Pilotstudie: manualmedizinische Methodenevaluation zur Modulierbarkeit des Leitsymptoms Tinnitus

In alten Zeiten glaubten die Menschen, im Tinnitus die Götter sprechen zu hören [28]. Inzwischen gilt Tinnitus als Volkskrankheit und weniger als eigenständige Krankheit denn als Symptom. In Deutschland sind etwa 3 Mio. Menschen dauerhaft und behandlungsbedürftig betroffen. Pro Jahr kommen ca. 340.000 Neuerkrankungen hinzu [23].

Tinnitus kann akut (< 3 Monate) oder chronisch (> 3 Monate) und objektiv oder subjektiv sein. Der objektive Tinnitus resultiert aus einer körpereigenen Schallquelle (z. B. Gefäßanomalien der A. carotis) und kann auskultierbar sein. Bei dem weitaus häufigeren subjektiven Tinnitus wird die Pathologie meist im Innenohr oder in einer suboptimalen auditorischen Informationsverarbeitung lokalisiert. Oft liegt primär ein Hörverlust vor. Die zentralen Mechanismen sind bis dato nicht komplett verstanden. Ist der Patient durch sein Ohrgeräusch nicht beeinträchtigt, handelt es sich um einen kompensierten Tinnitus. Dieser wird eingeteilt in Grad 1 (kein Leidensdruck) und Grad 2 (in Stille auftretend und störend bei Stress/Belastung). Liegt ein Leidensdruck vor, spricht man von einem dekompensierten Tinnitus. Dieser führt zu dauernden privaten/beruflichen Beeinträchtigungen (Grad 3) oder zur völligen Dekompensation bis hin zur Berufsunfähigkeit (Grad 4). Des Weiteren treten bei einem dekompensierten Tinnitus Komorbiditäten wie depressive Episoden oder Angststörungen auf [10].

Laut European Multidisciplinary Guideline For Tinnitus aktuell erwähnte Therapieoptionen sind: Cochleaimplantate, Hörgeräte, Neurostimulation, kognitive Verhaltenstherapie, Pharmakotherapie, Tinnitus-Retraining-Therapie, „sound therapy“ (z. B. Masker), diätetische und alternative Therapien wie Akupunktur. Lediglich für die kognitive Verhaltenstherapie wurde eine hochgradige Evidenz für die Wirksamkeit bei Tinnitus und somit eine starke Empfehlung ausgesprochen. Die Pharmakotherapie z. B. hat dagegen keine Wirksamkeit gegen Tinnitus, wohl aber nachweislich gegen die tinnitusassoziierten Erkrankungen wie Depression oder Stress [2].

Ein Subtyp des Tinnitus ist der sog. zervikogene somatosensorische Tinnitus („cervicogenic somatosensory tinnitus“, CST), zu dem bisher wenige Studien vorliegen, welche die Behandlungsoption der manuellen Therapie untersuchen [16, 17, 21]. Ein somatosensorischer Tinnitus ist naheliegend, wenn sich ein Tinnitus in seiner subjektiven Lautstärke und/oder Tonhöhe durch passive oder aktive Bewegungen des Kiefergelenks, der oberen Halswirbelsäule (HWS) und/oder der begleitenden muskulären Strukturen modulieren lässt [1]. Die Trigeminus- und Spinalganglien leiten beim somatosensorischen Tinnitus afferente somatosensorische Informationen aus der Peripherie an sekundäre sensorische Neuronen im Hirnstamm weiter, insbesondere an den spinalen Trigeminuskern bzw. die Kerne der dorsalen Säule. Jede dieser Strukturen sendet nachweislich erregende Projektionen zum Nucleus cochlearis. Im Tiermodell zeigte sich demnach, dass das zentrale auditorische System (Hörbahn) durch somatosensorische Afferenzen aus der HWS- oder Kieferregion aktiviert werden kann [25, 26]. Im klinischen Alltag zeigt sich dies oft nach HWS-Distorsionen oder manualtherapeutischen Anwendungen, wenn z. B. Schädelbewegungen oder manueller Druck auf Triggerpunkte zur Modulation der Tinnitussymptome führt [15]. Ein wichtiger Einflussfaktor für die CST-Entstehung ist oftmals die kraniomandibuläre Dysfunktion [19]. Reißhauer et al. veröffentlichten bereits 2006 eine Studie, in der sich zeigte, dass es bei Tinnituspatienten typische Einschränkungen der globalen HWS-Beweglichkeit gibt und dass muskuläre Funktionsstörungen hierbei eine signifikante Rolle spielen [20].

Aktuellere Studien beschreiben die positive Auswirkung von manueller Therapie auf die CST-Symptomatik und liefern Hinweise dafür, dass somatische Störungen eine zentrale Rolle in der Tinnitusentstehung spielen können [13, 19]. Auch für Schwindel scheint es solche Hinweise zu geben [5]. Im Rahmen dieser Studie wurde Schwindel als übergreifendes Symptom aufgefasst und nicht subdifferenziert, wie beispielsweise in Benommenheit oder Drehschwindel. Zunächst sollte die generelle Einflussmöglichkeit auf Verdachtsfälle durch manuelle Therapie dokumentiert werden.

Die vorgenannten Aspekte aufnehmend, wurde die vorliegende Studie konzipiert, um bei entsprechendem Verdacht die Wirksamkeit einer manuellen Therapie auf die Symptomatik des zervikogenen somatosensorischen Tinnitus und Schwindels zu untersuchen. Dabei wurden speziell die Nackenstrecker M. semispinalis capitis und M. splenius capitis in den Fokus gerückt, da sich diese beiden im klinischen Alltag unserer Tinnitus-Sprechstunde als auffällig erwiesen hatten. Über diese Muskeln lagen im Zusammenhang mit CST bisher kaum systematische Untersuchungen vor.

In der vorliegenden Studie untersuchten wir die These H0: Durch die Anwendung von manueller Therapie (MT) resultieren keine Unterschiede zwischen der Interventionsgruppe (IG) und Kontrollgruppe (KG). H1: MT führt zu einem signifikanten Unterschied zugunsten der IG. Das Ziel war (i) die Untersuchung des Effekts der MT auf die individuelle Beeinträchtigung durch die Tinnitussymptomatik (gemessen mit dem Tinnitus Handicap Inventory; THI), und die Schwindelsymptomatik (gemessen mit dem Dizziness Handicap Inventory; DHI) und (ii) Veränderungen des Tonus der zervikokranialen Muskulatur.

Es lagen Daten von n = 70 Patient*innen vor im Durchschnittsalter von 48,4 Jahren (SD 13) mit 61,4 % Frauenanteil (Tab. 1). Die Gruppen zeigten zum Untersuchungszeitpunkt T0 keine signifikanten Unterschiede bezüglich des Alters, des Geschlechts sowie der Tinnitusdauer, Charakteristik oder Lokalisation, Schmerzen oder Bewegungsausmaß. Auch unterschieden sich die Gruppen nicht signifikant bezüglich des DHI (Cramer-V = 0,693; p = 0,342) und des THI (Cramer-V = 0,816; p = 0,5).

Das von uns untersuchte Patientenkollektiv entspricht nicht dem zuvor beschriebenen Verteilungsbild der von Tinnitus betroffenen Menschen, sonst würden Altersdurchschnitt und der Anteil der Männer höher sein. Durch die offene Rekrutierung ist dies aber kein Selektionsbias. Es wurde zur Verhinderung eines solchen eine randomisierte und verdeckte Zuteilung der teilnehmenden Patienten in die Kontroll- bzw. Interventionsgruppe durchgeführt.

Die Ergebnisse unserer Studie zeigen signifikante Effekte der manuellen Therapie auf die Beeinträchtigung durch den Tinnitus und die Schwindelsymptomatik bei Verdacht auf zervikogenen somatosensorischen Tinnitus.

Da eine fachärztliche HNO-Vordiagnostik keine Voraussetzung war, können wir nicht von der gesicherten Diagnose CST ausgehen, da kein Ausschluss anderer Genese stattfand. Die Modulierbarkeit der Symptome war ein wichtiges Kriterium, welches theoretisch auch bei anderen Tinnitusursachen vorliegen könnte. Eine Zuordnung zur Kategorie CST ist bei Modulierbarkeit aber laut Literatur naheliegend [1].

Nach Durchführung einer gezielten manuellen Therapie zeigen sich signifikante Verbesserungen im THI. Bezüglich der primären Fragestellung zeigte sich, dass in der IG 12 von 37 Patienten eine relevante und 18 sogar eine starke Verbesserung aufwiesen. Summiert haben also 30 der 37 Patient*innen deutlich von der Therapie profitiert. Diese Ergebnisse korrespondieren mit denen von Michiels et al. [14].

Die gleichzeitig festgestellten Veränderungen des Muskeltonus und der zervikokranialen Muskulatur sprechen für die Hypothese, dass es einen Zusammenhang zwischen den Nackenstreckern und der Tinnitussymptomatik geben könnte. Dies wird auch durch weitere Ergebnisse in der Literatur gestützt. So haben Michiels et al. festgestellt, dass bei CST-Patienten häufiger Funktionsstörungen im HWS-Bereich nachweisbar sind als bei Personen ohne CST [12]. Die Bedeutung von arthrogenen Störungen des Kiefergelenks scheint gegenüber den myogenen Dysfunktionen nachrangig zu sein. Bruxismus tritt bei Patienten mit diesen myogenen Störungen häufig mit Tinnitus vergesellschaftet auf [18].

Im Gegensatz zu älteren Voruntersuchungen, in denen besonders die Muskulatur des stomatognathen Systems genannt wurde [18], zeigte sich in unserer Untersuchung eine klare Dominanz der Nackenmuskeln mit den Nackenstreckern, dem M. trapezius und dem M. levator scapulae mit der höchsten Signifikanz und Effektstärke. So sind gerade die Ergebnisse für den M. splenius capitis und den M. semispinalis capitis bedeutsam, da es international in der Literatur zum Thema M. splenius capitis nur eine einzige uns bekannte klinische Untersuchung gab [13] und zum M. semispinalis capitis keine Untersuchung zu dieser Fragestellung. Möglicherweise ist die Bedeutung des Nackengürtels im Vergleich zu älteren Studien auch gestiegen, da diese Muskeln durch technische Entwicklungen auch stärker belastet werden. Eine Studie berechnete die hohe muskuläre Belastung bei Vorneigung des Kopfs, beispielsweise bei der Nutzung von Mobiltelefonen, und eine australische Untersuchung an Röntgenbildern zeigte schon die Entwicklung eines Knochensporns am Hinterhaupt, der vermutlich durch chronische Überlastung der Nackenstrecker entsteht [4, 24].

Wir sehen, dass die manuelle Therapie zu Verbesserungen der Muskulatur und des THI führte. Damit können wir die Null-Hypothese unserer Forschungsfrage ablehnen, nach der es keinen signifikanten Effekt der manuellen Therapie gegeben hätte. Wir leiten aus den messbaren Effekten ab, dass es einen Zusammenhang zwischen Muskulatur und Tinnitus bzw. THI geben könnte.

Die Ursachen und ihre Physiologie bezüglich des Zusammenhangs zwischen Muskeln und den Symptomen Tinnitus und Schwindel sind noch nicht hinreichend geklärt bzw. bewiesen. Eine Theorie diskutiert ein sog. Hirnstamm-Irritations-Modell, laut dem es durch vermehrte elektrische Reize aus der verspannten Muskultur zu einer Fehlverschaltung in den Hirnnervenkernen kommt und damit quasi „Kurzschlüsse“ ausgelöst werden, die zur Aktivierung im Nucleus cochlearis posterior und Nucleus vestibularis führen können [29]. Des Weiteren wurden in tierexperimentellen neuroanatomischen Untersuchungen muskuläre somatische Projektionen aus der oberen Halswirbelsäule hin zu den Cochleariskernen aufgezeigt. Dies wurde im Wesentlichen durch die Forschungsgruppe um Shore et al. erarbeitet [25, 26].

Auch bezüglich der Schwindelsymptomatik zeigte sich eine deutliche Verbesserung der angegebenen Werte im DHI. Bei 9 von 13 Patienten aus der IG, die neben dem Tinnitus auch eine Schwindelsymptomatik aufwiesen, war diese Verbesserung signifikant. Acht von ihnen wiesen dabei eine starke Verbesserung auf. Die Wichtigkeit der physiologischen Funktion der Muskulatur der oberen Halswirbelsäule für die sichere Wahrnehmung und Bewegung des Körpers im Raum ist bekannt und wurde bereits beschrieben. Ein wichtiger Aspekt dabei ist die hohe Dichte von sensorischen Elementen der oberen HWS, unter anderem in Form von Muskelspindeln [6]. Dies könnte inhaltlich zur Theorie der Reizüberflutung an den Hirnnervenkernen passen, da die vielen sensorischen Informationen bei hypertoner Nackenmuskulatur entsprechend zu einer Querverschaltung mit dem Nucleus vestibularis führen könnten. Eine eindeutige physiologische Kausalität lässt sich aber mit dem heutigen wissenschaftlichen Kenntnisstand nicht herstellen. Das klinische Bild in der manuellen Untersuchung und die Ergebnisse dieser Studie würden aber zu dieser Theoriebildung passen.

Die Studie fand während der Corona-Pandemie statt. Ob es einen positiven oder negativen Einfluss gab, kann hier nicht beurteilt werden. Konkrete Einflüsse waren aber Drop-outs aufgrund von Angst vor einer SARS-CoV-2-Infektion seitens der Patienten.

Die therapeutischen Techniken waren nur in Bezug auf die erforderliche Zusatzausbildung für manuelle Therapie vorgegeben. Ob unterschiedliche Techniken zu einem unterschiedlichen Effekt auf die Muskulatur geführt haben, könnte in weiteren Untersuchungen als Folgefrage bearbeitet werden. Ebenso sollte in zukünftigen Studien die Rolle der einzelnen Muskeln näher untersucht werden. Zum Beispiel, indem man eine Patientengruppe nur im Bereich der Nackenstrecker therapiert und eine andere vergleichend nur im Bereich des M. trapezius pars descendens und M. levator scapulae oder anderen Muskeln wie zum Beispiel der Kaumuskulatur.

Eine bessere Differenzierung der Einstufung von Schmerzhaftigkeit und Hypertonie der Muskulatur wäre bei weiteren Untersuchungen wünschenswert, da hier nur dichotom (−/+) befragt wurde. Hier könnte ein System aus 0/+/++/+++ als Differenzierung helfen.

Die Beurteilung und Untersuchung erfolgten jeweils durch denselben Arzt. Dies birgt das Risiko eines Bias, erhöht aber auch die Beständigkeit in der fachlichen Einschätzung. Ein Messgerät des Drucks bis zum Auftreten eines Druckschmerzes am Muskel („tissue tension meter“) könnte hier der weiteren Objektivierung dienen.

Eine vollständige Verblindung konnte für die Probanden nicht erfolgen, da die Kontrollgruppe zum zweiten Untersuchungszeitpunkt (T1) laut Design noch keine Intervention erhalten hatte, daher also wusste, dass sie die Kontrollgruppe bildet.

Ein Bias einer „Hands-on-Therapie“, wie er im Sinne eines Placeboeffekts aus anderen Bereichen beschrieben wurde, kann auch hier nicht ausgeschlossen werden. In weiteren Untersuchungen sollte statt eines Wartegruppendesigns eine Kontrollgruppe gewählt werden, in der auch eine Form der Zuwendung wie beispielsweise edukative Gespräche oder eine Physiotherapie in vermeintlich unwirksamer Variante, wie etwa Massagetechniken im BWS- und LWS-Bereich angewendet werden.

Hörfähigkeit, bzw. Hörverluste wurden in der Analyse nicht erhoben. Da es auch einen Einfluss der Hörfähigkeit auf den Tinnitus und andersherum gibt, sollte dies in zukünftigen Studien berücksichtig werden.