Die extrakorporale Stoßwellentherapie als Therapiealternative bei posttraumatischer verzögerter Knochenheilung

Insgesamt wurden n = 79 (81,4 %) männliche und n = 18 (18,6 %) weibliche Patienten in die Studie eingeschlossen. Die Altersverteilung reichte von 20 bis 79 Jahren mit n = 51 Patienten (52,5 %) im Altersbereich von 30 bis 49 Jahren. Tab. 4 bietet eine Übersicht über das eingeschlossene Gesamtkollektiv.

Im vorliegenden Kollektiv zeigte sich eine Konsolidierungsrate nach ESWT von 60,8 % (n = 59) bei einer Komplikationsrate von 5,2 % (n = 5), wobei hier lediglich das Auftreten von Hämatomen, lokalen Schmerzen und petechialen Blutungen festgestellt wurde. Schwerwiegende Komplikationen traten nicht auf. Die Konsolidierungsraten bei Patienten mit offener (n = 38) und geschlossener (n = 59) Fraktur unterschieden sich nicht signifikant (p = 0,185). Auch eine primäre Gelenkbeteiligung (p = 0,368) hatte keinen signifikanten Einfluss auf die Konsolidierungsrate. Hingegen konnten das initiale Dislokationsausmaß (p = 0,002) und die präinterventionelle Diastase zwischen den Frakturenden (p = 0,001) als signifikante Einflussfaktoren identifiziert werden. Patienten, bei denen zuvor ein operativer Verfahrenswechsel erfolgte (n = 32), wiesen eine signifikant niedrigere Konsolidierungsrate auf (p = 0,016).

Die Zeitspanne vom Zeitpunkt der Fraktur bis zur ESWT lag bei 7,87 ± 8,4 Monaten und zeigt in der binären logistischen Regression ebenfalls einen signifikanten Einfluss auf die Konsolidierungsrate (p = 0,001). In der durchgeführten Subgruppenanalyse konnte hier eine signifikant höhere Konsolidierungsrate bei Durchführung der ESWT innerhalb der ersten 6 Monaten nach Fraktur vs. > 6 Monate nachgewiesen werden (p = 0,001). Patienten mit einem Nikotinabusus wiesen eine signifikant niedrigere Konsolidierungsrate auf (p = 0,029). Auch zeigte sich bei einer zum Zeitpunkt der ESWT bereits eingesetzten, aber unvollständigen Kallusbildung (hyper- oder oligotroph) eine höhere Durchbauungsrate (p < 0,001). Patienten, bei denen die Notwendigkeit eines aufwendigen Weichteilmanagements (Maßnahmen der plastisch-rekonstruktiven Leiter, welche über die einfache Wundnaht hinaus gehen) bestand, wiesen signifikant schlechtere Konsolidierungsraten auf (p = 0,021).

Eine Übersicht der betrachteten Variablen ist in Tab. 5 aufgelistet.

Im vorliegenden Patientenkollektiv bestanden insgesamt nur wenige Vorerkrankungen zum Zeitpunkt der ESWT. Diese zeigten, soweit bei geringer Fallzahl auswertbar, keinen signifikanten Einfluss auf die Konsolidierung.

Die extrakorporale Stoßwellentherapie stellt bereits seit den 1990er-Jahren eine effektive Alternative in der Therapie von postoperativen Knochenheilungsstörungen dar [20, 27, 28]. Die publizierten Konsolidierungsraten von 29 % bis zu > 90 % [3, 11, 12] unterscheiden sich zwar teilweise deutlich, bestärken aber insgesamt die Annahme einer hohen Wirksamkeit dieser Therapieoption bei klarer Indikationsstellung. Zu diesem Schluss kommen auch Willems et al. [31] in ihrem insg. 28 Studien umfassenden systematischen Review, in dem allerdings auch kritisch auf die Qualität der ausgewerteten Daten wegen fehlender Prospektivität und Randomisierung hingewiesen wird. Die in der vorliegenden Studie erhobene Konsolidierungsrate von 60,8 % ist mit diesen bisher veröffentlichten Daten vergleichbar. Diese sind allerdings nur eingeschränkt miteinander vergleichbar, da sie sich hinsichtlich der Lokalisation der behandelten Knochen, ihrer Einschlusskriterien und Therapieprotokolle unterscheiden [23]. So wiesen bereits Everding et al. [11] in ihrer Analyse darauf hin, dass häufig unterschiedliche Methoden zur Generierung der Stoßwellen, mit jeweils eigenen Besonderheiten und unterschiedlichen Energieflussdichten, angewendet wurden. Ferner beschreiben u. a. Elster et al. [10] und Haffner et al. [16] Kollektive mit Pseudarthrosen ausschließlich im Bereich der Tibia, mit Heilungsraten von 80,2 %, resp. 88,5 %, wohingegen Everding et al. [11] ein Kollektiv mit Pseudarthrosen in unterschiedlichen Lokalisationen und einer Konsolidierungsrate von 73 % darstellten, jedoch Patienten mit einer Diastase > 5 mm ausschlossen. In der vorliegenden Untersuchung wurden Patienten mit Knochenheilungsstörungen an unterschiedlichen Lokalisationen und unter Einschluss solcher mit größerer Diastase (≥ 5 mm) einbezogen. Letztere wiesen eine signifikant schlechtere Heilungsrate (29 %, p = 0,001) auf. Dieses Ergebnis ist mit dem von Schaden et al. [23] vergleichbar und bestärkt den von Everding et al. [12] definierten Therapiealgorithmus, der eine ESWT-Durchführung insbesondere bei Spaltmaßen < 5 mm empfiehlt. Die Daten der vorliegenden Studie weisen darauf hin, dass der späte Beginn einer ESWT grundsätzlich mit einem schlechten Ansprechen des Knochengewebes auf eine Stoßwellentherapie verbunden sein könnte und Patienten mit einem Therapiebeginn mehr als 6 Monate nach der Fraktur eine signifikant niedrigere Heilungsrate aufweisen (p = 0,001). Dies deckt sich mit Beobachtungen von Haffner et al. [16], welche eine signifikant kürzere Zeitdauer von der letzten operativen Intervention bis zur ESWT in der Subgruppe von Patienten mit vollständiger Konsolidierung nachweisen konnten (p < 0,0001), wobei in deren Patientengut ausschließlich manifeste Pseudarthrosen ausgewertet wurden, d. h. solche mit einer Krankheitsgeschichte von mehr als 6 Monaten nach Trauma. Die Zeitdauer vom Trauma bis hin zur ESWT zeigte sich in der genannten Studie knapp nichtsignifikant (p = 0,057), was am ehesten mit dem kleinen Patientenkollektiv erklärbar ist. In einer Subgruppenanalyse im Kollektiv mit einem Zeitintervall vom Trauma bis zur ESWT-Durchführung ≤ 6 Monate konnte in der vorliegenden Erhebung kein signifikanter Unterschied hinsichtlich der Konsolidierungsraten festgestellt werden. Die Beobachtung, dass eine höhere Konsolidierungsrate bei bereits beginnender Kallusbildung (p < 0,001) zu verzeichnen war, kann als indirekter Hinweis darauf gewertet werten, dass die EWST auf eine biologische Mindestaktivität in der Frakturzone angewiesen ist, um ihre Wirkung z. B. hinsichtlich Neovaskularisation und Mediatorenfreisetzung zu entfalten, und könnte erklären, wieso sie eine schlechtere Wirksamkeit bei atrophen Knochenheilungsstörungen und Pseudarthrosen aufweist. In der bereits zitierten Studie von Everding et al. [11] fand sich dieser Zusammenhang interessanterweise nicht. Auch wenn sich die Heilungsraten nach ESWT in Abhängigkeit vom Patientengeschlecht nicht signifikant unterschieden (p = 0,547), so ist es doch auffällig, dass das vorliegende Patientenkollektiv deutlich mehr männliche als weibliche Patienten bzw. Patientinnen beinhaltete (81,4 % vs. 18,6 %). Ähnliche Verhältnisse finden sich in den Studien von Elster et al. (70,9 % vs. 29,1 %) [10], Everding et al. (71,8 % vs. 28,2 %) [11] sowie Haffner et al. (76,1 % vs. 23,9 %) [16]. Dies kann als Indiz dafür angesehen werden, dass posttraumatische Knochenheilungsstörungen beim männlichen Geschlecht häufiger aufzutreten scheinen, bzw. dass Männer häufiger diese Verletzungen erleiden.

Wie bereits in diversen Studien dargestellt [17, 25], konnte auch im vorliegenden Datensatz nachgewiesen werden, dass sich ein Nikotinabusus signifikant negativ auf die Knochenheilung auswirkt (p = 0,029). Weiterhin konnte in dieser Studie ein signifikanter Einfluss des initialen Dislokationsgrads (> 1/2 Schaftbreite, p = 0,002) sowie der Notwendigkeit eines komplexen Weichteilmanagements (p = 0,021) auf das Ergebnis einer ESWT-Anwendung festgestellt werden. Dies überrascht nicht, da größere Weichteilverletzungen sowie die Frakturmorphologie bekannte Risikofaktoren in der Entstehung von Pseudarthrosen darstellen [7, 9]. Hier ist es nicht erklärbar, warum im vorliegenden Patientenkollektiv kein signifikanter Unterschied bei den Konsolidierungsraten von initial offenen gegenüber geschlossenen Frakturen vorlag (p = 0,185). Ein möglicher Erklärungsansatz wäre hier, dass offene Frakturen nicht immer mit einer ausgedehnten Weichteilschädigung einhergehen müssen. Ähnliche Tendenzen, jedoch ebenfalls ohne Signifikanz, finden sich in den bereits zitierten Publikationen von Elster et al. (75,8 % vs. 82,7 %, p = 0,34) [10] und Haffner et al. (80 % vs. 96,3 %, p = 0,094) [16]. Auch wenn in der Literatur ein negativer Einfluss von Co-Morbiditäten wie Diabetes mellitus auf die Knochenheilung beschrieben wird [9, 12], konnte in unserem Kollektiv kein signifikanter Einfluss nachgewiesen. Dies könnte mit der kleinen Stichprobengröße zusammenhängen.

Die ESWT stellt eine Behandlungsoption von Pseudarthrosen dar, die im Vergleich zur operativen Revision wenig invasiv, ambulant und kostengünstig bzw. ressourcenschonend realisierbar ist. Bereits 2017 zeigten Everding et al. [11] anhand einer Beispielrechnung an einem Kollektiv von 39 Patienten, dass dieses Verfahren mit weniger als einem Viertel der Kosten der operativen Therapiealternative um ein Vielfaches günstiger ist. Die unverändert schlechte Datenlage mit dem Fehlen prospektiver, randomisierter Untersuchungen ist der Grund, weshalb sich dieses Verfahren noch keinen Platz im Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen sichern konnte. Während das Prinzip der Stoßwellentherapie an sich z. B. in der Therapie der Plantarfasziitis zugelassen ist [5], kann die ESWT zur Behandlung von Knochenheilungsstörungen bisher nur bei Unfallverletzten und Selbstzahlern kostendeckend angeboten werden. Die hieraus in der breiten Masse entstehende mangelnde Rentabilität hat in einzelnen Einrichtungen bereits zu einer kompletten Beendigung der ESWT-Behandlung von Knochenheilungsstörungen geführt [21].

Insgesamt bleibt festzuhalten, dass die ESWT eine effektive Behandlungsalternative in der Therapie posttraumatischer Knochenheilungsstörungen, insbesondere im Falle der verzögerten Knochenheilung darstellt. In Anbetracht der im Vergleich zur operativen Vorgehensweise sehr niedrigen Rate an Komplikationen (bis zu 34 % [15] vs. 5,2 % in dieser Studie) bei vergleichbaren Konsolidierungsraten [6], sollte die ESWT Patienten mit posttraumatischen Knochenheilungsstörungen zumindest als Therapiealternative aufgezeigt werden. Aufgrund der häufigen Verweigerung einer Kostenübernahme seitens der Gesetzlichen Krankenversicherungen (GKV) ist vor ESWT-Durchführung grundsätzlich eine Kostenübernahmeerklärung beim Kostenträger einzuholen. Die bisher ablehnende Haltung der GKV gegenüber der ESWT kann nur durch mehr Evidenz, d. h. mit weiteren Studien mit prospektivem und randomisiertem Studiendesgin, geändert werden.

Die in dieser Studie erhobenen Daten basieren auf einer retrospektiven Auswertung. Die Stichprobengröße erlaubt keine weitere Auswertung von Subgruppen, v. a. hinsichtlich des Einflusses von Begleiterkrankungen auf das Therapieergebnis.