audit-Werkzeug genutzt, um die eigenen mit nationalen Behandlungsdatensätzen zu vergleichen [3, 5, 8, 10]. Das Beispiel Großbritannien demonstriert das Potenzial einer weitgehend vereinheitlichten, digitalen Patientenakte für die Forschung an Routinedaten, ein Modell das in Deutschland in absehbarer Zukunft leider nicht umsetzbar sein wird.

In den USA besteht, ähnlich wie in Deutschland, eine hohe Diversität von ophthalmologischen EMR-Systemen. Der Erfolg der nationalen Registerstudie IRIS (Intelligent Research in Sight) demonstriert jedoch, dass auch Real-life-Daten, die aus heterogenen Dokumentationssystemen gewonnen werden, als Grundlage einer umfangreichen systematischen Auswertung dienen können. Wichtige Erkenntnisse dafür wurden aus der gescheiterten Vorgängerstudie NEON (National Eyecare Outcome Network) gewonnen, im Rahmen derer Praxen und Kliniken ab dem Jahr 1996 über Papierformulare und später browserbasiert Daten zu Kataraktbehandlungen eingeben konnten. Die Studie wurde 2001 aufgrund ungenügender Beteiligung abgebrochen – die unter anderem auf den Zeitaufwand der Dateneingabe sowie die fehlenden Anreize zur Teilnahme zurückgeführt wurde [14, 15]. Die im Jahr 2014 nachfolgende IRIS-Datenbank sollte diese Schwierigkeit überwinden, indem Konnektormodule eine regelmäßige, automatisierte Übertragung umfassender Datensätze aus digitalen Patientenakten in das Register ermöglichten. Dieses Modell entwickelte sich sehr erfolgreich: Zuletzt wurden damit über 400 Mio. Besuche von über 70 Mio. Patienten erfasst [2]. Insgesamt wurden Konnektormodule für über 40 verschiedene EMR-Systeme entwickelt und bereitgestellt, was die Vielfalt der in den USA zum Einsatz kommenden Praxis- und Kliniksoftwares illustriert [19]. Anreize zur Teilnahme ergaben sich aus der ohnehin notwendigen Übermittlung von Behandlungsdaten an das PQR(Physician Quality Reporting)-System und die daran stufenweise gekoppelte Vergütung. Das IRIS-Register bietet den teilnehmenden Augenärzten die Möglichkeit, deren Qualitätsparameter automatisch an das leistungsorientierte Zahlungssystem zu übermitteln, was mit einer deutlichen Arbeitsersparnis einhergeht. Diese Anreizstruktur begünstigte das rasche Wachstum des IRIS-Registers, das heute als eine der weltweit größten Gesundheitsdatenbanken angesehen wird.

Die Herausforderungen der flächendeckenden Sekundäranalyse deutscher Behandlungsdaten werden in absehbarer Zeit weder durch das Durchsetzen einer einzelnen Dokumentationssoftware wie in Großbritannien noch durch ein Anreizsystem wie in den USA bewältigt. Um Routinedaten dennoch für wissenschaftliche Auswertungen und Qualitätssicherung nutzbar zu machen, hat die DOG das Projekt der oregis-Registerdatenbank ins Leben gerufen. Kernfunktion ist die automatisierte Übertragung umfassender, longitudinaler Behandlungsdatensätze aus unterschiedlichen Dokumentationssystemen in eine zentrale Datenbank. Um zusätzlichen Dokumentationsaufwand für Praxen und Kliniken zu vermeiden, werden für die Datenübertragung, ähnlich wie für das IRIS-Register, Konnektormodule verwendet. Nach einem positiven Votum für das Datenschutzkonzept von oregis durch die Technologie- und Methodenplattform für die vernetzte medizinische Forschung (TMF) e. V. konnten bereits 8 Kliniken und eine Praxis angeschlossen werden.