Tinea capitis bei Kindern – ein buntes Krankheitsbild

Die Tinea capitis (TC) tritt überwiegend im Kindesalter auf und ist eine durch Dermatophyten (eine Gruppe sehr eng verwandter keratinophiler Fadenpilze aus der Familie der Arthrodermataceae) hervorgerufene Mykose (Pilzinfektion) der behaarten Kopfhaut. Sie tritt insbesondere bei Kindern zwischen dem 3. und 7. Lebensjahr auf, während Erwachsene, Säuglinge und Neugeborene selten betroffen sind [10, 20]. Die weltweite Inzidenz ist nicht genau bekannt. Auf dem afrikanischen Kontinent sind Infektionen häufiger; allerdings spielt die TC auch in Deutschland eine Rolle. Hier nimmt die Inzidenz aktuell aufgrund verschiedener Ursachen zu. Dazu gehören die Migration aus Afrika und Reisen in Länder mit endemischen Krankheitserregern [2]. Auch die vermehrte Durchseuchung von (bei Kindern als Haustiere beliebten) Nagetieren mit bestimmten Erregern hat zu einem Anstieg geführt [1, 9]. Ob der in der Coronapandemie beobachtete vermehrte Erwerb von Haustieren zum Inzidenzanstieg beiträgt, ist bisher nur zu vermuten. Gute Bedingungen für Mäuse führten in den Jahren 2019 und 2020 zum Anstieg der TC durch T. quinckeanum [5]. Sebumtriglyzeride, die eine fungistatische Wirkung haben, tragen dazu bei, dass eine TC nach der Pubertät, seltener auftritt [5]. Da sich die TC klinisch sehr unterschiedlich manifestieren kann, wird sie häufig initial fehldiagnostiziert. Im Folgenden werden die wichtigsten in der Praxis für Pädiater:innen erforderlichen aktuellen Kenntnisse zur TC wiedergegeben.

Zu den in Deutschland bei TC gängigen Dermatophytenarten zählen v. a. Arten aus den Gattungen Trichophyton (T.), Microsporum (M.) und Nannizzia (N.). Es handelt sich bei der TC fast immer um zoophile oder anthropophile Erreger (Tab. 1). Zoophile Erreger werden primär von Tieren auf Menschen und anthropophile Erreger von Mensch zu Mensch übertragen. Am häufigsten wird bei TC in Europa der zoophile M. canis nachgewiesen. Sein Hauptreservoir sind Katzen (endemisch bei streunenden Katzen in Südeuropa), aber auch Hunde, Pferde und Kaninchen. Die übertragenden Tiere können dabei gesund erscheinen. Auch indirekte Übertragungen von Mensch zu Mensch oder durch Gegenstände sind möglich [10, 14, 20, 21, 23]. Weitere zoophile Erreger der TC sind T. mentagrophytes und T. verrucosum. Auf dem Vormarsch ist T. benhamiae. Sein Reservoir sind kleine Nager, v. a. Meerschweinchen. Eine Studie aus Berlin aus dem Jahr 2017 zeigte in Proben von Meerschweinchen aus Berliner Zoohandlungen einen Befall mit T. benhamiae in 93 % der Fälle [9].

Im Jahr 2020 erlebte der „Mäusefavus“ eine Renaissance: Hierbei handelt es sich um eine durch T. quinckeanum ausgelöste TC. Eine retrospektive Analyse aus Jena zeigte, dass sich dort das Vorkommen von T. quinckeanum als Erreger in den Jahren von 2015 bis 2020 verfünffacht hat. Das vermehrte Auftreten von Feldmäusen insbesondere in den Jahren 2019 und 2020 wird damit in Zusammenhang gebracht, da diese Mäuse von Katzen und Hunden gejagt wurden, welche wiederum als Zwischenvektoren für den Erreger fungiert haben [5].

Auch einige anthropophile Spezies zeigen bei der TC einen stetigen Anstieg in Europa. Hierzu zählen v. a. M. audouinii, T. tonsurans, T. violaceum und T. soudanense (Tab. 1). Insbesondere die Migration aus Afrika, einem Endemiegebiet dieser Erreger, scheint hier ursächlich zu sein. Neuere Untersuchungen zeigen, dass T. tonsurans sich nicht nur aufgrund der Migration verbreitet, sondern auch unter Kampfsportlern durch innigen Körperkontakt, z. B. beim Ringkampf [10, 13, 18].

Dermatophyten dringen bei Trichomykosen vom Stratum corneum (Hornschicht) in die Haarfollikel bis zur Zone der Keratinisierung der Haare (Adamson-Quaste) vor. Es kommt nur in der Wachstumsphase zu Befall von Haaren (den Anagenhaaren). Mit deren Längenwachstum kommt es zur Freisetzung und Verbreitung von Sporen. Die Klinik der TC ist abhängig vom Erreger und der Immunantwort des Wirtes: Sie reicht von wenig entzündlichen Veränderungen mit pityriasiformer (kleieförmiger) Schuppung bis zu tief infiltrierenden und abszedierenden Infektionen (Kerion). Anhand der mikroskopisch erkennbaren Form und Anordnung der Sporen am oder im Haar ergeben sich Hinweise auf die Erregerart; die Klinik hingegen erlaubt selten eine sichere Zuordnung.

Man unterscheidet am Haar eine ektotriche Infektion, wobei der Pilz überwiegend in Form von Arthrosporen an der Oberfläche des Haarschaftes anhaftet, von einer endotrichen Infektion, bei der der Erreger im Haarschaft Sporen bei intakter Kutikula bildet. Eine ektotriche Infektionsform verursachen typischerweise M. canis und M. audouinii (kleine Sporen, „Mikrosporie“) sowie T. mentagrophytes und T. verrucosum (große Sporen). Die Abb. 1 zeigt den Hinterkopf eines 4‑jährigen Jungen, der aus Nigeria stammt und vor 2 Jahren nach Deutschland migrierte. Es hat sich ein fluktuierender Nodus mit einzelnen Krusten gebildet, begleitet von Haarverlust, ausgelöst durch M. audouinii. Anthropophile Erreger (insbesondere T. tonsurans, T. violaceum, T. soudanense) sind meistens ursächlich für eine endotriche Infektion des Haares. Das Haar ist mit Sporen angefüllt und aufgrund der Trichomalazie (Aufweichung, Stauchung und Dissoziation der Haarschaftanteile) als kleiner schwarzer Punkt in der Follikelöffnung erkennbar. Aufgrund der Lage der Sporen im Haarschaft sind Endothrix-Infektionen durch anthropophile Erreger oft wenig immunogen. Die Kopfhaut zeigt bei fehlender/geringer Rötung häufig nur eine pityriasiforme Schuppung. Dies kann zu einem kaum symptomatischen Überträgerstatus führen, der für die Ausbreitung der Infektion auf andere Personen bedeutsam sein kann. Die Abb. 2a zeigt das Kapillitium eines 4‑jährigen äthiopischen Mädchens, das vor 2 Jahren nach Deutschland migrierte. Bereits bei Ankunft bestand eine wenig entzündliche pityriasiforme Schuppung mit einzelnen haarlosen Arealen. Es wurde T. violaceum als Erreger identifiziert (Abb. 2b). Die Abb. 3 zeigt den Kopf eines Jungen, der wenige Wochen zuvor parietal eine fein schuppende erythematöse Plaque entwickelt hatte, begleitet von Haarausfall. Bei der Anamnese stellte sich heraus, dass der Junge ein Meerschweinchen als Haustier hält. Es wurde T. benhamiae nachgewiesen. Bei Eindringen der Dermatophyten in tiefere Haarfollikelbereiche kommt es zu follikulären Pusteln und z. T. massiver eitriger Sekretion, manchmal begleitet von Allgemeinsymptomen wie Fieber, Kopfschmerzen und Lymphadenopathie, was häufig als bakterielle Infektion fehlgedeutet wird. Eine scheibenförmige Ausprägung mit starker eitriger Sekretion (wie „Honig aus einer Wabe“) wird als Kerion (griechisch Honigwabe) Celsi bezeichnet, meist ausgelöst durch zoophile Dermatophyten wie T. verrucosum, T. mentagrophytes oder T. benhamiae [10, 17]. Entzündliche Ausprägungen von Endothrix-Infektionen, v. a. durch T. tonsurans oder T. violaceum, wurden zuletzt auch in urbanen Regionen beobachtet [16]. Der Nachweis von T. rubrum – eigentlich der häufigste Verursacher einer Tinea in Deutschland – als Erreger einer TC ist höchst ungewöhnlich, dennoch werden Einzelfälle beobachtet [8]. Die Abb. 4 zeigt ein 6‑jähriges Mädchen mit einer akut aufgetretenen stark entzündlichen Plaque, bedingt durch T. rubrum.

M. audouinii oder M. canis können eine nichtabszedierende, tiefe Follikulitis verursachen, die fast ohne Entzündung bleibt. Dies wird als Mikrosporie bezeichnet, die fast nur präpubertäre Kinder betrifft. Klinisch zeigen sich kreisrunde Herde (einzeln, multipel oder konfluierend) mit glanzlosen kurzen abgebrochenen Haaren, die wirken, als wären sie mit Mehl bestäubt. Die Kopfhaut ist dabei wenig entzündet (Abb. 5). Mikroskopisch zeigen sich bei den Haarstümpfen massenhaft kleine Sporen (Durchmesser 2–3 μm), die den Haarschaft umgeben, was der Erkrankung den Namen Mikrosporie verleiht. Diese Form der TC ist besonders kontagiös.

Wichtige Differenzialdiagnosen einer TC sind bakterielle Abszesse und Follikulitiden. Die unter diesen Diagnosen häufig undifferenziert eingesetzten Antibiotika oder Abszessspaltungen bleiben bei einer TC unwirksam und können den Schaden sogar vergrößern. Daher sollte bei purulenten Hautveränderungen am Kapillitium immer auch an eine TC gedacht werden. Auch zur Abgrenzung von Kopfhautekzemen, Trichotillomanie, Alopecia areata, Lichen planus etc. kann eine mykologische Diagnostik erforderlich sein. Dabei ist zu bedenken, dass auch bei einer TC ein bakterieller Abstrich positiv sein kann – was leicht zu Fehlschlüssen führt.

Eine Anamnese mit der Frage nach Haustieren, Reisen oder weiteren betroffenen Personen im Familien- und im Bekanntenkreis ist obligat, um das Krankheitsbild einzuordnen und ggf. weitere Infektionen im Haushalt/Reinfektionen zu vermeiden.

Bei Verdacht auf eine TC sollte eine Inspektion der gesamten Haut auf weitere Manifestationen einer Dermatophytose einschließlich einer Onychomykose erfolgen.

Bei verfügbarer Wood-Lampe ist die Untersuchung der Kopfhaut mit diesem UV-Licht sehr nützlich. M. canis zeigt z. B. im Wood-Licht eine giftgrüne Fluoreszenz. Diese Untersuchung ist einfach durchzuführen, findet aber eher in der dermatologischen Praxis Anwendung. Dies gilt auch für die Trichoskopie. Hierbei handelt es sich um die Dermatoskopie der Kopfhaut, mit der sich diagnostisch nützliche Merkmale (z. B. „black dots“ in den Follikelöffnungen bei endotrichem Befall der Haare) erkennen lassen, die allein jedoch nicht spezifisch sind [12].

Bei allen unklaren abszedierenden, schuppenden oder vernarbenden Hautveränderungen am Kapillitium sollte unmittelbar Material für eine mykologische Diagnostik entnommen werden. Diese Diagnostik ist einfach und schnell durchführbar, kostet wenig und hilft, folgenschwere Therapiefehler zu vermeiden. Wichtig ist, dass genug Material an der richtigen Stelle gewonnen wird. So sollten bei Verdacht auf eine Tinea capitis mindestens 20 Haarstümpfe, insbesondere bei tiefen follikulären Trichophytien mitsamt Wurzeln, vom Rand einer möglichst frischen, unbehandelten Läsion entnommen werden. Die Epilation derart befallener Haare mit einer Pinzette ist nicht schmerzhaft, da sie nur noch locker im Follikel haften. Auch bei der Entnahme von ebenfalls geeigneten Schuppen sollte darauf geachtet werden, dass eine genügende Menge aus dem Randbereich der Läsion abgeschabt wird, da Dermatophyten ein zentrifugales Wachstum aufweisen. Eine vorausgehende Desinfektion der Entnahmefläche ist nicht notwendig, da dem Nährboden im Labor Antibiotika zugefügt sind. Das gewonnene Material sollte ohne weitere Behandlung trocken in einem sterilen Röhrchen an ein mykologisches Labor geschickt werden, mit den üblichen klinischen Angaben und der gezielten Anforderung, nach Dermatophyten zu fahnden. Wer selbst über ein Mikroskop verfügt, kann außerdem sofort in der Praxis ein Nativpräparat anfertigen (s. unten) und bereits nach 20 min auf Pilze untersuchen – schnell, billig und sehr hilfreich. Um zu beurteilen, ob eine endo- oder ektotriche Infektion vorliegt, kann ggf. eher eine Beurteilung erforderlich sein, bevor das Haar durch die Kalilauge aufgelöst ist.

Bei vermuteter tiefer Trichophytie kann eine histologische Untersuchung mit einer „Periodic-acid“-Schiff(PAS)-Färbung hilfreich sein, v. a. bei negativem Nativpräparat.

In einem mykologischen Labor werden in der Regel folgende Untersuchungen durchgeführt:

Ein Nativpräparat kann, je nach Verteilung des Erregers im Material, auch bei einer Mykose einmal negativ sein. Auch die Kultur kann aus den gleichen Gründen oder aufgrund einer antimykotischen Vortherapie negativ bleiben. Besteht klinisch jedoch kein Zweifel an der Diagnose einer TC, sollte dennoch umgehend eine Behandlung begonnen werden, um wertvolle Zeit zu sparen.

Die Bestimmung der ursächlichen Dermatophytenart ist wichtig, da sich für zoophile und anthropophile sowie für endo- und ektotriche Infektionen andere Konsequenzen für Therapie und Umgebungssanierung ergeben (Tab. 2).

Folgende Behandlungsziele gelten entsprechend der Leitlinie „Tinea capitis“ [11]:

Eine TC muss immer systemisch und topisch behandelt werden.

Anwendung antimykotischer Shampoos/Cremes für 2 bis 4 Wochen 2‑mal/Woche am gesamten Kapillitium. Wirksam sind z. B. ketoconazol-, clotrimazol- oder ciclopiroxolaminhaltige Externa.

Je nach Erreger kommen v. a. Terbinafin und Itraconazol für die Behandlung der TC zum Einsatz. Auch Griseofulvin wird gelegentlich verwendet (Tab. 2).

Terbinafin hemmt über die Ergosterolsynthese die Zellwandsynthese der Dermatophyten. Es zählt zu den Allylamin-Antimykotika und wirkt in höherer Konzentration fungizid. Es ist gegenüber Trichophyton-Spezies wirksamer als gegenüber Microsporum-Spezies. Terbinafin ist in Deutschland nicht für die Behandlung der TC von Kindern zugelassen. Es handelt sich um einen „off label use“, der das Einverständnis der Eltern erfordert [4]. Allerdings wird Terbinafin seit vielen Jahren erfolgreich bei Kindern verwendet.

Der Wirkstoff ist nur in Tablettenform erhältlich und wird körpergewichtsadaptiert dosiert (Tab. 2). Zu den häufigsten Nebenwirkungen zählen Geschmacksstörungen, gastrointestinale (GIT-)Nebenwirkungen und Hepatotoxizität. Bezüglich des Monitorings, insbesondere der Transaminasen, unter der Therapie gibt es keinen finalen Konsens. Bei jungen Patient:innen ohne Risikofaktoren für eine Hepatotoxizität kann auf laborchemische Kontrollen verzichtet werden. Bestehen Risikofaktoren, sollte vor Therapiebeginn sowie 2 bis 4 Wochen danach ein Monitoring erfolgen – danach kann dies weiter angepasst an die entsprechenden Ergebnisse durchgeführt werden [7, 15, 19].

Die Behandlungsdauer beträgt in der Regel bei Trichophyton-Spezies 4 Wochen, bei Microsporum-Spezies 8 bis 12 Wochen [3, 6].

Auch Itraconazol hemmt die Ergosterolsynthese der Dermatophyten, ist aber ein Azol und wirkt überwiegend fungistatisch. Es wirkt sowohl gegenüber Microsporum-Spezies als auch gegenüber Trichophyton-Spezies. Auch Itraconazol ist nicht für die Behandlung von Kindern zugelassen und wird somit in einem (ebenfalls langjährig erprobten) „off label use“ eingesetzt. Die Dosierung erfolgt körpergewichtsadaptiert (Tab. 2). Vorteilhaft ist zudem, dass Itraconazol auch als Suspension erhältlich ist. Die Suspension sollte nüchtern eine Stunde vor der Nahrungsaufnahme eingenommen werden. Eine Lagerung der Suspension im Kühlschrank vermindert den bitteren Geschmack. Nebenwirkungen der Therapie sind GIT-Beschwerden sowie Arzneimittelwechselwirkungen, da Azole über Zytochromenzyme der Leber verstoffwechselt werden. Die Behandlungsdauer beträgt bei Trichophyton-Spezies 4 Wochen, während sie bei Microsporum-Spezies in der Regel 6 Wochen beträgt [3, 6, 11]. Das Monitoring sollte ebenso wie unter Terbinafin durchgeführt werden [7, 11, 15, 19].

Dieses Medikament ist, obwohl für Kinder zugelassen, in Deutschland nicht mehr erhältlich, kann aber über die internationale Apotheke bezogen werden. Es wirkt fungistatisch und wird körpergewichtsadaptiert in 2 Einzeldosen verabreicht [11]. Es ist v. a. bei M.-canis-Infektionen eine gut wirksame Alternative; hier beträgt die Behandlungsdauer ca. 8 bis 12 Wochen. Bei Infektionen mit Trichophyton-Spezies beträgt die Dauer ca. 6 bis 8 Wochen. Zu den häufigsten Nebenwirkungen zählen GIT-Beschwerden und Kopfschmerzen. Da es u. a. die Zellteilung in der Metaphase hemmt, sollten Männer 6 Monate nach Einnahme kein Kind zeugen.

Behandelt wird zunächst systemisch und topisch für 4 Wochen. Nach dieser Zeit sollte eine Materialentnahme (Haare/Schuppen) für eine erneute mykologische Diagnostik erfolgen. Die systemische Therapie wird unterbrochen; nur die Lokaltherapie wird fortgeführt. Ist die Kultur weiterhin positiv, wird die systemische Behandlung erneut für 2 Wochen aufgenommen und das oben genannte Prozedere wiederholt. Behandelt wird so lange, bis die Erregernachweise negative Ergebnisse zeigen – dies wird als mykologische Heilung bezeichnet [11].