Skip to main content
Erschienen in: Surgical Endoscopy 8/2005

01.08.2005 | Surgical errors section

Systems approach to reduce errors in surgery

verfasst von: J. Dankelman, C. A. Grimbergen

Erschienen in: Surgical Endoscopy | Ausgabe 8/2005

Einloggen, um Zugang zu erhalten

Abstract

Reducing the number of medical errors significantly is the challenge for the coming decade. In medicine and in surgery, in particular, errors are traditionally treated as being committed by individuals. To reduce human errors, two approaches can be used: the person approach and the systems approach. In the systems approach, the operator is not blamed, but the system is analyzed in order to find the causes of errors. Furthermore, defenses are built into the system so that errors will not result in an adverse outcome anymore. This article aims to provide insight into the systems approach.
Literatur
1.
Zurück zum Zitat Albayrak A, Casseres YA, Schot C, Grimbergen CA, Bonjer HJ, Meijer D (2003) Quality assessment of light guide cables and endoscopes in Dutch hospitals. Min Invas Ther Allied Technol 12: 179 Albayrak A, Casseres YA, Schot C, Grimbergen CA, Bonjer HJ, Meijer D (2003) Quality assessment of light guide cables and endoscopes in Dutch hospitals. Min Invas Ther Allied Technol 12: 179
2.
Zurück zum Zitat Boer den KT, Dankelman J, Gouma DJ, Stassen HG (2002) Peroperative analysis of the surgical procedure. Surg Endosc 16: 492–499CrossRefPubMed Boer den KT, Dankelman J, Gouma DJ, Stassen HG (2002) Peroperative analysis of the surgical procedure. Surg Endosc 16: 492–499CrossRefPubMed
3.
Zurück zum Zitat Boer den KT, de Jong T, Dankelman J, Gouma DJ (2001) Problems with laparoscopic instruments. Opinion of experts. Laparoendosc Adv Surg Techniques 11: 149–156CrossRef Boer den KT, de Jong T, Dankelman J, Gouma DJ (2001) Problems with laparoscopic instruments. Opinion of experts. Laparoendosc Adv Surg Techniques 11: 149–156CrossRef
4.
Zurück zum Zitat Bogner MS (1994) Human error in medicine. Erlbaum, Hillsdale, NJ Bogner MS (1994) Human error in medicine. Erlbaum, Hillsdale, NJ
5.
Zurück zum Zitat Bogner MS (2003) Safety issues. Min Invas Ther Allied Technol 12: 121–124CrossRef Bogner MS (2003) Safety issues. Min Invas Ther Allied Technol 12: 121–124CrossRef
6.
Zurück zum Zitat Breedveld P, Stassen HG, Meijer DW, Jakimowicz JJ (1999) Manipulation in laparoscopic surgery: overview of impeding effects and supporting aids. Laparoendosc Adv Surg Tech 9: 469–480 Breedveld P, Stassen HG, Meijer DW, Jakimowicz JJ (1999) Manipulation in laparoscopic surgery: overview of impeding effects and supporting aids. Laparoendosc Adv Surg Tech 9: 469–480
7.
Zurück zum Zitat Calland JF, Guerlain S, Adams RB, Tribble CG, Foley E, Chekan EG (2002) A systems approach to surgical safety. Surg Endosc 16: 1005–1014CrossRefPubMed Calland JF, Guerlain S, Adams RB, Tribble CG, Foley E, Chekan EG (2002) A systems approach to surgical safety. Surg Endosc 16: 1005–1014CrossRefPubMed
8.
Zurück zum Zitat Casseres YA, Albayrak A, Schot C, Grimbergen CA, Bonjer HJ, Meijer D (2003) The incidence of insulation failure of endoscopic instruments in Dutch hospitals. Min Invas Ther Allied Technol 12: 178 Casseres YA, Albayrak A, Schot C, Grimbergen CA, Bonjer HJ, Meijer D (2003) The incidence of insulation failure of endoscopic instruments in Dutch hospitals. Min Invas Ther Allied Technol 12: 178
9.
Zurück zum Zitat Center for Chemical Process Safety of the American Institute of Chemical Engineers (1994) Guidelines for preventing human error in process safety. Center for Chemical Process Safety of the American Institute of Chemical Engineers, New York Center for Chemical Process Safety of the American Institute of Chemical Engineers (1994) Guidelines for preventing human error in process safety. Center for Chemical Process Safety of the American Institute of Chemical Engineers, New York
10.
Zurück zum Zitat Cook RI, Woods DD (1994) Operating at the sharp end. In: Bogner MS (ed) Human error in medicine. Erlbaum, Hillsdale, NJ Cook RI, Woods DD (1994) Operating at the sharp end. In: Bogner MS (ed) Human error in medicine. Erlbaum, Hillsdale, NJ
11.
Zurück zum Zitat Cuschieri A (2003) Medical errors, incidents, accidents and violation. Min Invas Ther Allied Technol 12: 111–120CrossRef Cuschieri A (2003) Medical errors, incidents, accidents and violation. Min Invas Ther Allied Technol 12: 111–120CrossRef
12.
Zurück zum Zitat Federal Aviation Administration (1995). Human performance considerations in the use and design of aircraft checklists. www.faa.gov/avr/afs/checklist.doc Federal Aviation Administration (1995). Human performance considerations in the use and design of aircraft checklists. www.faa.gov/avr/afs/checklist.doc
13.
Zurück zum Zitat Federal Aviation Administration. The aviation safety system. www.faa.gov Federal Aviation Administration. The aviation safety system. www.faa.gov
14.
Zurück zum Zitat International Atomic Energy Agency (1991) Safety culture, Report 75-INSAG-4. International Nuclear Safety Advisory Group, Vienna International Atomic Energy Agency (1991) Safety culture, Report 75-INSAG-4. International Nuclear Safety Advisory Group, Vienna
15.
Zurück zum Zitat Joice P, Hanna GB, Cuschieri A (1998) Errors enacted during endoscopic surgery—a human reliability analysis. Appl Ergonomics 29: 409–414CrossRef Joice P, Hanna GB, Cuschieri A (1998) Errors enacted during endoscopic surgery—a human reliability analysis. Appl Ergonomics 29: 409–414CrossRef
16.
Zurück zum Zitat Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS (2000) To err is human: building a safer health system. National Academy Press, Washington, DC Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS (2000) To err is human: building a safer health system. National Academy Press, Washington, DC
17.
Zurück zum Zitat Krueger GP (1994) Fatigue, performance, and medical error. In: Bogner MS (ed) Human error in medicine. Erlbaum, Hillsdale, NJ Krueger GP (1994) Fatigue, performance, and medical error. In: Bogner MS (ed) Human error in medicine. Erlbaum, Hillsdale, NJ
18.
Zurück zum Zitat Leape LL (1994) Preventability of medical injury. In: Bogner MS (ed) Human error in medicine. Erlbaum, Hillsdale, NJ Leape LL (1994) Preventability of medical injury. In: Bogner MS (ed) Human error in medicine. Erlbaum, Hillsdale, NJ
19.
Zurück zum Zitat Moray N (1994) Error reduction as a systems problem. In: Bogner MS (ed) Human error in medicine. Erlbaum, Hillsdale, NJ Moray N (1994) Error reduction as a systems problem. In: Bogner MS (ed) Human error in medicine. Erlbaum, Hillsdale, NJ
20.
Zurück zum Zitat National Patient Safety Foundation. www.NPSF.org National Patient Safety Foundation. www.NPSF.org
21.
Zurück zum Zitat Rasmussen J, (1983) Skill, rules and knowledge; signals, signs, and symbols, and other distinction in human performance models. IEEE Trans Systems Man Cybernetics SMC 13: 257–266 Rasmussen J, (1983) Skill, rules and knowledge; signals, signs, and symbols, and other distinction in human performance models. IEEE Trans Systems Man Cybernetics SMC 13: 257–266
22.
Zurück zum Zitat Reason J (1990) Human error. Cambridge University Press, New York Reason J (1990) Human error. Cambridge University Press, New York
23.
Zurück zum Zitat Reason J (2000) Human error: models and management. Br Med J 30: 768–770 Reason J (2000) Human error: models and management. Br Med J 30: 768–770
24.
Zurück zum Zitat Ruchlin HS, Dubbs NL, Callahan MA (2004) The role of leadership in instilling a culture of safety: lessons from the literature. J Healthcare Management. 49: 47–58 Ruchlin HS, Dubbs NL, Callahan MA (2004) The role of leadership in instilling a culture of safety: lessons from the literature. J Healthcare Management. 49: 47–58
25.
Zurück zum Zitat Sjoerdsma W, Herder JL, Horward MJ, Jansen A, Bannenberg JJG, Grimbergen CA (1997) Force transmission of laparoscopic grasping instruments. Min Invas Ther Allied Technol 6: 274–278 Sjoerdsma W, Herder JL, Horward MJ, Jansen A, Bannenberg JJG, Grimbergen CA (1997) Force transmission of laparoscopic grasping instruments. Min Invas Ther Allied Technol 6: 274–278
26.
Zurück zum Zitat Townsend RN, Clark R, Ramenofsky ML, Diamond DL (1993) ATLS-based videotape trauma resuscitation review: education and outcome. J Trauma 34: 133–138PubMed Townsend RN, Clark R, Ramenofsky ML, Diamond DL (1993) ATLS-based videotape trauma resuscitation review: education and outcome. J Trauma 34: 133–138PubMed
Metadaten
Titel
Systems approach to reduce errors in surgery
verfasst von
J. Dankelman
C. A. Grimbergen
Publikationsdatum
01.08.2005
Erschienen in
Surgical Endoscopy / Ausgabe 8/2005
Print ISSN: 0930-2794
Elektronische ISSN: 1432-2218
DOI
https://doi.org/10.1007/s00464-005-8109-0

Weitere Artikel der Ausgabe 8/2005

Surgical Endoscopy 8/2005 Zur Ausgabe

Update Chirurgie

Bestellen Sie unseren Fach-Newsletter und bleiben Sie gut informiert.

S3-Leitlinie „Diagnostik und Therapie des Karpaltunnelsyndroms“

Karpaltunnelsyndrom BDC Leitlinien Webinare
CME: 2 Punkte

Das Karpaltunnelsyndrom ist die häufigste Kompressionsneuropathie peripherer Nerven. Obwohl die Anamnese mit dem nächtlichen Einschlafen der Hand (Brachialgia parästhetica nocturna) sehr typisch ist, ist eine klinisch-neurologische Untersuchung und Elektroneurografie in manchen Fällen auch eine Neurosonografie erforderlich. Im Anfangsstadium sind konservative Maßnahmen (Handgelenksschiene, Ergotherapie) empfehlenswert. Bei nicht Ansprechen der konservativen Therapie oder Auftreten von neurologischen Ausfällen ist eine Dekompression des N. medianus am Karpaltunnel indiziert.

Prof. Dr. med. Gregor Antoniadis
Berufsverband der Deutschen Chirurgie e.V.

S2e-Leitlinie „Distale Radiusfraktur“

Radiusfraktur BDC Leitlinien Webinare
CME: 2 Punkte

Das Webinar beschäftigt sich mit Fragen und Antworten zu Diagnostik und Klassifikation sowie Möglichkeiten des Ausschlusses von Zusatzverletzungen. Die Referenten erläutern, welche Frakturen konservativ behandelt werden können und wie. Das Webinar beantwortet die Frage nach aktuellen operativen Therapiekonzepten: Welcher Zugang, welches Osteosynthesematerial? Auf was muss bei der Nachbehandlung der distalen Radiusfraktur geachtet werden?

PD Dr. med. Oliver Pieske
Dr. med. Benjamin Meyknecht
Berufsverband der Deutschen Chirurgie e.V.

S1-Leitlinie „Empfehlungen zur Therapie der akuten Appendizitis bei Erwachsenen“

Appendizitis BDC Leitlinien Webinare
CME: 2 Punkte

Inhalte des Webinars zur S1-Leitlinie „Empfehlungen zur Therapie der akuten Appendizitis bei Erwachsenen“ sind die Darstellung des Projektes und des Erstellungswegs zur S1-Leitlinie, die Erläuterung der klinischen Relevanz der Klassifikation EAES 2015, die wissenschaftliche Begründung der wichtigsten Empfehlungen und die Darstellung stadiengerechter Therapieoptionen.

Dr. med. Mihailo Andric
Berufsverband der Deutschen Chirurgie e.V.