Deutschland ist auf dem Weg zum TAVI-Europameister

Im Vergleich mit Frankreich und Großbritannien, die interventionelle Therapie schwerer Aortenklappenstenosen betreffend, schneidet Deutschlands Kardiologie gut ab. Raum für Verbesserungen gibt es trotzdem. An der britisch-französisch-deutschen Vergleichsstudie zur Behandlung schwerer Aortenklappenstenosen waren Kardiologen und Präventionsmediziner aus Kanada, Deutschland, England, den USA und der Schweiz beteiligt. Die zu analysierenden Daten bezog die Forschergruppe unter Führung von Matthias Lutz (Uniklink Schleswig-Holstein, Campus Kiel) aus den Registern IMPULS (2015–2017) und IMPULSE enhanced (2017–2018). Insgesamt flossen Angaben zu 2052 Patienten ein, 715 davon aus Großbritannien, 542 aus Frankreich und 795 aus Deutschland. Drei Ergebnisse sind Lutz und Kollegen besonders ins Auge gefallen: Patienten aus Deutschland hätten weiter fortgeschrittene Stenosen gehabt, „bestürzend wenige“ britische Patienten seien binnen drei Monaten interventionell therapiert worden, wohingegen vielen deutschen Patienten ohne Symptome und Indikation dennoch eine interventionelle Behandlung zuteilgeworden sei. Deutsche Patienten – sie wurden in Zentren in Kiel, Köln, Mainz, Erlangen, Trier, München, Kaiserslautern und Berlin behandelt – waren im Durchschnitt älter als die Franzosen und Briten (79,8 vs. 76,0 vs. 77,5 Jahre). Die Aortenstenosen deutscher Patienten erwiesen sich als ausgeprägter, die Öffnungsfläche betrug im Mittel 0,39 cm2/m2 Körperoberfläche (F: 0,43; GB: 0,40). Auch die Auswurffraktion war mit 53,8% geringer (F: 58,4%, GB: 56,7%). Zudem hatten die Patienten in Deutschland ein höheres mit dem EuroSCORE II errechnetes Risiko für die postinterventionelle Hospitalletalität von 5,3% (F: 2,9%; GB: 3,5%). Patienten in Deutschland mit ausgeprägteren Stenosen Im Ganzen betrachtet stellten die deutschen Patienten mit schwerer Aortenstenose also eine stärker gefährdete Gruppe dar. Das erklärt womöglich auch die erhöhte Sterberate nach drei Monaten, die in Deutschland post interventionem bei 5,3% und damit signifikant höher lag (F: 2,0%; GB: 2,0%). War eine Intervention nicht geplant, erreichte die Mortalität 12,0% (F: 6,5%; GB: 10,5%); in diesem Fall waren die Differenzen zu den Vergleichsländern jedoch nicht signifikant. Deutschland hatte allerdings auch den höchsten Anteil an geplanten Interventionen bei schwerer Aortenstenose: 87,3% der Patienten waren dafür vorgesehen, 91,0% von ihnen wurden dem geplanten Eingriff binnen dreier Monate tatsächlich unterzogen, und zwar in 83,2% per Transkatheter-Aortenklappenimplantation (TAVI). Die übrigen 16,8% der Patienten erhielten den Klappenersatz über einen offenen chirurgischen Zugang. Diese Zahlen unterschieden sich teils deutlich von jenen in Frankreich und Großbritannien (F: 71,6% geplant, 90,2% vorgenommen, 56,0% TAVI; GB: 50,2% geplant, 57,1% vorgenommen, 64,7% TAVI). Die Wartezeit bis zum Eingriff betrug in Deutschland im Mittel 24,9 Tage (F: 19,5; GB: 40,3). Trotz Planung wurden 9,0% der Patienten nicht innerhalb von drei Monaten behandelt (F: 9,8%; GB: 42,9%). Aufgrund der schlechten Prognose von symptomatischen Patienten mit schwerer Aortenklappenstenose sind die Ergebnisse in dieser Gruppe besonders bedeutsam. Auch hier hatte Deutschland den höchsten Anteil an Patienten, nämlich 89,7% (F: 72,0%; GB: 74,3%). Für 88,9% der Betroffenen war eine Intervention angesetzt, bei 91,5% wurde sie auch ins Werk gesetzt, in 84,0% per TAVI (F: 85,1%/91,9%/57,7%); GB: 62,5%/60,0%/65,2%). Mehr nicht indizierte Eingriffe Eine gewisse Kehrseite des hohen Anteils an interventionell versorgten Patienten mit entsprechender Indikation stellte in Deutschland der Umstand dar, dass nicht wenige asymptomatische Patienten ohne Indikation ebenfalls einem Eingriff unterzogen wurden – also Patienten, die weder eine Auswurffraktion von unter 50% noch eine maximale Flussgeschwindigkeit über der Aortenklappe von mehr als 5,5 m/s und auch keinen systolischen Pulmonalarteriendruck von über 60 mmHg aufwiesen. Das traf auf 57,6% der asymptomatischen deutschen Patienten zu (F: 78,6%; GB: 88,9%). Dennoch wurden 88,2% von ihnen einem Eingriff zugeführt (F: 77,3%; GB: 20,8%). Interessant wäre es gewesen zu erfahren, welche Folgen sich aus einer verzögerten Intervention für Patienten mit schwerer Aortenstenose ergeben, zumal mit Blick auf die Mortalität. Dafür allerdings reichte die Teststärke der Studie nicht aus. Weitere Einschränkungen bestehen im zeitlichen Rahmen von drei Monaten; spätere Interventionen konnten nicht berücksichtigt werden. Und es wurden möglicherweise auch nicht alle Gründe dafür dokumentiert, weshalb Interventionen unterblieben waren.

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