„Sterben braucht ganz viele Ausnahmen“. Eine qualitative Studie zur hospizlich-palliativen Versorgung im Strafvollzug

Ältere Gefangene stellen weltweit die am schnellsten wachsende Gruppe unter den Inhaftierten dar [33, 45]. Dieser Trend zeigt sich zwar am deutlichsten in den USA, wo der Anteil älterer Gefangener (über 55 Jahren) inzwischen 11 % beträgt und bis 2030 auf 33 % ansteigen soll [33], aber auch in Europa sind durchschnittlich rund 18 % der Gefangenen älter als 50 Jahre [12, 48, 49], wobei Deutschland mit rund 16 % nur knapp darunter liegt [1]. Besonders viele ältere Personen finden sich in Deutschland in der Sicherungsverwahrung, d. h. einer Maßnahme für jene Gefangene, die als besonders gefährlich eingeschätzt werden und die über die eigentliche schuldangemessene Strafe hinaus inhaftiert bleiben. Diese keineswegs unumstrittene Form des Freiheitsentzugs, die es in ähnlicher Form auch z. B. in Österreich und der Schweiz gibt, ist also keine Sanktion bzw. Strafe. Vielmehr dient sie dem Zwecke der Prävention und Vorbeugung, weshalb sie in besonderen Abteilungen von Strafvollzugsanstalten vollzogen wird, die sich positiv vom Strafvollzug unterscheiden müssen (sog. „Abstandsgebot“; [8]): Hier beträgt der Anteil der über 50-Jährigen 71 % und jener der über 60-Jährigen etwa 30 % [20].

Es gibt zwei wesentliche Gründe für den größer werdenden Anteil älterer Gefangener: Einerseits führt der demografische Wandel dazu, dass häufiger Personen im höheren Alter straffällig und dann gegebenenfalls auch inhaftiert werden [2, 6, 22]. Andererseits hat aber v. a. auch die jeweilige Strafpraxis einen Einfluss: So ist die steigende Zahl älterer Gefangener in den USA eine langfristige Folge der strengeren Strafrichtlinien aus den 1970er- und 1980er-Jahren, die zu einer sog. „mass incarceration“ („Masseninhaftierung“) geführt haben [33]. Für die Schweiz verweisen Hostettler et al. in diesem Zusammenhang auf härtere Strafen für bestimmte, schwerwiegende Delikte [25]. Für Deutschland berichtet Cornel [13] z. B. von einer strengeren Bestrafung bei Mord: Wurden 1975 noch 31,5 % jener Straftäter:innen, die wegen Mordes verurteilt wurden, mit einer lebenslangen Freiheitsstrafe belegt, so sind es 1990 > 50 %, im Jahr 2000 > 60 % und im Jahr 2019 schließlich 70,7 % gewesen. Infolgedessen ist die Anzahl der Gefangenen, die zu lebenslanger Haft verurteilt wurden, zwischen 1995 und 2020 um 37 % und die der Sicherungsverwahrten um 222 % gestiegen [13]. Entsprechend ist davon auszugehen, dass der Anteil der Gefangenen mit einer sehr und ggf. lebenslangen Vollzugsdauer weiter steigt.

Unabhängig von den Gründen dieses Anstiegs stellen ältere Gefangene eine vulnerable, gesundheitlich besonders belastete Gruppe im Strafvollzug dar [19, 34]. Ihr Gesundheitszustand wird um ca. 10–15 Jahre schlechter eingeschätzt als der ihrer Altersgenoss:innen in Freiheit [36, 37, 45]. Laut WHO weisen ca. 32,8 % der europäischen Gefangenen psychische Störungen auf [52]. Zudem leiden sie häufiger unter chronischen Krankheiten, Herz-Kreislauf- und Lungenerkrankungen, Krebs, Infektionskrankheiten (HIV/Aids, Hepatitis) und körperlichen sowie kognitiven Beeinträchtigungen bis hin zur Demenz [9, 34, 49]. Die damit einhergehende Multimorbidität gerade auch bei älteren Gefangenen liegt zum einen an den strukturellen Lebensumständen und Lebensbedingungen vor der Inhaftierung (Armut, Obdachlosigkeit, Gewalterfahrungen etc.), zum anderen aber auch am individuellen Lebensstil der Betroffenen (riskante Lebensweisen, Konsum von illegalen und verunreinigten Substanzen etc.; [45]). All dies führt häufig zu beschleunigten Alterungsprozessen, die sich in Verbindung mit den freiheitsbeschränkenden und gesundheitsabträglichen Bedingungen der „totalen Institution“ [21] Gefängnis noch verschärfen [20, 32]. Und es führt schließlich auch dazu, dass es immer häufiger Gefangene gibt, die pflegebedürftig werden, in Haft ihre letzte Lebensphase verbringen und ggf. auch dort versterben.

Auf diese Situation ist der in allen Belangen auf Sicherheit ausgerichtete Strafvollzug allerdings weder räumlich noch personell vorbereitet [3]. Auch wenn es inzwischen einige wenige Haftanstalten (etwa in Singen, Waldheim, Detmold oder Bielefeld-Senne) mit altersgerechten Haftplätzen gibt [24], so verfügen Justizvollzugsanstalten in der Regel nicht über altersgerechte Unterbringungsmöglichkeiten (Barrierefreiheit, rollstuhlgerechter Freistundenhof inklusive entsprechender Sanitärmöglichkeiten, breite Türen für Rollstühle und Betten, Halte- und Sitzmöglichkeiten im Sanitärbereich etc.; [29, 36, 37]). Relativ ungeregelt scheint zudem, wer für notwendige pflegerische Leistungen zuständig ist. Diese Aufgaben werden einerseits häufig von den anstaltseigenen Krankenpflegediensten übernommen, andererseits liegt die Versorgung der Gefangenen aber grundsätzlich in der Zuständigkeit der Bediensteten des allgemeinen Vollzugsdienstes (AVD; [29]). Auf Seiten des Krankenpflegepersonals ergibt sich in diesem Zusammenhang die Problematik der sog. „dualen Loyalität“ bzw. des „doppelten Mandats“, indem einerseits sichernde Aufgaben übernommen und andererseits die empathisch-pflegerische Versorgung sichergestellt werden soll [40, 42]. Unabhängig davon verweisen Cooley Webb et al. [12] auf ein grundsätzliches gegenseitiges Misstrauen zwischen den Gefangenen und dem Personal i. Allg. sowie dem medizinischen „weißen Dienst“ im Besonderen [50].

Mit Blick auf eine langfristig bestehende Pflegebedürftigkeit sowie (hospizlich‑)palliative Pflegesituationen wird konstatiert, dass es im Strafvollzug in der Regel niemanden gibt, der dauerhaft Pflegeaufgaben übernehmen kann, da diese nicht zu den Aufgaben des AVD zählen. Überdies zielt der auf Resozialisierung angelegte Vollzug auf die Entlassung der Gefangenen [39], weshalb das Thema Sterben weitgehend tabuisiert ist und der Tod in Haft als ein mit allen Mitteln zu verhindernder Unfall angesehen wird. Auch wenn die medizinische Versorgung in Haft den Standards und Leitprinzipien außerhalb des Vollzugs entsprechen soll (Äquivalenzprinzip; [30]), so ist diese doch im Wesentlichen kurativ und damit auf die Wiedereingliederung der Gefangenen in das Gefängnissystem ausgerichtet, während die palliative Versorgung kaum Beachtung findet [25]. Zudem kommt Neuber [38] zu dem Ergebnis, dass pflegebedürftige Gefangene in aller Regel nicht hinreichend versorgt würden: Zum einen fehlten verlässliche Routinen, zum anderen würden das Sterben wie auch die Begleitung von Sterbeprozessen als Phänomene betrachtet, die außerhalb des Gefängnisses stattfinden sollten [4, 5, 38].

Zugleich aber ist man damit konfrontiert, dass sich eine Haftentlassung aufgrund von Alter oder Pflegebedürftigkeit aus unterschiedlichen (etwa bürokratisch-administrativen) Gründen verzögert oder aus Sicherheitsgründen abgelehnt wird [25], dass nicht alle Inhaftierten nach ihrer Entlassung mit einer angemessenen geriatrischen oder hospizlich-palliativen Versorgung rechnen können und dass es in einer Situation der Knappheit an Pflegeplätzen und -personal schwierig sein kann, gerade für (ehemalige) Strafgefangene einen Ort mit entsprechender pflegerischer und hospizlich-palliativer Versorgung außerhalb der Mauern zu finden. Überdies gibt es häufig keine Angehörigen und Freund:innen mehr [51] und für manche Gefangene ist das Gefängnis auch zu dem Ort geworden, an dem sie ihre sozialen Bezüge und Kontakte haben, wo sie sich sicher (gewissermaßen: zuhause) fühlen und wo sie eben auch sterben möchten [4].

Vor diesem Hintergrund konstatiert die „Charta zur Betreuung schwerstkranker und sterbender Menschen in Deutschland“ in ihren Handlungsempfehlungen die Notwendigkeit einer bedarfsgerechten Hospiz- und Palliativversorgung in Justiz- und Maßregelvollzugseinrichtungen in Deutschland, um auch Gefangenen ein Sterben in Würde und ihren individuellen Bedürfnissen gemäß zu ermöglichen [9, 23, 43].

In US-Gefängnissen stellt sich das Problem des Sterbens in Haft aufgrund der sehr hohen Inhaftierungsraten deutlich drängender: Während in Deutschland rund 58.000 Personen inhaftiert sind (Inhaftierungsrate: 67 pro 100.000 Einwohner:innen), gibt es in den USA rund 2 Mio. Gefangene (Inhaftierungsrate: 629 pro 100.000 Einwohner:innen; [46, 53]), die überdies häufig in deutlich größeren Anstalten inhaftiert sind, in denen allein aufgrund ihrer Größe Pflege- und auch Todesfälle häufiger vorkommen. Aus diesem Grund werden hier bereits seit längerem innovative geriatrische Programme [41] sowie Formen einer „end-of-life care“ implementiert [12, 44]. Zudem wurden innerhalb von Gefängnissen 75 Hospize etabliert [33], von denen einige auch mit einem Peer-support-Modell arbeiten, bei dem Mitgefangene den Sterbenden als ehrenamtlich-hospizliche Begleitende beistehen [10, 11, 14]. In der deutschen Literatur wird diese Form der intramuralen Institutionalisierung von Sterbebegleitung kontrovers diskutiert, da sie die Gefahr berge, dass das Recht auf ein Lebensende in Freiheit mehr und mehr aus dem Blick gerate [4, 5]. Diese und ähnliche Fragen umreißen das Spannungsverhältnis zwischen einem „würdigen Sterben“ in Freiheit und einem „guten Sterben“ in Haft, wobei z. B. auch aus einer menschenrechtlichen Perspektive konstatiert wird, dass eine Strafe, die auch im Sterben keine Grenze finde, unmenschlich und erniedrigend sei [19, 32, 54].

Unabhängig davon wird für den deutschen Strafvollzug insgesamt ein eher stiefmütterliches Verhältnis zur Thematik des Sterbens i. Allg. [31, 43] und zur hospizlich-palliativen Versorgung im Besonderen [26] konstatiert. Dies bestätigen auch Bereswill und Neuber in ihrer qualitativen Pilotstudie zum Thema Sterben in Haft, für die sie im Jahr 2017 Mitarbeiter:innen von Fachdiensten im Strafvollzug befragten [4, 5]. Eine aktuelle empirische Studie zur hospizlich-palliativen Versorgung im deutschen Strafvollzug liegt u. W. nicht vor.

Im Zentrum der vorliegenden, qualitativ-explorativen Studie fragen wir daher aus einer pflegewissenschaftlich-hospizlichen Perspektive, welche Möglichkeiten sich im Strafvollzug für eine der Situation in Freiheit äquivalente, hospizlich-palliative Versorgung bieten. Welche Rolle spielen in diesem Zusammenhang ambulante Hospizdienste? Können und wollen deren (ehrenamtliche) Mitarbeitende sterbende Personen in Haft begleiten? Und wenn ja, welche Unterstützung erhalten sie dabei, und welchen Beschränkungen unterliegen sie?

Die Begleitung von Sterbenden durch ambulante Hospizdienste und -vereine (nach § 39a, Abs. 2 SGB V) wird von qualifizierten Ehrenamtlichen durchgeführt, die von hauptamtlichen Mitarbeitenden koordiniert werden [17]. Um diese Personengruppen als Interviewpartner:innen zu rekrutieren, wurde zunächst eine Online-Umfrage (via MS Forms) mit folgender Fragestellung durchgeführt: „Gibt es hospizliche Begleitung in deutschen Justizvollzugsanstalten? Und wenn ja, welche Erfahrungen machen diejenigen, die Inhaftierte hospizlich begleiten?“ Die Umfrage wurde im September 2023 über den Deutschen Hospiz- und PalliativVerband (DHPV) in dessen Newsletter sowie auf dessen Facebook-Seite verbreitet.

Insgesamt haben von September bis November 2023 n = 31 Personen an der Befragung teilgenommen, von denen n = 7 angaben, einschlägige Erfahrungen zu haben und zu einem Interview bereit waren. Über diese Personen konnten im Sinne der Schneeballmethode 7 weitere Interviewpartner:innen rekrutiert werden, die in unterschiedlichen Funktionen mit dem Thema Sterben in einer Justizvollzugsanstalt (JVA), der Sicherungsverwahrung (SV) oder einem Justizvollzugskrankenhaus (JVK) konfrontiert sind; eine Person ist hauptamtlich in einem regionalen Hospiz- und PalliativVerband tätig (Tab. 1).

Mit den n = 14 Interviewpartner:innen wurden zwischen Februar und Juni 2024 leitfadengestützte Expert:inneninterviews [35] geführt, wobei der Interviewleitfaden allerdings nicht als strukturierter Fragebogen verstanden werden darf. Vielmehr soll er das Hintergrundwissen der Interviewenden thematisch organisieren und somit eine kontrollierte und vergleichbare Herangehensweise an den Forschungsgegenstand ermöglichen [27]. Der Leitfaden beinhaltete 1. eine Erzählaufforderung, um der interviewten Person einen selbstgewählten Einstieg in das Thema sowie eine eigenstrukturierte Positionierung und Thematisierung zu ermöglichen, 2. sich anschließende offene sowie zugleich problemzentrierte Leitfragen, die sich auf die hospizlich-palliative Versorgung von Gefangenen bezogen und 3. sog. Aufrechterhaltungsfragen, um bestimmte Themenschwerpunkte und Relevanzsetzungen der Befragten zu vertiefen und auf diese Weise das Gespräch aufrecht zu erhalten. Zudem wurden zum Ende des Interviews ggf. konkrete Nachfragen gestellt, wenn z. B. bestimmte Themenfelder noch nicht ausreichend berührt wurden. Mit dem beschriebenen Vorgehen sollte einerseits Raum für die subjektiven Relevanzsetzungen gegeben, andererseits aber auch eine flexible und dynamische Handhabung von Strukturierung und Offenheit umsetzbar werden [27]. Am Ende des Interviews hatten die Interviewten Gelegenheit, Dinge zu ergänzen, die bislang ggf. nicht thematisiert wurden, ihnen aber wichtig waren.

Die Interviews wurden computergestützt (mit f4transcript) transkribiert, über ein deduktiv-induktiv entwickeltes Kategoriensystem (mithilfe von f4analyse) kodiert und im Sinne der inhaltlich strukturierenden, qualitativen Inhaltsanalyse ausgewertet [28]; d. h. die Kodes entsprachen einerseits den oben genannten Forschungsfragen und wurden andererseits am Interviewmaterial entwickelt. Diese deduktiv-induktive Generierung von Kodes erlaubt eine strukturierte und zugleich für neue Erfahrungsfelder offene Kodierung und Auswertung des Materials. Ziel der Studie war dabei eine qualitative Bestandsaufnahme hinsichtlich der Möglichkeiten und Herausforderungen der hospizlich-palliativen Versorgung in Haft.

Die folgende Ergebnisdarstellung blickt v. a. aus einer pflegewissenschaftlichen Perspektive auf die hospizlich-palliative Versorgung in Haft. Den Anfang bilden dabei die Rahmenbedingungen des Settings Strafvollzug (a), die maßgeblich Einfluss auf die palliative Pflege und Versorgung in Haft (b) sowie die Begleitung durch ehrenamtliche Hospizmitarbeiter:innen (c) haben. Den Abschluss bilden einige neuere Entwicklungen und Initiativen (d).

Die dargelegten Befunde bestätigen zunächst einmal, dass die rigiden institutionellen Rahmenbedingungen des Vollzugs die Ausgestaltung pflegerischer Prozesse maßgeblich prägen [3, 29, 36, 37, 50]. Insbesondere die Problematik der „doppelten Loyalität“ [40] bzw. der Widerspruch von Strafe und Fürsorge [38, 42] wurde auch von unsern Interviewpartner:innen thematisiert: Eine professionelle, der Situation in Freiheit äquivalente, palliative Pflege ist in Haft strukturell erschwert, was von Pflegefachpersonen durchaus als belastend empfunden werden kann. Insofern kann die Einbeziehung externer, ehrenamtlicher Hospizbegleiter:innen eine Ressource in der palliativen Pflegesituation sein [17], weil die Ehrenamtlichen – zumindest potenziell – einen gänzlich anderen Zugang zu den Gefangenen aufbauen können, der der doppelten Loyalität nicht unterliegt.

Viele Studien kommen zu dem Ergebnis, dass die Institution Strafvollzug versucht, ein Versterben von Gefangenen in Haft zu vermeiden: Zum einen weil das Gefängnis nicht als eine menschenwürdige Umgebung eingeschätzt wird [4, 5, 38], zum anderen weil das Sterben die institutionellen Routinen stört [25]. Unsere Ergebnisse stützen diese Befunde und können ein stückweit erklären, warum z. B. ambulante Hospizdienste bzw. deren Ehrenamtliche von den Anstalten bis heute nicht regelhaft angefragt werden.

Gleichwohl scheint in den vergangenen Jahren zumindest in einigen JVAen eine gewisse Offenheit hinsichtlich hospizlich-palliativer Versorgung entstanden zu sein. Zwar hatten Bereswill und Neuber [4, 5] zu Recht betont, dass auf die Bedürfnisse von schwerstkranken und sterbenden Gefangenen stets nur in Form von Einzelfalllösungen eingegangen werde, die eine Institutionalisierung von Sterbeprozessen in Haft vermeiden (sollen) [38]. Die von uns Befragten berichten hingegen von ersten einzelnen Initiativen für eine kontinuierliche Kooperation, die sowohl von ambulanten Hospizdiensten als auch einzelnen Haftanstalten ausgehen. Diese vorsichtig einsetzende Aufgeschlossenheit hat sicherlich auch damit zu tun, dass die Themen Hospizarbeit und Palliative Care in den vergangenen Jahren gesellschaftlich an Bedeutung gewonnen haben und zunehmend auch vulnerable Gruppen einbeziehen [9, 18].

Diese Annäherung verweist u. E. weniger auf einen Prozess der Institutionalisierung des Sterbens in Haft, sondern eher auf das Bedürfnis bei allen Beteiligten, einen Umgang mit diesen Situationen zu finden. Hierbei kann es dann hilfreich sein, Sterben als ein soziales Beziehungsereignis zu begreifen, das über den Tod hinausweist [32] und Formen des Abschieds und der Trauer bedarf [38]. Eine solche Abschieds- und Trauerkultur kann sowohl für Mitgefangene als auch Bedienstete von Bedeutung sein. Zugleich dokumentiert sie, dass Sterben und Tod nicht abgeschoben werden können, sondern auch in Haftanstalten zum Leben dazu gehören – auch wenn dabei stets die Ermöglichung eines Lebensendes in Freiheit im Blick behalten werden sollte.