Zusammenhang zwischen beruflichen Belastungen und Läsionen der Rotatorenmanschette der Schulter

In dem systematischen Review von Curti et al. 2023 [12] wurden lediglich 5 Primärstudien eingeschlossen, bei denen die Höhe der beruflichen Exposition messtechnisch bestimmt oder im Rahmen einer Videoanalyse ermittelt wurden und die Diagnose einer Schultertendinopathie nach körperlicher Untersuchung gestellt wurde. In dem systematischen Review fand sich eine moderate Evidenz für eine ursächliche Beziehung zwischen kombinierten beruflichen Expositionen durch Überschulterarbeit und kraftvollen Bewegungen und dem Risiko für eine Schultertendinopathie. Dagegen fand sich eine unzureichende Evidenz für den Zusammenhang zwischen einzelnen Schulterbelastungen (Überschulterarbeit, Repetition und kraftvolle Bewegungen) und Schultertendinopathie. Die Qualitätsbewertung des systematischen Reviews von Curti et al. 2023 ist E‑Tab. 2 und 3 zu entnehmen. Bei der Bewertung nach AMSTAR 2 wurde die Qualität des systematischen Reviews von Curti et al. 2023 als kritisch niedrig bewertet, weil die Qualitätskriterien in 3 kritischen Domänen nicht erfüllt waren (wesentliche Abweichung vom PROSPERO-Protokoll, fehlende Suche in einer zweiten Datenbank und fehlende Begründung für den Ausschluss von Studien, Online-Tab. 2). Auch bei der Bewertung nach ROBIS zeigte der systematische Review von Curti et al. 2023 erhebliche Fehlerquellen, darunter eine wesentliche Abweichung vom PROSPERO-Protokoll, ungeeignete Ausschlusskriterien, fehlende Suche in einer zweiten Datenbank, fehlerhafte Datenextraktion und fehlende Studien, die die Einschlusskriterien erfüllen (Online-Tab. 3).

In dem systematischen Review von Diener et al. 2024 [13] fand sich in Metaanalysen ein statistisch signifikanter Zusammenhang zwischen Überkopfarbeit (Odds-Ratio [OR] = 2,23; 95 % Konfidenzintervall [KI] 1,98–2,52), repetitiver Arbeit (OR = 2,17; 95 % KI 1,92–2,46), Hand-Arm-Vibration (OR = 1,59; 95 % KI 1,13–2,23) sowie Heben und Tragen schwerer Lasten (OR = 1,57; 95 % KI 1,15–2,15) und dem Risiko für eine Läsion der Rotatorenmanschette der Schulter. Die Bewertung dieses systematischen Reviews nach AMSTAR 2 zeigte eine kritisch niedrige Qualität, weil die Qualitätsanforderungen in 4 kritischen Domänen nicht erfüllt waren (fehlendes PROSPERO-Protokoll, unzureichender Suchstring, fehlende Aktualität der Datenbanksuche, fehlende Datenextraktion, fehlende Angaben, welche 13 Studien in den systematischen Review einbezogen wurden, fehlende Bewertung der Heterogenität und des Publikationsfehlers sowie fehlende Angaben zur Forschungsförderung der Studie [Online-Tab. 4]). Auch die Bewertung nach ROBIS ergab ein hohes Fehlerrisiko des systematischen Reviews von Diener et al. 2024 (fehlendes PROSPERO-Protokoll, fehlende zusätzliche Methoden zur Literatursuche wie die Durchsicht der Literaturverzeichnisse der einbezogenen Studien oder ein Citation Tracking, unzureichender Suchstring und fehlende Angabe, ob die Durchsicht der Volltexte und die Fehlerbewertung von zwei Autoren durchgeführt wurde, Online-Tab. 5).

In dem systematischen Review von Versloot et al. 2024 [14] fand sich die stärkste Evidenz für den Zusammenhang zwischen Armhebung, repetitiven Schulterbewegungen, Kraftaufwendungen im Schulterbereich und Hand-Arm-Schwingungen mit dem Auftreten eines Impingementsyndroms und einer Schultertendinopathie. Uneinheitliche Ergebnisse wurden für den Zusammenhang zwischen mechanischen Belastungen durch Kraftaufwendung, Körperhaltung, Repetition und Hand-Arm-Schwingungen mit einem Rotatorenmanschetten-Syndrom festgestellt. Von den 5 Kohortenstudien über den Zusammenhang zwischen beruflichen Schulterbelastungen und Rotatorenmanschetten-Syndrom waren nur 2 positiv [21, 24] und 3 Studien negativ [15, 17, 18]. Die Bewertung des systematischen Reviews von Versloot et al. 2024 nach AMSTAR 2 ergab eine kritisch niedrige Qualität, weil die Qualitätskriterien in 2 wichtigen Domänen nicht erfüllt waren (wesentliche Abweichung vom PROSPERO-Protokoll, fehlende zusätzliche Literatursuche wie Durchsicht der Literaturverzeichnisse der einbezogenen Primärstudien oder ein Citation Tracking und fehlende Angaben zu den ausgeschlossenen Studien und die Ausschlussgründe, Online-Tab. 6). Auch die Bewertung nach ROBIS ergab ein hohes Fehlerrisiko (ungeeignete Ausschlussgründe, fehlende Angaben, ob eine Studie in anderen Sprachen als Englisch oder graue Literatur ausgeschlossen wurde, fehlende zusätzliche Literatursuche wie Durchsicht der Literaturverzeichnisse der einbezogenen Primärstudien oder ein Citation Tracking, ungenaue Datenextraktion, fehlende Primärstudien, die die Einschlusskriterien erfüllen, fehlende Metaanalyse sowie fehlende Bewertung der Heterogenität und des Publikationsfehlers, Online-Tab. 7).

Wir haben in diesen Metareview 3 systematische Reviews über den Zusammenhang zwischen beruflichen Schulterbelastungen und Läsionen der Rotatorenmanschette einbezogen. Der systematische Review von Diener et al. 2024 bestätigte im Wesentlichen den Zusammenhang im Sinne der Berufskrankheit 2117. Dies trifft ebenfalls auf das Teilergebnis des systematischen Reviews von Versloot et al. 2024 über den Zusammenhang zwischen Schulterbelastungen und Schultertendinopathie zu. Dagegen kam der systematische Review von Versloot et al. 2024 zu dem Ergebnis, dass der Zusammenhang zwischen beruflichen Schulterbelastungen durch Kraftaufwendung, Körperhaltung, Repetition und Hand-Arm-Schwingungen und dem Rotatorenmanschetten-Syndrom inkonsistent sei. Nur 2 von 5 prospektiven Studien seien für diesen Zusammenhang positiv [21, 24] und 3 Studien negativ [15, 17, 18]. Diese 3 negativen Studien werden wie folgt bewertet:

In die Studie von Bugajska et al. 2013 [17] wurden 725 Beschäftigte in Verwaltungen, der Metallverarbeitung, der Montage von Elektrogeräten sowie Transportarbeiter in der Kosmetikindustrie in Polen untersucht. Die Teilnahmequote wurde nicht mitgeteilt. Daher kann eine sehr niedrige Teilnahmequote mit erheblicher Verzerrung im Vergleich zur gesamten Studienpopulation nicht ausgeschlossen werden. Für die Expositionsbewertung psychischer Arbeitsbelastungen wurde der Job Content Questionnaire (JCQ) von Karasek et al. 1998 [25] verwendet. In diesem Fragebogen wird die Höhe psychischer Arbeitsbelastungen, die Höhe des Entscheidungsspielraums und der sozialen Unterstützung ermittelt. Ferner werden in dem JCQ auch 5 Fragen zu mechanischen Belastungen am Arbeitsplatz (Physical Job Demands) zur Höhe der körperlichen Anstrengung, zum Heben schwerer Lasten, zu schnellen körperlichen Aktivitäten, zu unbequemen Körperhaltungen und zu unbequemen Armhaltungen gestellt. Der Studie von Bugajska et al. 2013 ist nicht zu entnehmen, wie aus diesen Fragen ein Summenindex gebildet wurde. In der Studie von Bugajska et al. 2013 wurde eine Tendinopathie der Rotatorenmanschette bei einer körperlichen Untersuchung nach dem Vorschlag von Sluiter et al. 2001 [26] diagnostiziert. Sluiter et al. 2001 (S. 19–20) haben vorgeschlagen, dass ein Rotatorenmanschetten-Syndrom diagnostiziert werden kann, wenn positive Funktionstests für eine Schädigung der Rotatorenmanschette (Schmerzen in der Schulter bei der Abduktion sowie Außen- oder Innenrotation des Schultergelenks gegen Widerstand), eine subakromiale Bursitis (schmerzhafter Bogen beim aktiven Heben des Arms) oder eine Bizepstendinopathie (Schmerzen in der Schulter bei der Beugung des Ellenbogengelenks gegen Widerstand) vorliegen. Diese Definition widerspricht der Internationalen Klassifikation der Krankheiten (ICD-10), die eine Läsion der Rotatorenmanschette (M75.1) als nichttraumatischen Riss oder Teilriss der Rotatorenmanschette definiert [27]. Die Tendinitis des Musculus biceps brachii (M75.2) und die Bursitis im Schulterbereich (M75.5) gehören nach der ICD-10 nicht zur Läsion der Rotatorenmanschette (M75.1). Nach Buckup 2019 [28, S. 149 und 158] spricht ein Schmerz in der Schulter bei Abduktion des Arms zwischen 60 und 120° für ein Impingementsyndrom (schmerzhafter Bogen I). Schmerzen im Schultergelenk bei der Abduktion zwischen 140 und 180° sprechen dagegen für eine Erkrankung des Akromioklavikulargelenks (schmerzhafter Bogen II). Weder der Veröffentlichung von Sluiter et al. 2001 noch von Bugajska et al. 2013 ist zu entnehmen, bei welchem Grad der Armabduktion ein Schmerz im Bereich der Schulter beurteilt wurde. Nach der ICD-11, die im Jahr 2022 von der Weltgesundheitsorganisation verabschiedet, aber in Deutschland noch nicht eingeführt wurde, werden Läsionen der Rotatorenmanschette als FB53.1 kodiert. Zu dieser Kodierung gehören u. a. eine Rotatorenmanschettenruptur, ein Rotatorenmanschettenriss und das Impingementsyndrom, nicht jedoch eine Arthrose des Akromioklavikulargelenks (FB34Y), die Tendinitis des Musculus biceps brachii (FB40.Y) und die Tendinitis calcarea (FB53.1). Es gibt weiterhin einen separaten Code für das Impingementsyndrom der Schulter (FB53.2). Darunter wird ein klinisches Syndrom verstanden, das auftritt, wenn die Sehnen der Rotatorenmanschetten-Muskulatur beim Durchtritt durch den subakromialen Raum gereizt werden und sich entzünden [29, 30]. Der ICD-11 ist nicht zu entnehmen, wann ein Impingementsyndrom der Schulter als FB53.1 und wann als FB53.2 zu kodieren ist. Literatur zu diesem Thema haben wir nicht gefunden. In der nationalen klinischen Richtlinie für die Diagnostik und Behandlung von Patientinnen und Patienten mit ausgewählten Schultererkrankungen in Dänemark aus dem Jahr 2011 steht zu diesem Thema Folgendes: „Das Impingementsyndrom und das Rotatorenmanschetten-Syndrom sind unterschiedliche Bezeichnungen für dieselbe Krankheit“ [31]. Die Dänische Berufskrankheit C5.1 lautet Rotatorenmanschetten-Syndrom/Impingementsyndrom [32]. Die AWMF-Leitlinie Rotatorenmanschetten-Syndrom aus dem Jahr 2017 ist abgelaufen und wird gegenwärtig überarbeitet. Die Kodierung nach ICD-11 berücksichtigt diese Leitlinie aus zeitlichen Gründen nicht [33]. Dasselbe gilt für die AWMF-Leitlinie subakromiales Impingement aus dem Jahr 2021 [34]. Aus den o. g. Gründen gehen wir davon aus, dass es starke Überschneidungen zwischen dem Rotatorenmanschetten-Syndrom und dem Impingementsyndrom gibt. Das Untersuchungsverfahren nach Sluiter et al. 2001 erfasst somit nicht ausschließlich eine Läsion der Rotatorenmanschette (ICD-11: FB53.1), sondern auch eine Tendinitis des Musculus biceps brachii (ICD-11: FB40.Y), ein subakromiales Impingementsyndrom (ICD-11: FB53.2) und eine Arthrose des Akromioklavikulargelenks (ICD-11: FB34Y). Bei der Studie von Bugajska et al. 2013 handelt es sich um eine prospektive Studie. An der Ersterhebung waren 725 Beschäftigte aus verschiedenen Betrieben beteiligt, darunter Verwaltungen, Metallverarbeitung, Montage von elektrischen Geräten und kosmetische Industrie. Angaben zur Teilnahmequote fehlen. An der Zweiterhebung nach einem Jahr nahmen 542 Beschäftigte teil. Der Loss-to-Follow-up ist mit 25,2 % hoch. Die Prävalenz einer Tendinopathie der Rotatorenmanschette lag in Untersuchung eins bei 22,5 % und sank in Untersuchung zwei statistisch signifikant auf 15,4 % ab. Die OR für eine Tendinopathie der Rotatorenmanschette durch die Höhe körperlicher Belastungen (Physical Job Demands) lag bei 1,23 (95 % KI 0,89–1,71). Der Studie von Bugajska et al. 2013 ist nicht zu entnehmen, ob sich diese OR auf die Prävalenz der Tendinopathie der Rotatorenmanschette während der ersten oder zweiten Untersuchung bezieht. Der Studie ist lediglich zu entnehmen, dass diese OR keinen Bezug zu der Inzidenz der Tendinopathie der Rotatorenmanschette hat.

Entgegen der Aussage in dem systematischen Review von Versloot et al. 2024 ist die Studie von Bugajska et al. 2013 mit folgender Begründung ungeeignet, den Zusammenhang zwischen Kraftaufwendungen, Repetition, Körperhaltung und Hand-Arm-Schwingungen und dem Risiko für ein Rotatorenmanschetten-Syndrom in einer prospektiven Studie zu untersuchen:

In die Studie von Arcury et al. 2016 [35] wurden 518 Beschäftigte in verschiedenen Betrieben in den USA, darunter 36 % in der Geflügelverarbeitung, einbezogen. Die Teilnahmequote lag bei 69,8 %. Die Höhe der beruflichen Belastung wurde durch eine Befragung mit dem Instrument von Bot et al. 2004 [36] ermittelt. Für die Variable „Hohe Belastung“ (Heavy Load) wurden 12 Fragen und für die Variable „Unangenehme Haltung“ (Akward Posture) 6 Fragen des Instrumentes von Bot et al. 2004 berücksichtigt. Der Veröffentlichung von Arcury et al. 2016 ist nicht zu entnehmen, um welche der 26 Fragen des Instrumentes von Bot et al. 2004 es sich dabei handelt. Nach Arcury (2025) [37] wurden für die Variable „Hohe Belastung“ folgende Expositionen berücksichtigt: Stehen, Gehen, Knien, Hocken, Überschulterarbeit, Arbeit mit den Händen unterhalb der Knie, Lastenhandhabung, kraftvolle Bewegungen mit den Armen und körperlich schwere Arbeit. Für die Variable „Unangenehme Haltung“ wurden folgende Belastungen berücksichtigt: repetitive Bewegungen, Vorwärtsneigung des Nackens, Drehung des Nackens, Drehung der Handgelenke, statische Haltung und unbequeme Haltung. In der Studie von Arcury et al. 2016 wurde ein Rotatorenmanschetten-Syndrom diagnostiziert, wenn die Probanden Schulterschmerzen an zwei oder mehr Tagen im letzten Monat angaben und bei der körperlichen Untersuchung einer der folgenden Befunde vorlag: Schmerzen in der Schulter bei der Abduktion, Innenrotation, Außenrotation oder Anteversion im Schultergelenk gegen Widerstand oder Nachweis einer Druckempfindlich im Bereich des Sulcus bicipitalis. Während Schmerzen in der Schulter bei der Abduktion, Innenrotation, Außenrotation oder Anteversion im Schultergelenk gegen Widerstand nach der wissenschaftlichen Begründung für die Berufskrankheit 2117 [2] geeignete Untersuchungsverfahren für die Diagnose einer Läsion der Rotatorenmanschette darstellen, handelt es sich beim Nachweis einer Druckempfindlichkeit im Bereich des Sulcus bicipitalis um einen Hinweis für das Vorliegen einer Tendinopathie im Bereich der langen Bizepssehne [28]. Bei der Studie von Arcury et al. 2016 handelt es sich entgegen der Annahme von Versloot et al. 2024 um keine lege artis durchgeführte prospektive Kohortenstudie. Dies begründet sich damit, dass in der Untersuchung Probanden mit einer Diagnose eines Rotatorenmanschetten-Syndroms während der ersten von zwei Querschnittsuntersuchungen nicht ausgeschlossen wurden. Folglich wurde in der Studie keine Inzidenzratio für das Rotatorenmanschetten-Syndrom berechnet, sondern eine Prävalenz-OR. Die Prävalenz des Rotatorenmanschetten-Syndroms lag in der ersten Querschnittstudie bei 12,2 % und in der zweiten Querschnittstudie ein Jahr später bei 6,5 %. Die Prävalenz-OR für ein Rotatorenmanschetten-Syndrom durch hohe Belastung lag bei 0,59 (95 % KI 0,10–3,59) und durch unbequeme Haltung bei 2,10 (95 % KI 0,83–5,27). Der Veröffentlichung ist nicht zu entnehmen, ob sich die Prävalenz-OR auf die erste oder zweite Querschnittsuntersuchung bezieht. Auswertungen für den Zusammenhang zwischen spezifischen Schulterbelastungen, z. B. Überschulterarbeit oder Lastenhandhabung, und einem Rotatorenmanschetten-Syndrom wurden nicht durchgeführt. Entgegen der Aussage in dem systematischen Review von Versloot et al. 2024 ist die Studie von Arcury et al. 2016 mit folgender Begründung ungeeignet, den Zusammenhang zwischen Kraftaufwendung, Repetition, Körperhaltung und Hand-Arm-Schwingungen und dem Risiko für ein Rotatorenmanschetten-Syndrom in einer prospektiven Studie zu untersuchen:

Meyers et al. 2023 [15] veröffentlichten eine prospektive Studie bei 451 Beschäftigten in der Metallindustrie (Maschinenbau und Busherstellung) und in Krankenhäusern (Lager, Labor, Apotheke, Technik sowie chirurgische, Küchen‑, Wäscherei- und Verwaltungsunterstützung) in den USA [38]. Die Teilnahmequote an der Basisuntersuchung lag bei 74 % [38]. 393 Beschäftigte nahmen nach einem Jahr an einer Nachuntersuchung teil. Der Loss-to-Follow-up war mit 12,9 % moderat. Bei der Studie handelt es sich ursprünglich um eine prospektive Studie zu den beruflichen Risikofaktoren des Karpaltunnelsyndroms [38‐40]. Die erforderliche Kraftaufwendung im Bereich der Hände wurde mit einer modifizierten Borg-Skala erfasst. Dabei wurden Videoaufnahmen von geschulten Ergonomen oder Arbeitshygienikern beurteilt und dabei der Gesichtsausdruck der Beschäftigten und muskuläre Aktivitäten bewertet. Eine Messung der gehandhabten Lastgewichte fand nicht statt. Die Häufigkeit und Dauer des Hebens und Tragens von schweren Lasten wurden nicht ermittelt. Die Höhe der maximalen Greifkraft wurde bei den Probanden ermittelt und die bei den beobachteten Tätigkeiten ermittelte Spitzenkraft zur maximalen Greifkraft in Beziehung gesetzt [40]. Ferner wurden verschiedene Maße des amerikanischen Hand Activity Levels beurteilt [15]. Die von der American Conference of Governmental Industrial Hygienists (ACGIH) im Jahr 2001 [41] veröffentlichten Daten zu einem Hand Activity Level stellen keine Grenzwerte im engeren Sinn dar, ab denen eine entsprechende Erkrankung auftritt, sondern beschreiben Expositionsmaße aus einer Kombination der gemittelten Handaktivität als Maß der Repetition und der von den Händen verrichteten normalisierten Spitzenkraft, die ein Auftreten von muskuloskeletalen Erkrankungen der oberen Extremität wahrscheinlich machen [41]. Der Zusammenhang zwischen dem Hand Activity Level und Erkrankungen der oberen Extremität wurde bislang ausschließlich für das Karpaltunnelsyndrom nachgewiesen [42] und war für Epikondylitis lateralis statistisch nicht signifikant [43]. Der Hand Activity Level hat Eingang in die wissenschaftliche Begründung für die Berufskrankheit 2113 Karpaltunnelsyndrom gefunden [44] und wird von den Unfallversicherungsträgern bei der Beurteilung der beruflichen Voraussetzungen für diese Berufskrankheit angewendet. In der Beurteilung der beruflichen Voraussetzungen für die Berufskrankheit 2117 spielt der Hand Activity Level keine Rolle [2]. Ferner wurde in der Studie von Meyers et al. 2023 anhand von Videoaufnahmen durch trainierte Ergonomen und Arbeitshygieniker das Ausmaß der Armhebung betreffend Abduktion und Flexion (Anteversion) beurteilt. Die Verwendung von Maschinen, die zu einer Hand-Arm-Vibration führen, wurde registriert und eine Ja/Nein-Variable gebildet. Die Höhe der Hand-Arm-Vibration wurde nicht abgeschätzt. Meyers et al. 2023 haben ein Rotatorenmanschetten-Syndrom nach Sluiter et al. 2001 [26] diagnostiziert, wenn Schulterschmerzen bei einer Abduktion, einer Innenrotation oder einer Außenrotation im Schultergelenk auftraten, ein schmerzhafter Bogen bei 60–120° Armhebung im Schultergelenk bestand oder ein Schulterschmerz bei Flexion im Ellbogengelenk gegen Widerstand auftrat (Meyers et al. 2023, Supplemental Fig. 3). Schulterschmerzen bei einer Abduktion, einer Innenrotation oder einer Außenrotation im Schultergelenk sind ein geeignetes Verfahren zur Diagnose einer Läsion der Rotatorenmanschette [2]. Ein schmerzhafter Bogen bei 60–120° Armhebung im Schultergelenk ist ein Diagnoseverfahren für ein Impingementsyndrom (Buckup 2019 [28, S. 149]). Dagegen handelt es sich bei dem Nachweis von Schulterschmerzen bei Flexion im Ellbogengelenk gegen Widerstand um ein Verfahren zur Diagnose einer Tendinitis des Musculus biceps brachii (Palmer et al. 2000 [45], Sluiter et al. 2001 [26]). Nach der Internationalen Klassifikation der Krankheiten (ICD) handelt es sich bei einer Läsion der Rotatorenmanschette (M75.1) um eine Ruptur oder Teilruptur der Rotatorenmanschette, die nicht nach einem Trauma aufgetreten ist [27]. Die Tendinitis des Musculus biceps brachii stellt keine Läsion der Rotatorenmanschette dar, sondern ist nach der ICD [27] eine eigenständige Erkrankung (M75.2). Auch beim Impingementsyndrom handelt es sich nach der ICD um keine Läsion der Rotatorenmanschette, sondern um eine eigenständige Erkrankung (M75.4). In der Studie fand sich ein statistisch signifikant um den Faktor 19,57 (95 % KI 5,96–64,24) erhöhtes Risiko für ein Karpaltunnelsyndrom beim Vergleich von Probanden, die über 60 % der Arbeitszeit kraftvolle Bewegungen mit den Händen ausführten, im Vergleich zu Probanden, die dies zu weniger als 20 % der Arbeitszeit taten [39]. Dagegen fand sich in der Studie von Meyers et al. 2023 kein statistisch signifikanter Zusammenhang zwischen einzelnen mechanischen Einwirkungen (repetitive Bewegungen der Hände, kraftvolle Bewegungen der Hände oder Hand-Arm-Schwingungen) und einem Rotatorenmanschetten-Syndrom. Dagegen bestand ein statistisch signifikant erhöhtes Risiko für ein Rotatorenmanschetten-Syndrom, wenn gleichzeitig mehrere mechanische Einwirkungen auftraten. Zum Beispiel zeigte sich dies bei Probanden, die eine kraftvolle repetitive Bewegung der Hände ausführten und gleichzeitig den Arm um mindestens 60° für mindestens 5 % der Arbeitszeit abduziert hatten (Hazard-Ratio für Rotatorenmanschetten-Syndrom = 1,16; 95 % KI 1,04–1,29).

Im Gegensatz zur Interpretation in dem systematischen Review von Versloot et al. 2024 macht die Studie von Meyers et al. 2023 mit folgender Begründung keine spezifischen Aussagen über den Zusammenhang zwischen einer Einwirkung durch Kraft, Repetition, Armhaltung und Hand-Arm-Vibration auf die Schultergelenke sowie ihrer Kombinationen mit dem Auftreten eines Rotatorenmanschetten-Syndroms:

Sowohl in dem systematischen Review von Curti et al. 2023 als auch von Versloot et al. 2024 wurden Primärstudien, in denen die Abschätzung der Exposition auf einer Job-Expositions-Matrix (JEM) basiert, ausgeschlossen. Dies lehnen wir mit folgender Begründung ab:

Beide Studien haben mit dem Gegenstand des systematischen Reviews von Curti et al. 2023 wenig zu tun, weil es in beiden Studien nicht um Belastungen der Schulter geht und auch nicht um eine Läsion der Rotatorenmanschette. Insbesondere rechtfertigt dies nicht den Ausschluss von Primärstudien, in denen die Höhe der beruflichen Exposition der Schulter mit einer JEM ermittelt wurde. Dies begründet sich damit, dass die Höhe der beruflichen Schulterexposition in einem bestimmten Beruf von Experten vor Durchführung der Studie bestimmt wurde und unabhängig davon ist, ob ein Beschäftigter später an einer Läsion der Rotatorenmanschette erkrankt oder nicht.

Für die Qualitätsbewertung von systematischen Reviews wird häufig das Instrument AMSTAR [53] oder AMSTAR 2 [9] eingesetzt. Beide Instrumente wurden für die Qualitätsbewertung von systematischen Reviews über Interventionsstudien im Gesundheitswesen entwickelt und validiert, wurden aber auch häufig für die Bewertung von systematischen Reviews auf der Basis von Beobachtungsstudien eingesetzt. Pieper et al. 2014 [54] kamen zu dem Ergebnis, dass AMSTAR ohne gravierende Einschränkungen auch für die Qualitätsbewertung von systematischen Reviews über Beobachtungsstudien einsetzbar ist. Dagegen führten Puljak et al. 2023 [55] aus, dass einige Fragen von AMSTAR 2 nicht für die Bewertung von systematischen Reviews über Beobachtungsstudien einsetzbar sind. Dazu gehört zum Beispiel, dass nach Frage 1 von AMSTAR 2 die Ein- und Ausschlusskriterien Angaben zur Intervention enthalten müssen, dass in Frage 3 nach randomisierten kontrollierten Versuchen (RCT) oder nichtrandomisierten Interventionsstudien gefragt wird, dass in Frage 4 nach RCT- oder anderen Studienregistern gefragt wird und dass in Frage 8 erhoben wird, ob der systematische Review die Interventionen der einbezogenen Primärstudien in der Datenextraktion erfasst. Aufgrund unserer Erfahrungen mit der Anwendung von AMSTAR bei der Bewertung von systematischen Reviews von Beobachtungsstudien [56] lassen sich diese Probleme bei der Beachtung folgender Punkte ohne Schwierigkeiten bewältigen:

Whiting et al. 2016 [10] haben ROBIS, ein weiteres Instrument zur Qualitätsbewertung von systematischen Reviews, veröffentlicht. Die Autoren von AMSTAR; AMSTAR 2 und ROBIS sind z. T. identisch. ROBIS wurde für die Qualitätsbewertung von systematischen Reviews über Studien zu den Themen Interventionen, Diagnosen, Prognosen und Ätiologie entwickelt. ROBIS wurde auch entwickelt für systematische Reviews über Beobachtungsstudien.

AMSTAR 2 hat nach unserer Erfahrung im Vergleich zu ROBIS folgende Vorteile:

Dagegen hat ROBIS im Vergleich zu AMSTAR 2 nach unserer bisherigen, begrenzten Erfahrung mit diesem Instrument folgende Vorteile:

Da beide Instrumente Vor- und Nachteile haben, wurden in diesem Metareview alle einbezogenen systematischen Reviews sowohl mit AMSTAR 2 als auch ROBIS bewertet. Dies hat sich bewährt, weil beide Instrumente unterschiedliche Mängel in den einbezogenen systematischen Reviews identifiziert haben (Online-Tab. 2–7).

Alle drei, in diesen Metareview einbezogenen, systematischen Reviews zeigten bei der Bewertung nach AMSTAR 2 eine kritisch niedrige Qualität und nach ROBIS ein hohes Fehlerrisiko (Online-Tab. 2–7). Die wichtigsten Mängel, sortiert nach dem Ablauf eines systematischen Reviews, waren unkommentierte Abweichungen vom PROSPERO-Protokoll [12, 14], fehlendes PROSPERO-Protokoll [13], unzureichender Suchstring [13], fehlende Suche in mindestens 2 Datenbanken [12], fehlende Aktualität der Datenbanksuche (Zeitraum von > 24 Monaten zwischen Datenbanksuche und Einreichung des Manuskripts; [13]), kein Einsatz von zusätzlichen Methoden zur Identifikation von Primärstudien (Durchsicht der Literaturverzeichnisse der einbezogenen Primärstudien oder von anderen systematischen Reviews, Citation Tracking mit Google Scholar, Befragung von Experten zu dem Thema; [13, 14]), fehlende Angaben, ob das Volltextscreening von 2 Personen durchgeführt wurde [13], fehlende Tabelle mit den ausgeschlossenen Studien inklusive der Ausschlussgründe [12, 14], ungeeigneter Ausschluss von Studien, bei denen die Expositionsabschätzung auf einer JEM beruht [12, 14], fehlende Datenextraktion [13], unzureichende Datenextraktion [12, 14], fehlende Angabe, dass das die Qualitätsbewertung der einbezogenen Primärstudien von 2 Personen durchgeführt wurde [13], fehlende Einbeziehung von einschlägigen Studien zum Thema [12, 14], fehlerhafte Metaanalyse ohne Darstellung der Ergebnisse in einem Forestplot und Berechnung der Heterogenität [13] und fehlende Beurteilung des Publikationsfehlers [13, 14].

Auch in einem anderen Metareview von uns zu den beruflichen Risikofaktoren der posttraumatischen Belastungsstörung [56] wies ein Großteil der einbezogenen systematischen Reviews eine geringe Qualität bei der Bewertung nach AMSTAR auf. Die Qualität von systematischen Reviews in der Arbeitsmedizin muss verbessert werden. Aus der Arbeitsgruppe Arbeitsepidemiologie der Deutschen Gesellschaft für Arbeitsmedizin und Umweltmedizin, der Deutschen Gesellschaft für Epidemiologie, der Deutschen Gesellschaft für Medizinische Informatik, Biometrie und Epidemiologie und der Deutschen Gesellschaft für Sozialmedizin und Prävention heraus wurden daher Empfehlungen zum Thema „Gute Praxis arbeitsepidemiologische systematische Reviews“ erarbeitet [57].

Die Überlappung der einbezogenen Primärstudien in den 3 systematischen Reviews lässt sich nicht beurteilen, weil Diener et al. 2024 nicht mitteilten, welche Studien eingeschlossen wurden. Zwischen den systematischen Reviews von Curti et al. 2023 und von Versloot et al. 2024 ist die Überlappung bezüglich der einbezogenen Primärstudien gering. Nur eine der 5 von Curti et al. 2023 einbezogenen Studien [15] wurde auch in den systematischen Review von Versloot et al. 2024 einbezogen.