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Open Access 15.04.2022 | Konzepte - Stellungnahmen - Perspektiven

Strukturqualität im Berliner Notarztdienst: Funktionen, Qualifikationen und Kompetenzerhalt

verfasst von: Dr. Florian Breuer, Janosch Dahmen, Tom Malysch, Stefan Poloczek

Erschienen in: Notfall + Rettungsmedizin

Zusammenfassung

Die Voraussetzungen zum Einsatz im Notarztdienst sind in Deutschland unterschiedlich geregelt, allein die Rahmenbedingungen zur Erlangung der Zusatzbezeichnung Notfallmedizin variieren in den Bundesländern. Diese stellt nur die Mindestvoraussetzung zur ärztlichen Teilnahme am Rettungsdienst dar und ist nach aktueller Literatur und Rechtsprechung, ebenso wie die alleinige Teilnahme am Notarzt- oder Klinikdienst zum Kompetenzerhalt, längst nicht mehr ausreichend. Im Rahmen der erneuten Ausschreibung des Notarztdiensts im Land Berlin im Jahr 2020 wurden die Voraussetzungen zur Teilnahme am Notarztdienst an den Stand der medizinischen Wissenschaft und aktuellen Rechtsprechung angepasst, die Definition von ärztlichen Kompetenzniveaus und deren strukturierter Erwerb inklusive festgelegter Einarbeitungs- und Einsatzzeiten entsprechend definiert sowie supervidierende Komponenten festgelegt. Bereits existierenden ärztlichen Führungsfunktionen wie dem Oberarzt vom Dienst (OAVD) kommt als operativer Vertreter der Ärztlichen Leitung Rettungsdienst in der Notfallrettung der Hauptstadt eine zentrale Rolle bei der Etablierung und Sicherung dieser gebotenen Anpassungsmaßnahmen zu.
Hinweise
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Rechtliche Grundlagen und Historie

Das Gesetz über den Rettungsdienst im Land Berlin (RDG) wurde im Jahr 2016 umfangreich überarbeitet. In diesem Zusammenhang wurden im Land Berlin erstmalig Regelungen zur Qualitätssicherung und Qualitätsverbesserung im Rettungsdienst gesetzlich verankert. Weiterhin wurde die Funktion der Ärztlichen Leitung Rettungsdienst gemäß den Empfehlungen der Bundesärztekammer institutionalisiert [9, 28].
Historisch betrachtet ist das Berliner Notarztsystem aus dem im Wesentlichen anästhesiologisch geprägten Ostberliner System (Rettungsamt) und dem eher kardiologisch geprägten Westberliner System (Berliner Feuerwehr) unter Mitwirkung der zum damaligen Zeitpunkt beteiligten Kliniken entstanden. Auch wenn der Notarztdienst in Deutschland grundsätzlich ähnlich aufgebaut ist, ergaben sich auch Berliner Besonderheiten. So wurde in der Vergangenheit trotz der in den Städten üblichen Vorhaltung von Notarztwagen (NAW) bei einer entsprechenden Einsatzindikation zusätzlich zum NAW regelhaft ein Rettungswagen (RTW) disponiert [4]. Erst ab dem Jahr 2002 wurden die NAW flächendeckend durch Notarzteinsatzfahrzeuge (NEF) ersetzt. Diese waren damals üblicherweise an den Kliniken stationiert. Mit einem Pilotversuch im Jahr 2008 wurde begonnen, sämtliche NEF-Stützpunkte an die Feuerwachen zu verlegen, um die Notärztinnen und Notärzte organisatorisch bestmöglich in die Notfallrettung zu integrieren und die unmittelbare Einsatzbereitschaft sicherzustellen – bei der hohen Einsatzfrequenz einer Großstadt eine logische Folge. Auch konnte nur so das Netz der NEF strukturräumlich optimiert werden. Auf der Basis einer ersten Ausschreibung an die Berliner Kliniken im Jahr 2015 wurde die Dienstleistung Notarztdienst erstmalig mittels eines Auswahlverfahrens und einer Eignungsbeurteilung an die Vertragspartner vergeben [23]. Gesetzliche Grundlagen zu Mindestvoraussetzungen und Qualifikationsanforderungen zur Teilnahme am Notarztdienst finden sich zum einen im RDG, weiterhin aber auch in der Notarztdienstverordnung (NADV; [29]). In dieser ist auch geregelt, dass die Notärzte von an der Notfallrettung mitwirkenden Krankenhäusern gestellt werden sollen, die durch die Berliner Feuerwehr und die Senatsgesundheitsverwaltung aufgrund einer Eignungsfeststellung ausgewählt werden.

Neuausschreibung des Notarztdiensts

Im Rahmen einer erneuten öffentlich-rechtlichen Ausschreibung im Jahr 2020 wurde eine umfangreiche Umstrukturierung des Notarztdiensts im Land Berlin vorgenommen.
In Hinblick auf die geplante Ausschreibung erfolgte zunächst eine Bedarfsplanung unter Zugrundelegung eines planerischen Schutzziels von 12 min (Abb. 1). Im Ergebnis sind für die Bedarfsdeckung die notarztbesetzten Einsatzmittel wie in Tab. 1 dargestellt vorgesehen. Die Verteilung der NEF auf das Stadtgebiet zeigt Abb. 2. Im § 8 des RDG ist zudem festgelegt, dass eine Notärztin/ein Notarzt ständig in der Leitstelle zur fachlichen Begleitung der Einsatzlenkung und Unterstützung der Einsätze vor Ort anwesend sein soll [28]. Dementsprechend wurde neben der notärztlichen Besetzung der NEF zusätzlich erstmalig die Dienstleistung „Telenotarzt“ (TNA) ausgeschrieben [16].
Tab. 1
Notarztbesetzte Einsatzmittel in Berlin
Einsatzmittel
Tag
Nacht
Notarzteinsatzfahrzeug (NEF)
26
24
Telenotarzt (TNA)
1
1
Rettungshubschrauber (RTH)
2
0
Intensivtransporthubschrauber (ITH)
1
1
Intensivtransportwagen (ITW)
4
Stroke-Einsatz-Mobil (STEMO)
3
Es galt, zur zeitgemäßen Sicherung der Qualität und zur Sicherstellung eines einheitlichen Qualitätsniveaus die Kriterien und Abläufe, die den Leistungsinhalt (Notarztdienst) definieren, möglichst differenziert und abschließend in der Leistungsbeschreibung zu beschreiben und auch vertraglich zu hinterlegen [18]. Somit konnte der Zuschlag anhand des Preises erfolgen und eine Bewertung der Qualität anhand von schwer prüfbaren Angeboten musste nicht stattfinden. Ebenso hätten bei einer Qualitätsbewertung unterschiedliche Level akzeptiert werden müssen, was der gesetzlichen Einheitlichkeit entgegensteht.
Diesbezüglich wurden neben der vertraglichen Abbildung von Sonder- (planbare Großveranstaltungen) und Spitzenbedarf (nicht planbare Einsatzlagen) umfangreichere Anforderungen und Tätigkeitsprofile des notärztlichen Personals verankert, da sich die Anforderungen an einen modernen, großstädtischen Rettungsdienst fortlaufend erhöhen. Mit der Umsetzung der Regelungen des Notfallsanitätergesetzes (NotSanG) ist es drüber hinaus dem Rettungsdienstfachpersonal möglich, eigenverantwortlich, insbesondere aber im Sinne einer Vorab- bzw. Generaldelegation eigenständig heilkundliche und invasive Maßnahmen im Einsatz durchzuführen [7]. Dies führt bereits jetzt dazu, dass auch das Einsatzspektrum des Notarztes immer spezieller wird und insbesondere Systemkenntnisse unumgänglich sind.
Gemäß § 5 Absatz 1 RDG ist die Ärztliche Leitung Rettungsdienst (ÄLRD) für das medizinische Qualitätsmanagement und die fachliche Gesamtkonzeption der präklinischen Patientenversorgung und -betreuung verantwortlich. Um ein Qualitätsniveau sicherzustellen, welches die Sicherheit von Notfallpatienten nach dem Stand der medizinischen Wissenschaft im gebotenen Maße gewährleistet, ist eine strukturelle Anbindung an das Qualitätsmanagement der ÄLRD zwingend notwendig. Dies umfasst sowohl Anforderungen an den Vertragspartner Klinik als auch Anforderungen an die einzelnen eingesetzten Notärzte, welche in der Neuausschreibung entsprechend berücksichtigt wurden.

Anforderungsprofil und Qualifikationsstufen für Notärztinnen und Notärzte

Entsprechend dem § 5 Abs. 1 der NADV Berlin dürfen als Notärzte und Notärztinnen nur Ärzte und Ärztinnen eingesetzt werden, die über die Zusatzbezeichnung Notfallmedizin (nach der jeweils geltenden Fassung der Weiterbildungsordnung der Ärztekammer Berlin oder eine von dieser als vergleichbar anerkannte Qualifikation) verfügen, an einem Notarzteinführungskurs Berlin (GNB) sowie dem Großschadenskurs 1 der Berliner Feuerwehr (GS1) teilgenommen haben und die Gewähr für eine fachgerechte Wahrnehmung des Notarztdiensts bieten. Bei diesen Kursen (GNB, GS1) handelt es sich um einführende Kursformate, die insbesondere auf organisatorische und strukturelle Gegebenheiten in der Berliner Notfallrettung eingehen.
Im § 7 RDG Berlin ist darüber hinaus geregelt, dass die im Notarztdienst eingesetzten Ärztinnen und Ärzte über spezielle notfallmedizinische Kenntnisse und Fähigkeiten sowie über mehrjährige klinische Erfahrungen verfügen müssen. Da diese Forderungen nicht weiter beschrieben sind, galt es, diese mit der Ausschreibung zu konkretisieren, um ein einheitliches sowie transparentes Qualifikationsniveau festzulegen.
Hierbei ist zu berücksichtigen, dass weder die oben genannten Einführungskurse noch eine Tätigkeit in der Klinik für sich genommen alleine hinreichend sind, um Ärztinnen und Ärzte für die Tätigkeit als eigenverantwortliche Notärzte außerhalb des Krankenhauses in einem großstädtischen Rettungsdienst dahingehend zu qualifizieren, dass sie die genannten Anforderungen nach dem Stand der Wissenschaft und Rechtsprechung zur Genüge erfüllen. Auch die Inhalte der Zusatzbezeichnung Notfallmedizin werden den zukünftigen Anforderungen an den in der prähospitalen Versorgung tätigen Notarzt als Entscheidungsträger in komplexen Notfallsituationen nicht gerecht, diese Erkenntnis wurde in den letzten Jahren wiederholt gewonnen [13]. Insbesondere ist aber zu erwähnen, dass die Zusatzbezeichnung Notfallmedizin lediglich eine Mindestvoraussetzung darstellt, um im öffentlichen Rettungsdienst notärztlich tätig zu sein [10]. Mit der fortschreitenden Qualifizierung von gut ausgebildeten Notfallsanitätern steht Rettungsdienstfachpersonal zur Verfügung, dessen Kompetenz es durch hochqualifizierte Notärzte im Interesse des Notfallpatienten zu ergänzen gilt.
Selbst nach Erreichen der zuvor beschriebenen Anforderungen sind weder der regelmäßige Einsatz im Notarztdienst noch eine begleitende Tätigkeit in der Klinik ausreichend, um einen Kompetenzerhalt zu gewährleisten. Es wurde daher mehrfach die dringende Forderung publiziert, dass neben der regelmäßigen klinischen bzw. präklinischen Patientenversorgung die Teilnahme an bestimmten Kursformaten zum Training lebensrettender Skills in den Fokus der Bemühungen genommen werden muss und dem kontinuierlichen Kompetenzerhalt in Theorie und Praxis demzufolge verstärkt Aufmerksamkeit gewidmet werden muss [25, 26]. Notfallsanitäter bei der Berliner Feuerwehr absolvieren bereits während der Ausbildung regelhaft eine Vielzahl von zertifizierten Kursformaten (Advanced Cardiac Life Support, Pediatric Advanced Life Support, präklinische Traumaversorgung). Regelmäßige Fortbildungen und Rezertifizierungen sind für alle Notfallsanitäter im Land Berlin verbindlich geregelt und stellen eine unumgängliche Voraussetzung dar, um andauernd in der Berliner Notfallrettung tätig zu sein. Auch ist mittlerweile die frühere Meinung überholt, dass der Nachweis einer beruflichen Erstqualifikation ausreichend ist, um ein bestimmtes qualitatives Kompetenzniveau zu gewährleisten. Inzwischen ist aber klar, dass bestimmte zusätzliche Kompetenzen durch entsprechende Fortbildungen erworben und regelmäßig erhalten werden müssen. Dementsprechend ist auch zu fordern, dass diejenigen medizinische Fachabteilungen (Kliniken), die am Notarztdienst teilnehmen möchten, sich ihrerseits verpflichten, dem Personal entsprechende Aus- und Weiterbildungen einzuräumen [10].
Um dieser Problematik Rechnung zu tragen, wurde im Rahmen der Neuausschreibung des Notarztdiensts das Anforderungsprofil an Notärztinnen und Notärzte mithilfe standardisierter Kursformate (mit zeitlich begrenzter Gültigkeit) angepasst und es wurden erstmalig notärztliche Kompetenzniveaus in der Berliner Notfallrettung konkret festgelegt (Tab. 2 und 3). Dabei wurde aufgrund einer fehlenden Facharztqualifikation für den Bereich Notfallmedizin bzw. Rettungsmedizin sowie fehlender Vergleichbarkeit der Qualifikationsstufen im deutschen Sprachgebrauch auf englischsprachige, international universalverständliche Bezeichnungen zurückgegriffen („EMS“ bezeichnet dabei „emergency medical services“, als englischsprachige Bezeichnung für Rettungsdienst). Diese definieren nun den
  • JEMS-P: Junior EMS Physician (Arzt in Weiterbildung ohne Zusatzbezeichnung Notfallmedizin), in Einarbeitung befindlicher Notarzt,
  • EMS-P: EMS Physician (Arzt in fortgeschrittener Weiterbildung bzw. mit fachspezifischer Weiterbildung nach Abschluss der Zusatzbezeichnung Notfallmedizin),
  • SEMS-P: Senior EMS Physician (besonders erfahrener Notarzt).
Tab. 2
Qualifikationsanforderungen an Berliner Notärzte
 
Junior EMS Physician (JEMS-P)
EMS Physician (EMS-P)
Senior EMS Physician (SEMS-P)
Voraussetzungen
Anforderungen der Weiterbildungsordnung Berliner Ärztekammer vollständig erfüllt
Zusatzbezeichnung Notfallmedizin
Zusatzbezeichnung Notfallmedizin
GNB, GS1, Digitalfunk, Einweisung nach MPG
GNB, GS1, Digitalfunk, Einweisung nach MPG
GNB, GS1, Digitalfunk, Einweisung nach MPG
Gültiges Zertifikat erweiterte Reanimationsmaßnahmen, gültiges Zertifikat präklinische Traumaversorgung, Kindernotfallkurs, Notfallsonographiekurs, DIVI-Kurs Intensivtransport
Gültiges Zertifikat erweiterte Reanimationsmaßnahmen, gültiges Zertifikat präklinische Traumaversorgung, Kindernotfallkurs, Notfallsonographiekurs, DIVI-Kurs Intensivtransport
Gültiges Zertifikat erweiterte Reanimationsmaßnahmen, gültiges Zertifikat präklinische Traumaversorgung, Notfallsonographiekurs, Kindernotfallkurs, DIVI-Kurs Intensivtransport
3‑jährige Erfahrungszeit im Notarztdienst (alternativ: 2500 Einsätze im Notarztdienst bei abgeschlossener Facharztweiterbildung in einem Fach der unmittelbaren Patientenversorgung)
Grundsätzlich maximale Einsatzdauer
6 Monate
Keine
Keine
Dienste NEF pro Monat
12
Mindestens 3
Mindestens 3
Sonstige Tätigkeit
Sonder- und Spitzenbedarf
Sonder- und Spitzenbedarf
Sonder- und Spitzenbedarf, TNA, LNA
GNB Grundkurs Notarzt Berlin, GS 1 Großschadenskurs 1, MPG Medizinproduktegesetz, TNA Telenotarzt, LNA Leitender Notarzt, DIVI Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin
Tab. 3
Kompetenzniveaus Berliner Notärzte
Junior EMS Physician (JEMS-P)
Notärztinnen und Notärzte, die auf der Grundlage des § 5 Absatz 2 NADV eingesetzt werden, befinden sich in Weiterbildung. Sie erfüllen vollständig die Anforderungen der Weiterbildungsordnung für die Zusatzbezeichnung der Ärztekammer Berlin, ohne die entsprechende Prüfung bereits abgelegt zu haben. Sie stellen eine fachgerechte Wahrnehmung der notärztlichen Versorgung nach dem Stand der medizinischen Wissenschaft sicher und gewährleisten die notärztliche Versorgung entsprechend den medizinischen Handlungsanweisungen im Land Berlin
EMS Physician (EMS-P)
Notärztinnen und Notärzte, die auf der Grundlage des § 5 Absatz 1 NADV eingesetzt werden, stellen eine fachgerechte Wahrnehmung der notärztlichen Versorgung nach dem Stand der medizinischen Wissenschaft sicher und gewährleisten die notärztliche Versorgung entsprechend den medizinischen Handlungsanweisungen im Land Berlin. Alle in aktuellen Leitlinien und Empfehlungen genannten Therapieverfahren und Maßnahmen werden gekannt und überwiegend beherrscht
Senior EMS Physician (SEMS-P)
Besonders erfahrene Notärztinnen und Notärzte stellen vollumfänglich eine fachgerechte Wahrnehmung der notärztlichen Versorgung nach dem Stand der medizinischen Wissenschaft sicher und gewährleisten die notärztliche Versorgung entsprechend den medizinischen Handlungsanweisungen im Land Berlin. Alle in aktuellen Leitlinien und Empfehlungen genannten Therapieverfahren und Maßnahmen werden gekannt und insgesamt beherrscht
NADV Notarztdienstverordnung Berlin
Damit einhergehend wurde zum einen verbindlich geregelt, dass Notärzte, die erstmalig im Land Berlin tätig werden oder länger als 5 Jahre nicht tätig waren, grundsätzlich im Rahmen der Einarbeitung für einen Zeitraum von 3 Monaten jeweils 12 Dienste/Monat (12 h) absolvieren müssen, um eine effektive Integration in das „System“ Berliner Notfallrettung zu gewährleisten und Erlangung von sicherer Handlungskompetenz in Routinetätigkeiten sicherzustellen. Die strukturierte Einarbeitung von Notärzten in Weiterbildung beinhaltet die Maßgabe, über einen Zeitraum von 6 Monaten jeweils 12 Dienste/Monat (12 h) zu absolvieren. Weiterhin wurde der besonders erfahrene Notarzt zur Einhaltung des allgemein anerkannten fachlichen Standards (Facharztstandard) gesondert definiert. Die vorausgesetzten Kurse der Berliner Feuerwehr wurden in ein begleitendes strukturiertes Einarbeitungskonzept integriert. Dabei werden in der Einführungswoche auch praktische Übungen, beispielsweise zur technischen Rettung, absolviert, um mit Standardeinsatzregeln, Strukturen an der Einsatzstelle und Kennzeichnung von Führungskräften vertraut gemacht zu werden (Abb. 3).

EMS Fellowship Programm

Zusätzlich wurde im Rahmen der Neukonzeption die Möglichkeit geschaffen, besonders erfahrene Notärzte (Senior EMS Physicians) sowohl für notärztliche Funktionen jenseits des Einsatzes auf einem NEF als Telenotarzt zu gewinnen, diese aber auch in der konzeptionell-organisatorischen Ebene zur Erfüllung gesetzlicher Aufgaben in die Berliner Notfallrettung einzubinden. Somit wurde pro ausgeschriebenem Los (insgesamt 12 – orientiert an den Berliner Bezirken) eine Rotationsstelle (Vollzeitstelle) auf dem Kompetenzniveau „SEMS-P“ gefordert. Diese Kolleginnen und Kollegen werden im Rahmen einer Arbeitnehmerüberlassung jeweils für den Zeitraum von 12 Monaten direkt der Abteilung Einsatzvorbereitung Rettungsdienst (EV RD) der Berliner Feuerwehr zugeordnet und versehen ausschließlich dort ihren Dienst. Da diese Rotation ein zeitlich und inhaltlich fest umschriebenes Programm für besonders erfahrene Notärzte im Sinne einer Subspezialisierung darstellt, wurde es analog der oben genannten englischsprachigen Nomenklatur als „EMS Fellowship Programm“ bezeichnet. Im Rahmen dieses Programms sind die Fellows in das Qualitätsmanagement der Berliner Notfallrettung eingebunden. Kernaufgaben sind Einsatzauswertung, Beschwerdebearbeitung, Einsatznachbesprechungen und Feedbacks zu heilkundlichen Maßnahmen der Notfallsanitäter. Weiterhin werden sie in Unterrichts- und Prüfungstätigkeiten der Berliner Feuerwehr- und Rettungsdienstakademie (BFRA) eingebunden und bearbeiten Projekte nach eigenem Interessensschwerpunkt innerhalb der Abteilung EV RD (z. B. Umsetzung E‑CPR, präklinische Bluttransfusion). Der operative Einsatzdienst erfolgt auf dem NEF, nach vorheriger Qualifizierung auf der Basis eines eigens erstellten Curriculums im Telenotarztdienst, sowie auf dem Intensivtransportwagen (ITW). Darüber hinaus sind Hospitationen in weiteren Bereichen (Oberarzt vom Dienst, Führungsdienst der Feuerwehr) integrativer Bestandteil.
Primäre Aufgabe des Telenotarztes in der Leitstelle der Berliner Feuerwehr ist die Unterstützung des Rettungsdienstfachpersonals insbesondere bei schwierigen Entscheidungen (z. B. Transportverzicht und Transportverweigerung [35]) sowie die Weiterleitung an alternative Versorgungsformen. Weiterhin erfolgt durch die Telenotärzte auch die Abklärung und Begleitung von Notverlegungen. In Aachen konnten durch die unmittelbare ärztliche Abklärung von Sekundärtransporten Indikationen und Anzahl derartiger Transporte signifikant gesenkt werden [30]. Auch für Notärzte besteht jederzeit die Möglichkeit, eine „Zweitmeinung“ bei komplexen Versorgungssituationen einzuholen. Die Delegation von Einzelmaßnahmen wie Medikamentengabe wie in anderen Systemen spielt in Berlin aufgrund einer gesetzlichen Generaldelegation [7] eine untergeordnete Rolle.

Ärztliche Stützpunktleitung (ÄSPL)

Die wirksame und effiziente Koordination der Notärzte erfolgt an den jeweiligen Notarztstandorten durch den Ärztlichen Stützpunktleiter (ÄSPL). Die Funktion ist in der NADV beschrieben und beinhaltet insbesondere das Qualitätsmanagement. Der ÄSPL hat dafür Sorge zu tragen, dass die auf dem Notarztstützpunkt tätigen Notärzte in die Strukturen und Standards der Berliner Notfallrettung eingewiesen sind. Weiterhin hat er sicherzustellen, dass die Ausrüstung und die Ausstattung den Vorgaben der ÄLRD entsprechen.
Der Krankenhausplan des Landes Berlin sieht vor, dass zur Schaffung von Synergien und Reduktion von Schnittstellenproblemen die notarztbesetzten Rettungsmittel organisatorisch an die zentralen Notaufnahmen angebunden werden sollen [27]. Dementsprechend wurde bei der Neuausschreibung als Qualitätsziel definiert und vorgegeben, dass die ÄSPL hauptberuflich Oberärzte einer Notaufnahme sein müssen. Hierdurch sollen die Schnittstellenarbeit verbessert und die Kommunikationsprozesse vereinfacht werden, sodass im Ergebnis der Versorgungsprozess von Notfallpatienten optimiert wird. Außerdem soll die zentrale Stellung der Notaufnahme als Teil der Rettungskette hervorgehoben werden. Die Priorität der Schnittstelle Notaufnahme zeigt sich auch daran, dass alleine die Implementierung eines zentralen Notaufnahmekoordinators zu einer Verbesserung des Versorgungsablaufs führen kann [17].

Oberarzt vom Dienst und Leitender Notarzt

Die Funktion „Leitender Notarzt“ wurde in Berlin im Dezember 2000 eingeführt und basierte bisher auf einem Rufbereitschaftsdienst, der nur durch die am Notarztdienst teilnehmenden Kliniken gestellt wurde. Bei einer Vielzahl von berufenen Leitenden Notärzten führte dies dazu, dass einzelne LNA rechnerisch nur alle 6 Monate einmal zum Einsatz kamen. Demgegenüber steht ein zunehmender und hoher Bedarf an ärztlicher Führungskompetenz bei einer Vielzahl von komplexen Fragestellungen, sowohl in der individualmedizinischen Versorgung als auch bei größeren Schadensereignissen und damit einhergehend der Erfordernis von umfangreichen Systemkenntnissen. In der Stadt Köln wurde bereits vor einigen Jahren erkannt, dass es im rettungsdienstlichen Einsatzdienst immer wieder Probleme und Fragestellungen gibt, die durch reguläre Notärzte nur unzureichend gelöst werden können. Dementsprechend wurde dort bereits im Jahr 2002 ein Oberarztsystem, vergleichbar dem System in einer Klinik, eingeführt [19]. Hier zeigte sich über die Jahre eine wachsende Inanspruchnahme und es konnte neben der versierten ärztlichen Führungsfunktion bei Großschadenslagen der geforderte rettungsdienstliche Facharztstandard erfüllt werden. Inzwischen gibt es eine taktische Redundanz, sodass seit dem Jahr 2010 neben einem NEF mit der Funktion LNA die Funktion Oberarzt ständig durch ein weiteres NEF wahrgenommen wird [31]. Aus der Stadt Duisburg wurde bereits im Jahr 2012 von einem sogenannten Arzt vom Einsatzdienst (AED) berichtet, der mit der Wahrnehmung oberärztlicher Aufgaben für die Unterstützung der Rettungsdiensteinsatzkräfte bei schwierigen Fragestellungen und als Ansprechpartner für die Leitstelle betraut ist [22]. Weitere Großstädte haben zwischenzeitlich vergleichbare Modelle etabliert. In Berlin wurde daher im Jahr 2018 die Funktion Oberarzt vom Dienst (OAvD) als Vertretung der Ärztlichen Leitung Rettungsdienst im operativen Einsatzdienst eingeführt [6]. Hierzu ist der OAvD ständig erreichbarer ärztlicher Ansprechpartner und Entscheidungsträger, um vor allem bei Schnittstellenthemen sowie bei besonderen Einsatzlagen und komplexen individualmedizinischen Einsätzen eine Entscheidungsfindung und eine Lösung herbeizuführen (Infobox 1). Aufgrund der organisatorischen Anbindung und ständigen Verfügbarkeit werden durch den OAvD auch Einsätze als LNA wahrgenommen (1. LNA). Sofern es zu einer (Großschadens‑)Lage mit der Notwendigkeit für einen Einsatzstab kommt, wird durch den OAvD die entsprechende Funktion im Stab Feuerwehr wahrgenommen (S3-Arzt). Mit der Neuausschreibung des Notarztdiensts wurde darüber hinaus festgelegt, dass aus der Gruppe der ÄSPL eine Rufbereitschaft für eine Funktion als 2. LNA sichergestellt wird. Somit sind alle seitens der Krankenhäuser gestellten LNA auch Oberärzte einer zentralen Notaufnahme. Diese können immer dann zu einem Einsatz hinzugezogen werden, wenn beispielsweise Unterabschnitte ärztlich geleitet werden müssen oder wenn der OAvD bei einer entsprechenden Lage in den Stab Feuerwehr gerufen wird. Weiterhin steht der 2. LNA für Parallelereignisse im Stadtgebiet zur Verfügung. Er unterliegt der Weisungsbefugnis und Aufsicht des OAvD.
Die Oberärzte der Berliner Feuerwehr gewährleisten durch die Aufsichtsfunktion über jeweils eine Versorgungsregion (Bezirk) außerdem die regelmäßige kooperative Zusammenarbeit zwischen der ÄLRD und anderen im Rettungsdienst tätigen Ärzten (§ 5a Abs. 4 RDG). Hierzu finden mindestens quartalsweise gemeinsame Gespräche mit den ÄSPL statt, die dazu dienen festzustellen, ob die Qualitätsanforderungen den Anforderungen und Vorgaben entsprechen. Weiterhin wird bei diesen Gesprächen auch über personelle Angelegenheiten, beispielsweise über die Entwicklung von Notärzten in Weiterbildung, gesprochen. Der beaufsichtigende Oberarzt absolviert weiterhin regelmäßig Notarztdienste auf den ihm zugeordneten Stützpunkten, sodass auch ein regelmäßiger Austausch mit den Notärzten sowie der Feuerwache sichergestellt ist. Bedarfsweise können Oberärzte der Feuerwehr auch zur Supervision anderer Ärzte auf dem NEF eingesetzt werden.

Diskussion

Das Berufsbild Notfallsanitäter und die in den letzten Jahren auf der Basis des NotSanG herbeigeführten gesetzlichen und strukturellen Veränderungen in Bezug auf die Durchführung von invasiven und heilkundlichen Maßnahmen durch diese Berufsgruppe führen zwangsläufig auch zu einer neuerlichen und fortlaufend kritischen Betrachtung der notärztlichen Qualifikation.
Der Zugang zur notärztlichen Qualifikation sowie der damit einhergehende Kompetenzerwerb sind in Deutschland uneinheitlich geregelt und die vorausgesetzte Weiterbildungszeit in einem Fach der unmittelbaren Patientenversorgung wird lediglich als „interdisziplinärer Minimalkonsens“ betrachtet [15, 26]. Auch wenn der für den Erwerb der Zusatzbezeichnung Notfallmedizin obligate 80-Stunden-Kurs anhand eines einheitlichen Curriculums ausgerichtet wird, so fehlt vielerorts die Ergänzung durch inhaltlich standardisierte Praxisanteile, beispielsweise durch die Integration zertifizierter Kursformate. Dementsprechend wurde auch das (Muster‑)Kursbuch Allgemeine und Spezielle Notfallbehandlung auf der Grundlage der Weiterbildungsordnung 2018 im Jahr 2020 unter Federführung der Bundesvereinigung der Arbeitsgemeinschaften der Notärzte Deutschlands (BAND) verstärkt in Richtung einer aufgaben- und problemorientierten Gliederung des Curriculums überarbeitet, sodass Frontalunterricht reduziert wurde und vermehrt Fallbetrachtungen und Simulationen stattfinden sollten [34]. Glücklicherweise haben in den letzten Jahren zunehmend simulationsgestützte Trainingsprogramme Einzug in die Notarztausbildung erhalten und auch zu einer Qualitätsverbesserung dieser beigetragen [2]. Hierbei wurde ebenfalls zugrunde gelegt, dass im Rahmen der geforderten 50 Einsätze häufig keine lebensrettenden Situationen erlebt werden und die darüber hinaus geforderten Mindestzahlen allenfalls als Basisqualifikation dienen [14].
Somit wird seit vielen Jahren immer wieder kritisiert, dass unerfahrene Notärzte zum Einsatz kommen und die Qualität der Versorgung hierunter leidet [3]. Zusätzlich zeigt sich vielerorts eine mangelnde Umsetzung von SOP, Leitlinien und Empfehlungen durch Notärzte aller Erfahrungsstufen [20], da teilweise davon ausgegangen wird, dass der arztbesetzte Rettungsdienst noch zu sehr durch meinungsorientierte Handlungsanweisungen dominiert wird anstatt durch in entsprechenden Fort- und Weiterbildungen einheitlich vermittelte Inhalte zu Maßnahmen und Therapien [8]. Darüber hinaus gab es in den vergangenen Jahren verschiedene Untersuchungen, die gezeigt haben, dass Notärzte in Deutschland bestimmte komplexe notfallmedizinische Maßnahmen nur sehr selten durchführen, da diese bei einem Großteil der Einsätze auch gar nicht notwendig sind [24]. Unter Zugrundelegung von durchschnittlich 16 Einsätzen/Monat konnte in einer älteren Arbeit gezeigt werden, dass beispielsweise im bodengebundenen Notarztdienst eine kardiopulmonale Reanimation mit Intubation nur alle 1,5 Monate durchgeführt wird, bei einer Thoraxdrainage vergehen sogar über 6 Jahre [33]. Die niedrige Anwendungshäufigkeit spezifischer notfallmedizinischer Maßnahmen konnte anhand einer neueren retrospektiven Datenanalyse aus dem österreichischen Notarztsystem bestätigt werden [24]. Folglich fühlen sich teilweise selbst langjährig tätige, erfahrene Notärzte in bestimmten notfallmedizinischen Maßnahmen unsicher [32]. Ein weiterer Aspekt ist, dass sich das Arbeitsumfeld der Notärzte ganz wesentlich von dem eines klinisch tätigen Arztes unterscheidet und somit auch bestimmte präklinisch notwendige Maßnahmen in der klinischen Weiterbildung nur unzureichend erlernt werden können.
Somit kommt regelhaft die Frage auf, ob überhaupt noch ein Notarzt gebraucht wird, oder schlichtweg ein „anderer Notarzt“ [3]. Neben einer grundlegenden Optimierung der Eingangsvoraussetzungen zum Notarztdienst bleibt zusätzlich festzuhalten, dass der alleinige Nachweis einer beruflichen Erstqualifikation dafür längst nicht mehr ausreichend ist. Vielmehr muss ein qualitatives Kompetenzniveau gewährleistet sein, welches auch eine ständige Verfügbarkeit von Personal auf den Kompetenzniveaus „Beherrschen“ und „Experte“ sicherstellt. Gerade das Kompetenzniveau „Experte“ erfordert eine regelmäßige und längere rettungsdienstliche Tätigkeit in aufsichtsführender Funktion (besonders erfahrener Notarzt). Hierbei erfolgt mancherorts die Sicherstellung dieses Kompetenzniveaus im notärztlichen Bereich über das „gestaffelte Nachrücken“ besonders erfahrener Notärzte, welches einen durchaus gangbaren Weg darstellt [11]. Zukünftig könnte auch eine supervidierende Tätigkeit von besonders erfahrenen Notärzten im Rahmen der notärztlichen Weiterbildung eine Rolle spielen [5]. Eine fachliche Supervision ist jedoch nahezu unmöglich, wenn Notärzte nur kurzfristig oder einmalig im Rettungsdienstbereich eingesetzt werden (z. B. Honorarärzte; [21]). In dem Zusammenhang ist auch erwähnenswert, dass die Qualifikationsanforderungen an Telenotärzte inzwischen weit über die von unmittelbar an Patienten tätigen Notärzten hinausgehen. Im Anforderungsprofil werden neben einem zertifizierten Reanimationsstandard, einem zertifizierten Standard der Traumaversorgung und einem DIVI-Intensivtransportkurs weiterhin der Facharztstandard und regelmäßige Supervisionen gefordert [12]. Weiterhin müssen durch eine entsprechende Organisationsstruktur die administrativen und operativen ärztlichen Führungsfunktionen, wie die eines ärztlichen Standortleiters oder eines Leitenden Notarztes mit den überragenden Aufgaben des systemverantwortlichen Ärztlichen Leiters Rettungsdienst, dem gegenüber die mitwirkenden Organisationen berichtspflichtig sind, als effizientes Gesamtsystem ineinandergreifen [1].

Ausblick

Letztlich wurden im Rahmen der Neukonzeption des Notarztdiensts strukturelle Voraussetzungen geschaffen, die Patientenversorgung nachhaltig zu verbessern. Gleichwohl bleiben einige wesentliche Aspekte noch unberücksichtigt. So ist nach Ansicht der Autoren eine regelmäßige Überprüfung von Kompetenzen der Notärzte analog der Rezertifizierung von Notfallsanitätern zwingend erforderlich. Ebenso ist es sinnvoll, die standardisierten Kursformate gemeinsam mit dem Rettungsdienstfachpersonal zu absolvieren und an die lokalen Gegebenheiten anzupassen. Sowohl unter Qualitäts- wie auch Effizienzaspekten sind die Autoren der Meinung, dass der Notarztdienst nicht weiter eine „Nebenzu-Aufgabe“ mit gegenwärtig festgelegtem Minimum von 3 Diensten im Monat sein darf. Idealerweise sind Notfallmediziner jeweils zur Hälfte in der (prähospitalen) Rettungsmedizin und der klinischen Akut- und Notfallmedizin tätig. Notarztdienst als kurze Episode der klinischen Weiterbildung ohne Perspektive und Supervision gehört zwar zum Erfahrungsschatz und Reifeprozess vieler in Deutschland tätiger Ärztinnen und Ärzte und wird retrospektiv als unverzichtbar für das eigene Erleben bezeichnet. Aufgrund der systemimmanenten Rahmenbedingungen der Rettungsmedizin (unbekannter Patient, fremde Umgebung, keine unmittelbare Hilfe durch erfahrenen Kollegen möglich) ist der „Durchlauferhitzer“ Notarztdienst aber für die Patientensicherheit nicht mehr zeitgemäß.
Infobox 1 Aufgaben des Oberarztes vom Dienst (OAvD)
  • Ständig erreichbarer Ansprechpartner, Berater und Entscheidungsträger für alle Beteiligten und Schnittstellenpartner der Berliner Notfallrettung, insbesondere:
    • Leitstelle und Lagedienst
    • Einsatzleiter
    • LNA und Notärzte
    • Einsatzkräfte
    • Kliniken, insbesondere Leitungen von Notaufnahmen und Intensivstationen
    • Verantwortungsträger von Aufgabenträgern und Beteiligten nach § 5 RDG
    • Behörden und Organisationen der Gefahrenabwehr, insbesondere Polizei, Senatsverwaltung für Gesundheit, Krankenhausaufsicht, Heimaufsicht, Gesundheitsämter usw.
    • Im Einzelfall Bundesbehörden, insbesondere Robert Koch-Institut, Gemeinsames Melde- und Lagezentrum (GMLZ), Lagezentrum des Auswärtigen Amts, BfArM usw.
  • Epidemiologisch/klinische Lagebeurteilung von CBRN-Lagen, insbesondere Seuchen/Infektionsgeschehen. Hilfszuständigkeit gemäß § 3 ASOG für das Gesundheitsamt insbesondere bezüglich der Zuständigkeiten des Infektionsschutzgesetzes (IfSG)
  • Ansprechpartner für medizinische Fragen und Auskünfte zu Notfallpatienten für den Pressedienst
  • Berater und Entscheidungsträger für den Notverlegerplatz in der Leitstelle, insbesondere Indikationsstellung und Klärung strittiger Fragen
  • Ansprechpartner und Entscheidungsträger bei Schwierigkeiten an der Schnittstelle Klinik, Sperrung von Teilbereichen oder ganzen Kliniken, Durchsetzung der Aufnahmeverpflichtung, Beurteilung der Notfallversorgungsmöglichkeiten und deren Einschränkung, Zwangsbelegung (Hilfszuständigkeit § 3 ASOG für die Regelungen der KhsVO)
  • Unterstützung des Notarztes vor Ort bzw. des Telenotarztes (TNA) auf dessen Anforderung gemäß § 1 Absatz 1 NADV oder des LNA gemäß § 7 Absatz 2 NADV. Verantwortung für medizinische Rückfragen außerhalb der für den TNA definierten Standards sowie Koordinierungsaufgaben bei komplexen und besonderen Einsatzlagen gemäß § 8 Absatz 1 Satz 6 RDG
  • Qualitätsmanagement und Supervision an der Einsatzstelle zur Sicherstellung der Patientensicherheit („on-scene quality control“ [OSQC])
  • Übernahme der Funktion des S3-Arztes im Stab und/oder Mitglied der Gesamteinsatzleitung (GEL)
  • Sonderaufgaben für die Behördenleitung/ÄLRD oder den A‑Dienst

Fazit für die Praxis

Die Zugangsvoraussetzungen zum Notarztdienst müssen über die Vorgaben der Musterweiterbildungsordnung hinaus um standardisierte, zeitgemäße, praxistaugliche und rettungsdienstbereichsspezifische Inhalte ergänzt werden. Weiterhin müssen verschiedene notärztliche Kompetenzniveaus und deren Integration im Gesamtsystem berücksichtigt sowie deren Entwicklung strukturiert sichergestellt werden.

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt

F. Breuer, J. Dahmen, T. Malysch und S. Poloczek geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Für diesen Beitrag wurden von den Autoren keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt.
Open Access Dieser Artikel wird unter der Creative Commons Namensnennung 4.0 International Lizenz veröffentlicht, welche die Nutzung, Vervielfältigung, Bearbeitung, Verbreitung und Wiedergabe in jeglichem Medium und Format erlaubt, sofern Sie den/die ursprünglichen Autor(en) und die Quelle ordnungsgemäß nennen, einen Link zur Creative Commons Lizenz beifügen und angeben, ob Änderungen vorgenommen wurden.
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Literatur
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Metadaten
Titel
Strukturqualität im Berliner Notarztdienst: Funktionen, Qualifikationen und Kompetenzerhalt
verfasst von
Dr. Florian Breuer
Janosch Dahmen
Tom Malysch
Stefan Poloczek
Publikationsdatum
15.04.2022
Verlag
Springer Medizin
Erschienen in
Notfall + Rettungsmedizin
Print ISSN: 1434-6222
Elektronische ISSN: 1436-0578
DOI
https://doi.org/10.1007/s10049-022-01020-0

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