Cellulitebehandlung mithilfe von Stammzellen und Stoßwellen

Die initialen frühen, v. a. auch urologischen Erfahrungen mit der ESWT entwickelten eine mechanistische Hypothese hinsichtlich der Wirkweise: Je höher die ESWT-Energie, desto wahrscheinlicher konnte diese z. B. einen Nierenstein zertrümmern. Je mehr Energie, so ein Gedanke, desto größer der klinische Effekt in Bezug auf die Nierensteinzertrümmerung.

Diese urologisch verwendeten sehr hohen Energieflussdichten machten Allgemeinnarkosen bei der Nierensteinzertrümmerung notwendig. Im weiteren Verlauf und mit wachsender Stoßwellenerfahrung wurden dann zunächst die Unfallchirurgen auf die ESWT aufmerksam, weil u. a. Pseudarthrosen durch die ESWT zur klinischen und radiologischen Abheilung gebracht werden konnten. Mittlerweile darf bei Pseudarthrosen in der Hand des sachkundigen ESWT-Arztes mit Erfolgsraten um 80 % gerechnet werden.

Beachtet man beispielsweise die berichteten Energieflussdichten (EFD) der klinischen ESWT-Studien über die letzten 10 Jahre im internationalen Vergleich, so fällt auf, dass die verwendeten Energieflussdichten sukzessive zurückgingen, während die klinisch bemerkten Effekte mitunter sogar stiegen – mit anderen Worten bei reduzierter Energie ein verbesserter klinischer Effekt (Abb. 1). Diese Beobachtung wie auch jüngere experimentelle Ergebnisse legen eine regenerative Wirkung mit deutlich niedrigeren Energieflussdichten im Vergleich zur mechanistischen Steinzertrümmerung nahe.

Johannes Holfeld [1] aus der herzchirurgischen Universitätsklinik Innsbruck konnte mit seiner Arbeitsgruppe u. a. nachweisen, dass die fokussierte Stoßwellentherapie eine Stammzellaktivierung auslöst. Darüber hinaus ist bis heute eine Reihe an weiteren biologischen Effekten durch die ESWT beschrieben, die auch bei der Cellulite eine Rolle spielen können, wie beispielsweise die Verbesserung der Mikrozirkulation oder auch die Stimulation von Lymph-VEGF („lymphatic vascular endothelial growth factor“) wie auch ein antifibrotischer Effekt (Abb. 2).

Wie angesprochen kann die ESWT dosis- und geräteabhängig zelluläre Effekte erzielen. In einer Dosis-Wirkungs-Studie aus China [2] wurden unterschiedliche Energieflussdichten von 0,04–0,16 mJ/mm² mit 250 Impulsen auf endotheliale Vorläuferzellen gebracht. Die besten Effekte wurden in dieser Untersuchung bei Energieflussdichten von 0,1–0,13 mJ/mm² und 250 Impulsen hinsichtlich der Proteinexpression erzielt.

Der autologe Fetttransfer in der ästhetischen Medizin findet heutzutage immer breitere Anwendungsmöglichkeiten – nicht nur zum körpereigenen Volumenaufbau. Es macht Sinn, kurz die historische Entwicklung mithin zu rekapitulieren.

Das regenerative Potenzial von Fettgewebe wurde schon vor 125 Jahren 1893 u. a. von Gustav Neuber erkannt, der Fett zur Korrektur einer Osteomyelitis-bedingten adhärenten Narbe verwendete [3]. Seit 1908 wurde Fett injiziert, nicht nur zur Volumenauffüllung, sondern zur Reparatur von Geweben, in welches das Fett injiziert wurde. In den 1950er-Jahren verließ man die Fetttransplantation einstweilen wegen Resorptionsphänomenen und Ölzystenbildung. Unter anderem durch die Verfeinerung und Systematisierung des autologen Fetttransfers mit Protagonisten wie Sydney Coleman [4] konnten die Resorptionsraten deutlich reduziert und das klinische Potenzial konnte deutlich verbessert werden (Abb. 3). In den letzten 15 Jahren kam es gewissermaßen zur einer Renaissance der autologen Fetttransplantation.

Im deutschsprachigen Raum fand im September 2009 in Hannover eine erste Konsensuskonferenz zu den Chancen und Risiken der autologen Fetttransplantation unter der Federführung der DGPRÄC (Deutsche Gesellschaft der Plastischen, Rekonstruktiven und Ästhetischen Chirurgen) statt, deren Ergebnisse auch entsprechend publiziert wurden [5]. Regulatorisch, so die Konsensusentscheidung, ist das in Deutschland gültige Gewebegesetz einzuhalten. Für die Vergleichbarkeit der Ergebnisse der autologen Fetttransplantation, so die Konsensusentscheidung, seien die Details zur Entnahme-, der Verarbeitungs- wie auch der Reinjektionstechnik essenziell. Schon 2009 schloss die Konferenz, dass neue Techniken wie die stamm- und stromazellangereicherte Fetttransplantation möglicherweise in der Zukunft weitere Indikationen eröffne.

Der Stellenwert der autologen Fetttransplantation in der Senologie wurde in diesem Journal von Frau Dr. Rezek lesenswert vorgestellt [6].

Der autologe Fetttransfer als operative Prozedur beinhaltet (Abb. 4):

Die Fettgewinnung mit Liposuktion kann nachhaltig Einfluss auf die Qualität der Fettstammzellen nehmen. So ist der Absaugdruck bei der Liposuktion möglichst niedrig zu halten. Eine chinesische Arbeitsgruppe [7] zeigte beispielsweise, dass −30 kPa im Vergleich zu −55 kPa Absaugdruck eine deutlich bessere Zellüberlebenswahrscheinlichkeit mit höheren Anteilen von „fibroblast growth factor“ und VEGF sowie eine verbesserte adipogene Differenzierung erzielt.

Die Cellulite kann sowohl mit der radialen wie auch der fokussierten ESWT positiv verändert werden. Die erste Publikation [14] datiert auf das Jahr 2005, als der seinerzeit Bad Harzburger Kollege Siems insgesamt 26 Patientinnen mit Lipödem und Cellulite mit fokussierter ESWT behandelte. Dabei konnte Siems u. a. nachweisen, dass die erhöhten Konzentrationen von Serum-Malondialdehyd (MDA) sowie von Produkten der Lipidperoxidation signifikant durch die ESWT reduziert werden konnten. Des Weitern zeigte Siems erstmalig einen engen Zusammenhang der Anzahl der ESWT-Behandlungen und der klinischen Effektivität: Je häufiger behandelt wurde (in der Spanne von 1 bis 6 Sitzungen), desto besser war die gemessene Elastizität der Patientinnenhaut.

In einer eigenen doppelblinden randomisiert kontrollierten Studie (CelluShockStudie) [15] wurden 53 Patientinnen im mittleren Alter von 42 ± 5 Jahren (BMI [Body-Mass-Index] 24,2 ± 2,3 kg/m²) randomisiert der Interventions- bzw. der Kontrollgruppe zugeteilt. Die Probandinnen der Interventionsgruppe unterzogen sich einer 6‑maligen fokussierten Stoßwellentherapie (elektromagnetische fokussierte ESWT, Storz Duolith, Storz Medical, Tägerwilen, Schweiz, Energieflussdichte 0,35 mJ/mm², 2000 Impulse pro Sitzung) und einem täglichen selbstständigen glutealen Krafttraining in Form von 2 Übungen. Die Kontrollgruppe führte das identische Krafttraining aus und erhielt 6‑malig eine SHAM-ESWT mit 0,01 mJ/mm². Das Follow-up erfolgte 12 Wochen nach den 6 fokussierten Stoßwellensitzungen. Primärer Studienendpunkt war der „cellulite severity score“ (CSS), ein validierter Score zur Beurteilung von digitalen Befunden mit einer Spanne von 0 (keine Cellulite) bis 15 Punkten (maximale Cellulite) anhand von standardisiert erfassten digitalen Fotografien (Abb. 6).

In der Interventionsgruppe verbesserte sich der CSS von 10,9 ± 3,8 vorher auf 8,3 ± 4 Punkte nach 12 Wochen (p = 0,001; 2,53 Punkte Verbesserung; 95 %-KI [Konfidenzintervall]: 1,43–3,62 Punkte). Der CSS in der Placebogruppe blieb unverändert bei 10,0 ± 3,8 Punkten (p = 0,876; 95 %-KI: 1,1–0,97 Punkte). Die Veränderung des CSS zwischen der Interventions- und der Kontrollgruppe war hochsignifikant unterschiedlich (p = 0,001; −24,3% Effektgröße; 95 %-KI: −36,5% bis −12,1%). Einzig in der Interventionsgruppe verbesserten sich alle 5 Unterpunkte der CSS. Es wurden keine Nebenwirkungen beobachtet (Abb. 7).

In einer systematischen Metaanalyse [16] aller publizierter ESWT-Studien zur Cellulite im Jahr 2015 schlossen wir insgesamt 11 Studien mit 297 Patientinnen ein (Abb. 8).

Von den 11 Studien waren 5 in randomisiert kontrolliertem Studiendesign (LoE 1b). Sowohl radiale wie auch fokussierte ESWT-Technologien fanden in den 11 Studien Anwendung mit unterschiedlichen Zielparametern und daher einer gewissen Heterogenität. Dennoch lässt sich anhand der vorliegenden publizierten klinischen Studien ableiten, dass die ESWT-Studien

Mittlerweile ist durch Doris Hexsel aus Porto Allegre in Brasilien im Jahr 2017 eine weitere Kohortenstudie mit 30 eingeschlossenen Frauen veröffentlicht [17]. Es wurde insgesamt 12-malig, 2‑mal/Woche kombiniert radial und fokussiert mit ESWT behandelt. Der mittlere CSS verbesserte sich signifikant von 11,1 auf 9,5 Punkte. Der Hüftumfang reduzierte sich von 103 cm auf 100 cm und die Unterhautdicke von 28,3 ± 7 mm auf 26,6 mm ebenfalls signifikant. Etwa 90 % der Frauen waren mit der kombinierten radialen und fokussierten ESWT zufrieden und würden sich dieser Therapie erneut für die Behandlung der Cellulite unterziehen.

Wie es für die chirurgische praktische Ausbildung am Skalpell eine Lernkurve gibt, so ist diese Lernkurve auch bei der Anwendung der Stoßwellentherapie vorhanden. Schon 2014 initiierte die deutschsprachige internationale Gesellschaft für extrakorporale Stoßwellentherapie (DIGEST e. V.) eine 60-stündige Fachkunde „Stoßwellentherapie“ für Fachärzte in Deutschland und kurze Zeit später auch mit Kursen in Wien. Von Beginn an ist die ESWT-Anwendung bei Cellulite dabei integraler Bestandteil der Stoßwellentherapieausbildung (Abb. 9).