Eine 29-jährige bisher gesunde Patientin wird zur geplanten dritten Sectio ihrer dritten Schwangerschaft stationär aufgenommen. In der 40. + 3. Schwangerschaftswoche ereignet sich am Tag vor der Aufnahme ein Blasensprung und es wird am Folgetag die Sectio durchgeführt. Es zeigt sich eine gedeckte Uterusruptur sowie eine Atonie des Uterus, der manuell komprimiert wird. Bei einem initialen Hämoglobin von 8,1 mg/dl wird die Patientin zunehmend hypoton und muss schließlich reanimiert werden, worunter sie zunehmend azidotisch und katecholaminpflichtig wird. Bereits intraoperativ zeigt sich der rechte Ventrikel mit 5,1 cm massiv dilatiert mit D-Zeichen und nicht atemmodulierter Vena cava inferior (Abb. 1). Die TAPSE („tricuspid annular plane systolic excursion“, Bewegung des Trikuspidalklappenrings) ist mit 8 mm hochgradig reduziert; das Septum bewegt sich systolisch paradox nach links bei einem systolischen Pulmonalarteriendruck (sPAP) von mehr als 45 mmHg. Bei V. a. Fruchtwasserembolie wird die Patientin auf die Intensivstation aufgenommen und es folgt eine CT-Untersuchung zum Ausschluss einer Lungenembolie. Dort findet sich eine massive zentrale Lungenembolie mit reitendem Thrombus und Verlegung der peripheren Lungenstrombahn rechts wie links (Abb. 2). Zudem findet sich in der Vena subclavia und mediastinal diffus Luft, im rechten Ventrikel ein minimaler Luftspiegel und eine beginnende Infarktpneumonie. Bei ausgeprägter Gerinnungsstörung mit Thrombozytopenie (50/nl, disseminierte intravasale Gerinnung, DIC) (Tab. 1) müssen vier Thrombozytenkonzentrate transfundiert werden. Die Patientin wird mit einer venoarteriellen extrakorporalen Membranoxygenierung (VA-ECMO) versorgt und in das Universitätsklinikum Regensburg verbracht, wo mittels mechanischer Thrombusextraktion viele Thromben aus beiden Lungenarterien geborgen werden können (Abb. 4).
Abb. 1
: Notfall-Echokardiografie während der Reanimation. Linker Ventrikel (Li) muskelstark, deutlich komprimiert vom rechten (Re), dilatierten Ventrikel. Ebenso dilatierter rechter Vorhof und Verschiebung des Septums nach links.
: Verteilung der entfernten Thromben. Zu Beginn der Untersuchung Herzfrequenz 130/min, am Ende der Untersuchung 115/min. Abfall des mittleren Pulmonalarteriendrucks (PAP) von 21 auf 17 mmHg.
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