Implikationen der prähospitalen Einschätzung des Traumapatienten auf den Behandlungsverlauf – Eine Auswertung aus dem TraumaRegister DGU®

Bei dem untersuchten Patientenkollektiv wurden insgesamt 127.739 verletzte Körperregionen innerklinisch diagnostiziert (Abb. 3). Schädel-Hirn-Traumata waren mit 21,7 % die am häufigsten dokumentierten Traumafolge, gefolgt von Thoraxverletzungen (18,9 %). Beckenverletzungen (5,9 %) und Verletzungen des Abdomens (6,1 %) traten am seltensten auf. Von allen verletzten Körperregionen wurden insgesamt 68,8 % auch vom Notarzt prähospital vermutet (Abb. 3). Somit wurden insgesamt 31,2 % verletzte Körperregionen nicht detektiert. Mit n = 30.624 war das Schädel-Hirn-Trauma die am häufigsten gestellte Verdachtsdiagnose. Abdominelle Verletzungen (n = 9381) wurden am seltensten vermutet. Bezogen auf die verschiedenen Körperregionen wurden somit 70,2–83,2 % aller Verletzungen (richtig-positiv und richtig-negativ) auch als Verdachtsdiagnose durch den Notarzt vermutet. Besonders Verletzungen des Beckens, des Abdomens und der unteren Extremität wurden korrekt eingeschätzt (alle > 80 %; Tab. 2). Thoraxverletzungen wurden in 17,3 % im Notarztprotokoll nicht dokumentiert, trotz vorliegender Verletzung (Tab. 2, nicht erkannt). Des Weiteren waren 15,6 % der Verletzungen der Wirbelsäule nicht als prähospitale Verdachtsdiagnose angegeben. Verletzungen im Gesicht wurden zu 14,7 % als Verdachtsdiagnose dokumentiert, ohne sich zu bestätigen, und waren somit überschätzt. Insgesamt wurde in 42.530 Fällen eine Körperregion als verletzt vermutet, ohne dass sich der Verdacht innerklinisch betätigte.

Bei 80 % aller analysierten Patienten erfolgte die primäre Zuweisung in ein überregionales Traumazentrum (Tab. 1). Je leichter verletzt die Patienten durch den Notarzt eingeschätzt wurden, desto seltener wurde ein überregionales Traumazentrum angefahren (Abb. 4). Zu beachten ist, dass weiterhin 68,4 % aller leichter verletzt eingeschätzten Patienten dem Maximalversorger zugewiesen worden sind. Dem gegenüber sind als leichter verletzt eingeschätzte Patienten nur in 7,1 % der Fälle in einem lokalen Traumazentrum zugewiesen worden. Wurde das Verletzungsausmaß schwerer eingestuft, wurde häufiger ein luftgebundener Transport in die Klinik durchgeführt (Tab. 1; Abb. 4).

Je ausgeprägter das Verletzungsmuster des Patienten durch den Notarzt eingestuft wurde, desto länger dauerte die prähospitale Versorgungszeit bis zum Eintreffen in der Klinik (Tab. 1). Im Mittel lag diese bei 69,2 min (SA 32,7). Zusammengefasst war der Anteil an Patienten, welche prähospital bewusstlos (34,5 %) oder im Schock (20,3 %) waren, in der Gruppe, welche als am schwersten verletzt eingestuft worden war, am höchsten (Tab. 1). Ebenso wurde diese Patientengruppe am häufigsten intubiert (51,75 %) und reanimiert (9,8 %). Als leichter verletzt eingeschätzte Patienten musste in 4,8 % der Fälle intubiert und in 0,8 % der Fälle reanimiert werden (Tab. 1; Abb. 4).

Sowohl die Zeit für die Schockraumversorgung als auch die Zeit bis zur Durchführung des CT sinkt mit zunehmender Einschätzung der Verletzungsschwere zwischen den Gruppen leichter verletzt, moderat verletzt und schwer verletzt, steigt jedoch bei den sehr schwer Verletzten wieder an (Tab. 1). Die durchschnittliche Krankhausliegedauer aller Patienten lag bei 15,7 Tagen (SA 17,0) mit der Notwendigkeit einer intensivmedizinischen Behandlung von durchschnittlich 6,4 Tagen (SA 10,4; Tab. 1). Die Frühmortalität und auch die Gesamtmortalität steigen korrelierend mit zunehmender angenommener Verletzungsschwere (Abb. 5). Die über den RISC II Score berechnete Letalitätsprognose deckt sich für die einzelnen Gruppen sehr genau (Tab. 1; Abb. 4). Unterteilt man die Gruppe der sehr schwer Verletzten weiter anhand der Zunahme der als schwer verletzt eingeschätzten Körperregionen, ist eine stetige Zunahme der Gesamtmortalität zu beobachten (Abb. 5). Des Weiteren wurde die Mortalität bestimmter Untergruppen untersucht. Insgesamt 522 Patienten, die durch den Notarzt als schwer verletzt (n = 400) oder sehr schwer verletzt (n = 122) eingestuft wurden, sind trotz des Verletzungsmusters einem lokalen Traumazentrum zugewiesen worden. Von diesen Patienten sind 9,6 % verstorben (95 %-Konfidenzintervall 7,1–12,1). Verglichen mit dem prognostizierten Letalitätsrisiko gemäß RISC II Score war ein Wert von 8,6 % vorhergesagt worden. Hieraus ergibt sich kein signifikanter Unterschied. Der ISS dieser 522 Patienten lag bei 14,7 Punkten und war somit signifikant geringer als der durchschnittliche ISS der schwer (19,7 Punkte) und sehr schwer (27,5 Punkte) verletzten Patientengruppen (p < 0,001). Insgesamt wurden 2545 der leichter verletzt eingeschätzten Patienten in ein überregionales Traumazentrum eingeliefert, welche eine Gesamtmortalität von 5,5 % aufwiesen. Dieses deckt sich mit dem über den RISC II Score berechneten Wert von 5,1 %.

Beim schwer verletzten Patienten stellt das Thoraxtrauma die dritthäufigste Todesursache nach dem Schädel-Hirn-Trauma und den abdominellen Verletzungen dar [7, 13]. In der vorliegenden Studie weisen 50,5 % der untersuchten Patienten eine Thoraxverletzung auf. Dieses steht im Einklang mit der vorliegenden Literatur, die in nahezu 50 % aller schwerstverletzten Patienten eine Thoraxverletzung nachweist [11, 27]. In dem hier untersuchten Patientenkollektiv war in 17,3 % kein Verdacht einer Thoraxverletzung gestellt worden, obwohl sich eine solche im weiteren Verlauf herausstellte. Umgekehrt wurde in 8,1 % der Fälle ein Verdacht einer Thoraxverletzung durch den Notarzt dokumentiert, ohne dass eine Verletzung in den abschließenden Diagnosen angegeben wurde. Thoraxverletzungen scheinen eine große Herausforderung an den Notarzt zu stellen. Mit der prähospitalen Sonographie steht ein Diagnostikum zur Detektion möglicher Thoraxverletzungen zur Verfügung. Die Sonographie des Thorax ist insbesondere zur Detektion von traumatischen Pneumothoraces und Hämatothoraces ein gutes Instrument [24]. Letztlich sollte jedoch das Ziel der prähospitalen Sonographie nicht die Vorwegnahme einer Schockraumdiagnostik sein. Sie sollte aus Sicht der Autoren vielmehr als variables „adjunct“ dazu dienen, die Indikation für die Notwendigkeit einer etwaigen prähospitalen Intervention zu erhärten bzw. zu bestätigen. Eine Sonographie ohne therapeutische Konsequenz kann u. U. wertvolle Zeit kosten. Die bisherige Literatur gibt diesbezüglich jedoch kaum eine Evidenz wieder, die einen positiven Einfluss auf das Management und letztlich auch das Outcome des Schwerverletzten zeigt [18].

Nach den Thoraxverletzungen werden Wirbelsäulenverletzungen im vorliegenden Patientenkollektiv am zweithäufigsten nicht erfasst. Sie wurden in 15,6 % durch den Notarzt nicht dokumentiert, nach innerklinischem Verlauf aber festgestellt. Vorherige Studien konnten bereits zeigen, dass insbesondere Verletzungen der Halswirbelsäule, bei bewusstlosen und verwirrten Patienten problematisch sind. Des Weiteren konnten das Vorliegen von multiplen Verletzungen bei Traumapatienten mit einem ISS ≥16 als auch ein GCS ≤8 als Prädiktoren für übersehene spinale Verletzungen eruiert werden [8, 10]. In diesem Hinblick ist besonders zu beachten, dass spinale Verletzungen häufig assoziiert mit Schädel-Hirn-Traumata auftreten [19].

Neben den einzelnen Verletzungsmustern sollte aber insbesondere auch die gesamte Verletzungsschwere betrachtet werden. Der ISS ist hierbei ein gutes Instrument, die Verletzungsschwere eines Traumapatienten abzuschätzen. Zusammengefasst schätzt der Notarzt die Verletzungsschwere der Patienten, verglichen mit dem tatsächlichen ISS, gut ein (Abb. 2). So korreliert der innerklinisch bestimmte ISS der Traumapatienten mit der notärztlichen Einschätzung von leichter (13,0 Punkte) über moderat (14,9 Punkte) bis schwer (19,7 Punkte) und sehr schwer (27,5 Punkte) verletzt. Hieraus abgeleitet können dann durch den Notarzt auch entsprechend die weiteren prähospitalen Maßnahmen bis hin die Wahl zur richtigen Zielklinik getroffen werden.

Die Abhängigkeit von der Prognose und dem Outcome eines schwerstverletzten Patienten von prähospital durchgeführten, teils invasiven Maßnahmen ist ein häufiges Thema wissenschaftlicher Arbeiten [4]. Die vorliegende Auswertung zeigt, je schwerer das Verletzungsmuster des Patienten durch den Notarzt eingestuft wurde, desto länger dauerte die prähospitale Versorgungszeit bis zum Eintreffen in der Klinik. Diese lag im Mittel bei 69,2 min (SA 32,7). Bisherige Studien belegen, dass das Outcome eines schwer verletzten Patienten sowohl von einer „adäquaten“ präklinischen Versorgung als auch dem zügigen Transport in ein geeignetes Traumazentrum abhängt [5, 16, 23, 25]. Die „adäquate“ präklinische Versorgung samt ihren Maßnahmen kann hierbei jedoch nicht allgemeingültig formuliert werden. Insgesamt kann eine schnelle und strukturierte Durchführung der notwendigen Maßnahmen am Unfallort die Zeit bis zur Zielklinik reduzieren und die klinische Behandlung des Schwerverletzten optimieren.

Die Abhängigkeit des Outcomes eines schwer verletzten Patienten vom Versorgungslevel des erstangefahrenen Krankenhauses war ebenfalls Gegenstand vorheriger Studien. So konnte im US-amerikanischen Raum gezeigt werden, dass die Case-Mix-adjustierte Mortalität von 18 Level-1-US-Traumazentren, verglichen mit 51 anderen US-Kliniken, signifikant verringert war [15]. Demgegenüber konnten Bieler et al. anhand der Daten von 2002–2011 aus dem TraumaRegister DGU® darstellen, dass Patienten, welche in Level-II- und Level-III-Traumazentren versorgt wurden, gegenüber Patienten, welche in Level-I-Traumazentren gebracht wurden, keine signifikanten Unterschiede in der Mortalitätsrate aufweisen [5]. In den hier vorliegenden Daten kann gezeigt werden, dass die Einschätzung der Verletzungsschwere einen Einfluss auf die Zielklinik hat und schwerstverletzte Patienten häufiger dem überregionalen Traumazentrum zugewiesen werden als weniger schwer verletzte Patienten (Abb. 4). Nicht nur die Auswahl der Zielklinik, auch die Wahl des Rettungsmittels ist unmittelbar abhängig von der notärztlichen eingeschätzten Verletzungsschwere (Abb. 4). Je schwerer das Verletzungsmuster eines Patienten eingestuft wurde, desto häufiger wurde ein luftgebundener Transport durchgeführt. Patienten, welche als sehr schwer verletzt eingestuft wurden und im Durchschnitt einen ISS von 27,5 Punkten aufwiesen, wurden in 40,3 % luftgebunden transportiert. Vermutete leichter verletzte Patienten mit einem durchschnittlichen ISS von 13,0 Punkten wurden nur in 12,3 % mittels Rettungshubschrauber der Zielklinik zugewiesen. Weinlich et al. konnten zeigen, dass durch einen luftgebundenen Transport eine signifikante Verbesserung sowohl der innerklinischen Mortalität als auch des Outcomes, gemessen an der Glasgow Outcome Scale (GOS), erzielt werden kann [29]. Die Autoren stellen aber gerade in Deutschland eine hohe Rate (44 %) an Nachalarmierungen des Rettungshubschraubers und somit Verzögerungen im präklinischen Ablauf fest, sodass sie eine klare Definition von Kriterien zur direkten Alarmierung eines Rettungshubschraubers fordern. Weitergehend analysierten Andruszkow et al., welche ebenfalls einen Überlebensvorteil für luftgebunden transportierte Traumapatienten aufzeigen konnten, Subgruppen, die besonders von einem Rettungshubschraubertransport profitieren [2]. Neben Patienten höheren Alters (> 55 Jahre) sind interessanterweise die weniger schwer verletzten Patienten (ISS: 9–15) diejenigen, die einen Überlebensvorteil aufzeigen.

Anhand des RISC II Score kann zuverlässig mittels 14 verschiedener Parameter die erwartete Mortalität eines Patientenkollektivs bestimmt werden [14]. Zwischen der erwarteten Mortalität und der tatsächlichen Gesamtmortalität der einzelnen Gruppen zeigt sich in den hier vorliegenden Daten eine gute Übereinstimmung, resp. zeigt sich eine deutliche Korrelation der notärztlichen Einschätzung hinsichtlich der Gesamtverletzungsschwere (Abb. 4). Des Weiteren kann bei näherer Betrachtung der Gruppe sehr schwer verletzter Patienten eine Linearität der Sterblichkeitszunahme mit der Anzahl an dokumentierten schweren Verletzungen verzeichnet werden (Abb. 5). Vor diesem Hintergrund sollte der prähospitalen Einschätzung des Notarztes im Rahmen der telefonischen Schockraumalarmierung unbedingt hohe Aufmerksamkeit geschenkt werden. Ob die notärztliche Einschätzung allerdings auf den weiteren innerklinischen Verlauf eine kausale Auswirkung hat, ist anhand der hier vorliegenden retrospektiven Studie nicht beantwortbar.

Bei der vorliegenden Studie handelt es sich um eine retrospektive Datenauswertung, der auf dem Notarztprotokoll erfassten Verdachtsdiagnosen und deren Verletzungsschwere. Hierbei wird die Einschätzung durch den Notarzt anhand von 4 Schweregradkategorien erfasst: „keine“, „leicht“, „mittelschwer“ und „schwer“. Auch wenn im Rahmen der prähospitalen Versorgung eine richtige Verdachtsdiagnose gestellt wurde, kann diese aufgrund der individuell sehr unterschiedlichen Interpretation dieser Kategorien im Schweregrad unterschiedlich bewertet worden sein. In 13,7 % aller untersuchten Fälle war durch den Notarzt keinerlei Verletzung dokumentiert worden, sodass diese Fälle von der Auswertung ausgeschlossen werden mussten (durchschnittlicher ISS dieser Patienten: 18,9). Auch wenn sich die zur Datenauswertung gebildeten Gruppen hinsichtlich des durchschnittlichen ISS relativ homogen verteilen, wurden diese Gruppen willkürlich gebildet.

Weiterhin muss beachtet werden, dass viele Einflussfaktoren eine nicht zu unterschätzende Rolle bei der Bewertung der Ergebnisse spielen. Insbesondere das Outcome des Schwerstverletzten unterliegt einer Vielzahl von Faktoren (z. B. Erfahrung des Rettungsdienstpersonals, Uhrzeit und Ort des Traumas, Rettungsmittel, versorgende Einrichtung, Patientenfaktoren), die nur unzureichend in ihrer Gesamtheit erfasst werden können. Eine Differenzierung zwischen urbaner bzw. ländlicher präklinischer Versorgung erlaubten die in dieser Studie analysierten Daten nicht. Auch die Entfernung vom Einsatzort zur Zielklinik ist nicht Gegenstand der Untersuchung, allerdings spielt die jeweilige Transportzeit in der prähospitalen Entscheidungsfindung für den Notarzt eine Rolle. So könnte beim instabilen Patienten mit Abdominaltrauma die Entscheidung für den Transport in ein nahegelegenes Traumazentrum mit dem Ziel der Laparotomie getroffen werden, bei gleichem Einsatzort und dem Vorliegen eines schweren Schädel-Hirn-Traumas der Transport in ein überregionales Traumazentrum. Dies stellt aus unserer Sicht zumindest eine Limitation dar, die erwähnt werden muss, da die Daten die Frage nicht klären können.