Langzeitverläufe der Alkoholabhängigkeit

Eine Stichprobe von 3021 Personen im Alter von 14 bis 24 Jahren wurde per Zufall aus der Bevölkerung einer Region Deutschlands ausgewählt und mit dem Composite International Diagnostic Interview (M-CIDI) befragt [2, 3]. Acht Jahre später wiesen 13,1 % das Alkoholabhängigkeitssymptom der Toleranzbildung, 5,0 % viel Zeit für Aktivitäten um den Alkoholkonsum, 3,4 % Kontrollverlust und 0,6 % Entzugssymptome auf [3]. Von den Symptomen einer Alkoholabhängigkeit traten bereits im ersten Jahr nach Beginn des Konsums von Alkohol auf: 10 % der Nennungen von Kontrollverlust und 5 % der Nennungen von Entzugssymptomen [3]. Psychische Störungen, besonders Nikotinabhängigkeit, bilden der Studie zufolge Risikofaktoren für die Ausbildung einer Alkoholabhängigkeit [4].

Wir unterscheiden im Folgenden frühere und gegenwärtige Alkoholabhängigkeit und orientieren uns dabei an den Kriterien internationaler Klassifikationen der Erkrankungen. Bei einer gegenwärtigen Alkoholabhängigkeit bestanden die Kriterien in den letzten 12 Monaten vor der Diagnosestellung, bei früherer oder remittierter Alkoholabhängigkeit im Zeitraum vor, nicht jedoch in den letzten 12 Monaten. Wir konzentrieren uns auf die Alkoholabhängigkeit selbst und aus psychiatrischer Sicht naheliegende Koexistenz von Nikotinabhängigkeit, weitere psychiatrische Komorbidität und weitere mit der Alkoholabhängigkeit in Zusammenhang stehende verhaltensbedingte Gesundheitsrisiken. Somatische Störungen, die im Verlauf der Alkoholabhängigkeit entstehen, lassen wir außer Acht [26, 27].

Die Mortalitätsstatistik Deutschlands zeigt für das Jahr 2022 ein durchschnittliches Sterbealter von 61,6 Jahren (Frauen 64,2, Männer 60,8 Jahre), wenn die Todesbescheinigung eine Alkoholabhängigkeit (F10.2 Alkoholabhängigkeitssyndrom) ausweist [28]. Das entspricht 17,6 Lebensjahren weniger als in der Gesamtbevölkerung (Frauen 17,7, Männer 15,6 Jahre; [28]). Es gibt kaum eine Krankheit, die mit einem so sehr erniedrigten Sterbealter einhergeht. Die beiden größten Todesursachengruppen, Krebs- und Herz-Kreislauf-Erkrankungen, weisen jeweils ein höheres Sterbealter auf. Möglicherweise wird Alkoholabhängigkeit in den zugrunde liegenden Todesbescheinigungen nur dann dokumentiert, wenn sie als Todesursache besonders offensichtlich ist.

Die denkbare Unterschätzung der Alkoholabhängigkeit in der Todesursachenstatistik lässt sich mit Kohortenstudien verringern. In der Zufallsstichprobe einer regionalen Bevölkerung Deutschlands im Alter von 18 bis 64 Jahren wurde eine psychiatrische Diagnostik mit dem Composite International Diagnostic Interview bei 4075 Personen durchgeführt und ausgewertet (Studie „Transitions in Alcohol Consumption and Smoking“ [TACOS]; [21]). Das waren 69,9 % der infrage kommenden Personen der Stichprobe. Von den Studienteilnehmerinnen mit einer gegenwärtigen Alkoholabhängigkeit starben im Laufe von 20 Jahren 36,7 %. Von den Studienteilnehmern waren es 30,3 %, von den alkoholabhängigen Personen zusammen 31,6 % gegenüber 14,2 % in der Gesamtstichprobe [13]. Die Wahrscheinlichkeit vorzeitigen Versterbens im Vergleich zu Personen ohne psychische Störung war 2,83fach höher (95 %-Konfidenzintervall: 2,08–3,86; [13]). Dieser Wert war über das Alter hinaus adjustiert für Geschlecht und mögliche weitere psychische Störungen (weitere Substanzstörungen, Major-Depression, Dysthymia, bipolare Störungen, Angststörungen, Panikstörungen, Zwangsstörungen, somatoforme Störungen, Schmerzstörungen, Essstörungen). Eine frühere Alkoholabhängigkeit prädizierte die verbleibende Lebenszeit ähnlich wie eine gegenwärtige Alkoholabhängigkeit [14]. Für Alkoholmissbrauch ergab sich keine erhöhte Mortalität. Frühere Bevölkerungsstudien hatten Alkoholabhängigkeit gemeinsam mit Alkoholmissbrauch untersucht und fanden dementsprechend niedrigere Sterbewahrscheinlichkeiten [8, 19].

Die Schwere der Alkoholabhängigkeit erwies sich als Prädiktor für frühen Tod bei Alkoholabhängigen [14]. Gleichgültig ob die Zahl der Abhängigkeitskriterien nach dem Diagnostischen und Statistischen Manual Psychischer Störungen oder der Wert einer standardisierten Skala der Schwere der Abhängigkeit zugrunde gelegt wurde: Je höher dieser Wert oder die Zahl der Abhängigkeitskriterien war, desto weniger Lebensjahre verblieben für die betroffenen Personen [14]. Mit jedem erfüllten Kriterium der Alkoholabhängigkeit war die Wahrscheinlichkeit frühen Todes um 25 % höher als bei den Personen, die kein Symptom einer Alkoholabhängigkeit zeigten [14].

In der Bevölkerungsstichprobe war die Alkoholabhängigkeit bei Patient*innen nach Suchttherapie besonders schwer ausgeprägt im Vergleich zu denjenigen, die weder eine Entwöhnungs- noch eine Entzugsbehandlung in Anspruch genommen hatten [14]. Diese lebten auch länger als die alkoholabhängigen Patient*innen nach Behandlung [14]. Unter den alkoholabhängigen Personen, die weder an einer Entwöhnungs- noch einer Entzugsbehandlung teilgenommen hatten, waren 24,3 %, unter denen nach Entwöhnungsbehandlung 47,4 %, unter denen nach ausschließlich einer Entzugsbehandlung 66,67 % verstorben [14]. Von den Studienteilnehmer*innen mit der Lebenszeitdiagnose einer Alkoholabhängigkeit hatten 81,0 % an keiner Entwöhnungsbehandlung, 90,2 % an keiner qualifizierten Entzugsbehandlung in einer psychiatrischen Einrichtung und 78,4 % an keiner Entzugsbehandlung in einer psychiatrischen Einrichtung teilgenommen [23]. Eine mögliche Schlussfolgerung lautet, dass unser bisheriges Behandlungssystem nur eine Minorität schwer betroffener Patient*innen erreicht. Dabei gaben 92,7 % an, in den letzten 12 Monaten vor der Befragung Kontakt zu einer Arztpraxis oder einer anderen medizinischen Einrichtung gehabt zu haben [23].

Besonders bedeutsam in Bezug auf die Überlebenszeit ist das gleichzeitige Bestehen einer Alkohol- und einer Nikotinabhängigkeit. Daten aus Suchttherapieeinrichtungen zeigen, dass mehr als 75 % der alkoholabhängigen Patient*innen auch Tabak rauchten [12]. In der TACOS-Stichprobe waren unter den gegenwärtigen Alkoholabhängigen 77,8 % gleichzeitig Raucher*innen [15]. Die Personen mit der höchsten Zahl erfüllter Kriterien einer Alkoholabhängigkeit umfassten auch den höchsten Anteil gegenwärtig Nikotinabhängiger (60,0 %) sowie den höchsten Anteil von Raucher*innen (86,7 %; [15]). Die Ergebnisse legen nahe, dass sowohl die Alkoholabhängigkeit als auch die Nikotinabhängigkeit zum vorzeitigen Versterben beitragen [15]. Unter remittierten Alkoholabhängigen hatten 29,6 % eine gegenwärtige Nikotinabhängigkeit [15]. In dieser Personengruppe war eine niedrige Lebenserwartung besonders wahrscheinlich im Vergleich zu Personen mit geringem bis moderatem Alkoholkonsum, die im Leben zuvor nicht geraucht hatten (Hazard Ratio 4,55; 95 %-Konfidenzintervall 2,38–8,70; [15]). Ihnen gegenüber wiesen selbst diejenigen mit früherer Alkohol- und zusätzlich früherer Nikotinabhängigkeit eine erhöhte Wahrscheinlichkeit für geringe Lebenserwartung auf (Hazard Ratio 2,81; 95 %-Konfidenzintervall 1,33–5,94; [15]).

Die Befunde legen zwei Schlüsse nahe: Eine Remission bei Alkohol- oder Nikotinabhängigkeit mildert die Reduktion von Lebenszeit lediglich ab, beide Krankheiten tragen ähnlich stark zum Versterben bei. Bei Alkoholabhängigen sind über das Tabakrauchen hinaus weitere Belastungen durch Bewegungsmangel und Ernährungsdefizite zu erwarten. Auch sie sind an der Prädiktion vorzeitigen Versterbens beteiligt [16].

Menschen, die angeben, Alkoholprobleme gelöst zu haben, wurden mittels Anzeigen oder Artikel in Medien gesucht und mit denen verglichen, die Suchthilfen in Anspruch nahmen. Unter Alkoholabhängigen, die durch Medienaufrufe und zum kleineren Teil aus einer Bevölkerungsstichprobe gewonnen worden waren, blieben 92,3 % zwei Jahre oder länger remittiert [24]. Sie hatten keine suchtspezifische Hilfe in Anspruch genommen, die über zwei Selbsthilfegruppenbesuche hinausging. Bedeutsam sind bei dieser Remission die Schwere der Alkoholabhängigkeit, das Ausmaß alkoholbezogener Probleme und die soziale Unterstützung. Empirische Befunde zeigen, dass es unter alkoholabhängigen Menschen, die ohne suchtspezifische Hilfe remittierten, auch die mit hoher Schwere der Abhängigkeit und ausgeprägten alkoholbezogenen Problemen gibt [5]. Auch bei schwerer Symptomatik kann soziale Unterstützung zu einer Remission beitragen. Eine komorbide psychische Störung scheint keinen Einfluss auf die Remission ohne formelle Hilfe auszuüben [6].

Insgesamt zeigen empirische Ergebnisse, dass unter alkoholabhängigen Menschen, die keine Suchttherapie oder -selbsthilfegruppe in Anspruch nehmen, 66–78 % remittieren [24]. Schätzungen aus Europa, den USA und Australien zufolge ließen ca. 80 % der Personen mit einer Alkoholgebrauchsstörung diese im letzten Jahr vor der Befragung nicht behandeln [20]. Als Gründe für Remissionen ohne suchtspezifische Hilfe wurden besonders familiäre und gesundheitliche Probleme benannt. Dabei gilt zumeist als Kriterium für Remission, dass die Person 12 Monate oder länger Alkohol nicht oder in kontrollierter Weise konsumiert [24].

Aufgrund der Ergebnisse zu Remissionen ohne suchtspezifische Hilfe wurde empfohlen, Kurzinterventionen zu nutzen. Sie können helfen, frühzeitig Remissionsprozesse zu fördern [24]. Die Auseinandersetzung mit dem eigenen Alkoholkonsum sollte frühzeitig im Verlauf angeregt werden. Dazu gehören gedankliche Prozesse, etwa das Abwägen positiver und negativer Konsequenzen des Konsums [24]. Modelle der Behandlungsplanung sollten einen proaktiven Zugang zu betroffenen Menschen beinhalten. Dabei wird stets die Früherkennung und -intervention in der medizinischen Basisversorgung genannt, auf die intensivere Behandlung folgen kann [17, 20]. Darüber scheint es einen breiten Konsens zu geben. Allein die Bereitschaft zur Schaffung des erforderlichen Personals und zur Vergütung der Leistungen in der medizinischen Basisversorgung fehlt bisher [11].

Träger von Suchttherapieeinrichtungen zeigen mit Befragungen ehemaliger Patient*innen, dass ein Teil von ihnen Alkoholabstinenz angibt. Das mögen für die Behandlung bedeutende Rückmeldungen sein. Jedoch nicht alle Patient*innen stellen Informationen bereit. In einer Untersuchung aus 21 Suchttherapieeinrichtungen in Deutschland stimmten 82 % der alkoholabhängigen Patient*innen im Alter von 17 bis 66 Jahren während der Therapie einer Befragung zu. Vier Jahre später wurden noch 1057 der 1410 Studienteilnehmer*innen für Auskünfte zum Umgang mit Alkohol erreicht. Ihnen zufolge lebten 46,4 % seit Beginn der Behandlung alkoholabstinent [9].

Die empirische Forschung zu Langzeitverläufen der Alkoholabhängigkeit zeigt Remissionen auf unterschiedliche Art und Weise, aber auch Begrenzungen der bisherigen therapeutischen Versorgung und eine hohe Mortalität. Eine Lösung dieser Probleme ist durch Prävention und größere Vielfalt von Hilfeangeboten zu erwarten. Zur Prävention sind die notwendigen Interventionen bekannt. Sie müssen erstens Maßnahmen umfassen, Alkohol unattraktiv zu machen. Dazu zählen Preiserhöhungen, Steuerung der Erhältlichkeit alkoholischer Getränke mit Orten und Zeiten, Jugendschutz, Werbung gegen Alkohol und Verbote von Werbung für Alkohol, Alkoholabstinenz bei Teilnahme am Straßenverkehr und Förderung sozialer Normen zum Alkohol als ein gesundheitsgefährliches Produkt.

Zweitens werden Kampagnen und individualisierte Programme der Motivierung zur Alkoholkonsumreduktion benötigt. Dabei sind ganze Bevölkerungsgruppen zu kontaktieren, z. B. in der Arbeitswelt und medizinischen Versorgung. Die Motivierung zur Alkoholreduktion kann ökonomisch über Computerexpertensysteme erfolgen [7]. Suchtberatung sollte auf die Bevölkerung ausgerichtet werden mit Screenings und Kurzinterventionen [10]. Die Versorgung ist in ihrem Schwerpunkt auf einen frühen Zeitpunkt im Leben auszurichten, in dem die Person erst kurze Zeit dem Alkohol ausgesetzt ist [25]. Die Suchtkrankenversorgung und die medizinische Basisversorgung sollten Angebote schaffen, die eine Majorität der betroffenen Menschen erreichen.