Verhaltensbedingte dentale und orale Befunde bei Menschen mit Autismus-Spektrum-Störung – eine ausgewählte Übersicht

Als ein Bestandteil des Verdauungstraktes besteht eine der Aufgaben der Mundhöhle darin, die zugeführte Nahrung in den Organismus aufzunehmen. Die Zähne sollen dabei die Nahrung primär verkleinern. Morphologisch betrachtet besteht der Zahn aus mehreren Strukturen. Der Zahnschmelz stellt die äußere Schutzschicht für das innenliegende Dentin sowie die Zahnpulpa dar und ist jener Teil des Zahnes, der im Mund sichtbar ist. Die Härte vom Zahnschmelz entsteht dadurch, dass dieser histologisch fast ausschließlich aus anorganischen Substanzen besteht. Dennoch sind die Zahnhartsubstanz angreifbar und die Zähne zerstörbar, was bei der Betrachtung der Ätiologie einer Zahnkaries deutlich wird (Abb. 1). Um an einer Zahnoberfläche eine kariöse Läsion zu verursachen, müssen orale Bakterien wie u. a. der Streptococcus mutans, die in der Lage sind, ein Substrat zu verstoffwechseln, über ein bestimmtes Zeitintervall mit der Zahnoberfläche Kontakt haben [15]. Diese Substrate werden in der Regel als Nahrung in fester oder flüssiger Form aufgenommen. Biochemisch betrachtet sind es insbesondere Mono- und Disaccharide, die von den oralen Bakterien sehr gut verstoffwechselt werden können [14, 16]. Folglich existiert eine Interaktion zwischen einer bakteriellen Plaquebesiedelung der Zahnoberfläche und einer oralen Zufuhr von Zucker [13]. Wenn verhaltensbedingt eine sehr einseitige Ernährung mit zuckerhaltigen Lebensmitteln und eine unzureichende Zahnpflege vorliegen, kann dies zu Schädigungen an den Zähnen führen. Der Patientenfall in der Abb. 2 zeigt röntgenologisch (Panoramaschichtaufnahme von November 2019) und klinisch das Gebiss einer 22-jährigen jungen Erwachsenen mit multiplen kariösen Läsionen. Diese sind aufgrund von täglicher, ungehemmter Zufuhr von Süßigkeiten wie klebrigen Bonbons und süßen Speisen wie Kuchen sowie in Kombination mit einer fehlenden Bereitschaft zur regelmäßigen Zahnpflege entstanden. Die konservierende und chirurgische Versorgung der Zähne erfolgte kombiniert im Wachzustand und in Allgemeinanästhesie. Auch bereits im Milchgebiss können derartige großflächige kariesbedingte Zahnhartsubstanzdefekte entstehen. Insbesondere der nächtliche Konsum von Milch, Säften, gesüßtem Tee o. Ä. aus der Saugerflasche kann eine frühkindliche Karies an den palatinalen Flächen der Oberkieferfrontzähne verursachen. Von den Familien werden diese Defekte oft erst dann entdeckt, wenn zusätzlich kariöse Läsionen an den Außenflächen der Zähne sichtbar werden. Aufgrund der großflächigen Defekte sind diese Milchzähne meist nicht mehr erhaltungswürdig. Hinzu kommt die unzureichende Kooperation der Kleinkinder im Wachzustand, was dann oft eine Behandlung in Allgemeinanästhesie mit Extraktionen von Milchzähnen zur Folge hat. Diese Situation veranschaulicht Abb. 3, welche die Gebisssituation eines 4‑jährigen Jungen vor und nach Sanierung in Allgemeinanästhesie zeigt.

Neben den Defekten der Zahnhartsubstanz entstehen aufgrund der unzureichenden Mundhygiene rasch Entzündungen des Zahnfleisches. Diese parodontalen Befunde (Gingivitis und Parodontitis) werden sehr häufig auch im Erwachsenenalter diagnostiziert und sollten daher stets mitbeachtet und in den Fokus der ärztlichen Betrachtungen berückt werden (Abb. 2). Therapeutisch kann die Situation durch das Anraten und Anleiten einer effektiven Mundhygiene verbessert werden ebenso wie der zahnärztlich verordnete Einsatz von Chlorhexidin (CHX)-haltigen Zahngelen.

Jede unbewusst ablaufende und durch Wiederholung bzw. Gewöhnung zum Ritual gewordene, mit dem Mundraum verknüpfte Verhaltensweise (Habit) kann langfristig Zahnfehlstellungen, Kieferanomalien, Zahntraumata oder andere orale Fehlfunktionen verursachen. In der Literatur beschriebene Habits sind z. B. Bruxismus, Zungenstoßen, Einsaugen oder Manipulation der Wangenschleimhaut, Lippenbeißen, Lippenkauen oder Lippenlecken [17]. Im Säuglings- und Kleinkindalter sind etwaige spätere Habits durchaus als sog. Kinderfehler zu tolerieren, da eine Auffälligkeit bislang ohne Krankheitswert vorliegt. In diesem Zusammenhang ist z. B. ein Saugen an Spielzeug, Gegenständen, Kleidung oder das Daumenlutschen zu nennen. Erst wenn das Alter des Kindes für das Verhalten des Daumenlutschens zur Selbststimulation unangemessen ist, die Intensität und Häufigkeit der Angewohnheit die eigentliche Ursächlichkeit übersteigen oder oben genannte Fehlfunktionen entstehen, sollte von einer Pathologie gesprochen werden. So kann ein dauerhaftes Daumenlutschen zu einer Protrusion und Auffächerung der Frontzähne führen, wie der Patientenfall zeigt (Abb. 4). Bei einem 13-jährigen Mädchen mit ASS ist nicht nur ein inkompetenter Lippenschluss mit der Einlagerung der Unterkieferlippe vor die Oberkieferfrontzähne entstanden, sondern in der Folge auch ein damit verbundenes erhöhtes Risiko für ein Frontzahntrauma. Im Juli 2018 wurden 2 Behandlungen in Allgemeinanästhesie zur endodontischen Therapie des Zahnes 11 nötig, weil infolge eines Sturzes eine komplizierte Schmelz-Dentin-Fraktur am Zahn 21 entstand (Abb. 4). Seit 2 Jahren erfolgen regelmäßige Kontrollen und der Zahn 21 konnte bislang ohne Schmerzsymptomatik oder Entzündungsprozesse auf diese Weise erhalten bleiben. Eine Korrektur der Zahnfehstellung und Harmonierung des orofazialen Systems wäre nur durch eine kieferorthopädische Behandlung möglich. Für eine Durchführung dieser Therapie, die zumeist mit herausnehmbaren oder festsitzenden Geräten erfolgt, ist eine Kooperationsfähigkeit im Wachzustand für z. B. intraorale Abformungen und eine gute Mundpflege der Kinder und Jugendlichen ausschlaggebend. Diese sind bei der Patientin bislang nicht gegeben. Die Kooperation bei der vorgestellten Patientin blieb unzureichend, sodass ggf. langfristig keine Korrektur der Zahnfehlstellung mehr möglich wird. Dies ergibt sich auch aus dem Wissen heraus, dass Habits kaum abstellbar sind.

Die autistische Kernsymptomatik der abnormen Verhaltensweisen kann sich auch in einer direkten, sozial nicht akzeptierten Zerstörung oder Veränderung von oralen Strukturen äußern. Dabei umfasst die Bandbreite der Selbstverletzung von wiederholender Manipulation der Mundschleimhaut mit den Fingern oder Gegenständen bis hin zur eigenständigen Extraktion von Zähnen [4, 29, 31]. Als Patientenfall sei ein 17-jähriger Jugendlicher mit frühkindlichem Autismus zu nennen, der mit einem spitzen Gegenstand selbstverletzend an den Frontzähnen des Oberkiefers gefeilt hat. Klinisch zeigten sich an den beiden oberen mittleren Schneidezähnen (11 und 21) mehrere horizontale Rillen im Zahnschmelz (Abb. 5). Laut Aussage der Mutter handelte es sich um ein bis dato einmaliges Ereignis, welches jedoch einer anderen Verhaltensweise zeitlich nachfolgte. Seit gut 6 Monaten, mit Beginn des autoaggressiven Verhaltens, zeigte der Jugendliche wiederkehrend an den Mund und verbalisierte das Wort „Zahn“. In der sozialen Interaktion war ein gutes Sprachverständnis festzustellen, eine verbale Kommunikation jedoch nicht möglich, weil der Patient nur sehr vereinzelt Wörter spricht. Im Fokus der Mutter stand die Fragestellung nach Schmerzen im Mundbereich. Da der intraorale Befund ein kariesfreies, bleibendes Gebiss, jedoch eine Gingivitis zeigte, wurde therapeutisch die Intensivierung der häuslichen Zahnpflege angeraten. Zur Unterstützung der Mutter erfolgten regelmäßige professionelle Zahnreinigungen, welche gleichzeitig der Förderung der Kooperation im zahnärztlichen Setting dienen. Die selbstverursachten Defekte an den Frontzähnen sind aus funktioneller Sicht nicht einschränkend, bedürfen allerdings aus ästhetischer Sicht einer Versorgung mit direkten Restaurationen. Eine weiterführende röntgenologische Diagnostik zum Ausschluss anderer zahnmedizinischer Ursachen für das repetitive Verhalten war indiziert, jedoch im Wachzustand nicht möglich. Folglich wurde vereinbart, auf ein erneutes Auftreten des autoaggressiven Verhaltens zu achten und mittelfristig bei Verbesserung der Kooperation im Wachzustand eine röntgenologische Diagnostik durchzuführen. Bei erneutem Auftreten und weiterhin unzureichender Kooperation im Wachzustand wäre auch eine diagnostisch-therapeutische Behandlung in Allgemeinanästhesie zu rechtfertigen. Differenzialdiagnostisch sollte mit Ende der 2. Lebensdekade zunehmend auch das ggf. schmerzassoziierte Durchbrechen der Weisheitszähne berücksichtigt werden.