Klinisches Screening für HNO-Ärzte bei potenziell somatosensorischem Tinnitus aurium

Somatosensorischer Tinnitus aurium (SST) ist eine klinisch bedeutsame Untergruppe des chronischen subjektiven Tinnitus. Die Pathogenese ist dabei noch unvollständig verstanden. Klar ist jedoch, dass es eine Verschaltung zwischen somatosensorischem und auditorischem System gibt: So wird etwa der Nucleus cochlearis dorsalis durch somatosensorische Einflüsse disinhibiert, und klinisch zeigt sich in manchen Fällen eine Modulation der Geräusche durch Bewegungen von Kopf, Halswirbelsäulen(HWS)-Region oder Augen, zudem ist – vice versa – bei Funktionsstörungen des Kiefergelenks die Prävalenz von Tinnitus deutlich erhöht [1‐3].

Ein internationaler Delphi-Prozess erarbeitete Kriterien, die auf einen starken somatosensorischen Einfluss auf das Ohrgeräusch hindeuten [4]. Hierbei sind besonders anamnestische Angaben zur Geräuschmodulation durch Bewegungen relevant.

Auch wurden speziell im Bereich der Halswirbelsäulen- und Kiefergelenke sowie der umgebenden Muskulatur entsprechende segmentale Gelenkfunktionsstörungen und Muskeltriggerpunkte [5] identifiziert, sodass teils auch von einem zervikogenen somatosensorischen Tinnitus gesprochen wird [6]. Eine randomisierte kontrollierte Studie (RCT) postulierte die Bedeutung spezifischer nuchaler Streckmuskeln (v. a. M. semispinalis capitis und M. splenius capitis) sowohl für die Diagnostik als auch für die manuelle Therapie [7]. Eine Behandlung von „physikalischen“ Beschwerden wurde auch in der aktuellen S3-Leitlinie aufgenommen [8]. Die diagnostischen Kriterien für einen somatosensorischen Tinnitus sollten daher eineumfassen [4]. Nur z. T. sind diese jedoch aus der spezifischen Anamnese abzuleiten, die körperliche Untersuchung kann ebenso wegweisend sein, mit einem SST vergesellschaftete Störungen der HWS und Kiefergelenkregion zu detektieren [4]. Teils sind darüber hinaus Untersuchungstechniken notwendig, die manualmedizinische Grundkenntnisse erfordern. Eine Arbeitsgruppe aus Regensburg schlägt ein ausführliches manualmedizinisches Untersuchungsprogramm vor [9]. In Praxi erfolgt die Erstvorstellung von Patientinnen und Patienten mit Ohrgeräusch häufig jedoch bei Hals-Nasen-Ohren-Ärzten ohne manualmedizinische Zusatzausbildung. Bei der bekannten Häufigkeit der Diagnose „Tinnitus aurium“ und der Zahl der Neuerkrankungen ist eine regelhafte Überweisung zur manualmedizinischen Exploration jedoch unnötig und unökonomisch.

Daher ist ein an der HNO-ärztlichen Praxis orientiertes kombiniertes anamnestisches und manualmedizinisches Screening sinnvoll, um mit möglichst hoher Sensitivität die betreffenden Patientinnen und Patienten mit SST zu identifizieren, nachrangig aber diejenigen ohne Hinweis auf SST auszuschließen.

Das Ohrgeräusch ist als potenziell somatosensorisch modulierbar einzustufen, wenn sich klare Hinweise ergeben (a) bereits aus den von Michiels zusammengetragenen, überwiegend anamnestischen Kriterien, oder (b) aus den pragmatischen klinischen Untersuchungen des hier vorgestellten SOMASENSO-Checks.

Hierzu entwickelte eine interdisziplinäre Expertenrunde aus Manualmedizinern (Fachärzten für Physikalische und Rehabilitative Medizin mit Zusatzweiterbildung Manuelle Medizin) und HNO-Ärzten – die Autoren dieses Beitrages – in einem modifizierten Delphi-Verfahren zwischen 06/2023 und 04/2024 eine einfache klinische Untersuchungshilfe.

Bedingungen für diese Untersuchungshilfe waren,

Patienten, die auf diese Weise detektiert werden, können im weiteren Verlauf an Manualmediziner zur weiteren differenzierten Untersuchung und Behandlung überwiesen werden. Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.

Die Abb. 1, 2, 3 und 4 stellen die ausgewählten Screeninguntersuchungen und die diagnostischen Kriterien dar.

Bild vergrößern

Bild vergrößern

Bild vergrößern

Bild vergrößern

Zu den vorgeschlagenen Testverfahren: Jede wie auch immer geartete Modulation des Ohrgeräuschs durch Bewegung oder Berührung bei der Untersuchung muss dazu führen, dass zumindest der Verdacht besteht, den Tinnitus beeinflussen zu können, und stellt daher aus Sicht der Autoren eine Indikation zur Vorstellung beim manualmedizinisch versierten Untersucher dar. Insbesondere die Mandibulaprotrusion scheint hier – empirisch – eine sensitive Untersuchung zu sein.

Da Bewegungsstörungen und Schmerzen in der kraniomandibulären Region und der HWS-Region sehr häufig sind, sollte – bei Nichtvorliegen einer Tinnitusmodulation – das Ausmaß dieser Störungen bei der Bewertung relevant sein. Daher schlagen die Autoren vor, die Einschränkung des Bewegungsumfangs der Halswirbelsäule, die Muskelpalpation von M. masseter und sternocleidomastoideus sowie die Funktionsprüfung des Kiefergelenks erst mit 3 oder mehr auffälligen Tests der dargestellten klinischen Untersuchungen als auffälliges Screening zu werten.

Segmentale Tests wurden bewusst nicht vorschlagen. Derlien et al. zeigten, dass schmerzdetektierende Tests in ausreichendem Maße reliabel sind [10]. Für gezielte manualmedizinisch-osteopathische Untersuchungstechniken, insbesondere für segmentale Untersuchungstechniken, ist dies nicht ohne Weiteres realisierbar. In einer weiteren Studie von Geipel et al. zeigte sich ebenfalls, dass selbst für versierte Untersucher die Wiederholbarkeit gezielter bzw. segmentaler manualmedizinisch-osteopathischer Tests allenfalls für regionale Fragestellungen erzielbar ist [11]. In diesem konkreten Fall ließ sich keine akzeptable Reliabilität für segmentale Untersuchung der oberen HWS-Abschnitte erreichen. Dies änderte sich in dem Moment, als man global die „Kopfgelenkstörung“ als Outcome- bzw. Untersuchungsparameter definierte.

Da die Untersuchung im Sitzen stattfinden soll, kommt eine orientierende Palpation des Zwerchfells als Screening ebenso nicht infrage, auch wenn diese aus manualmedizinischer Sicht wertvoll wäre.

Von einigen Autoren wird postuliert, dass insbesondere eine Irritation des M. splenius capitis und M. semispinalis zu einer Tinnitusmodulation beitragen könne [7]. Die letztlich noch offene Frage, ob diese langfaserigen, bewegungssichernden Muskeln am SST beteiligt sind oder nicht doch eher die darunterliegenden, für die Feinmotorik des Kopfs zuständigen, sog. kurzen Nackenstrecker zwischen dem Okziput und den Segmenten C1 und C2, ließe sich durch eine Palpation der ganzen subokzipitalen Gelenkregion überwinden. Technisch würde man hier jedoch im Liegen palpieren, um nicht durch die Vorspannung die Palpationsbefunde zu behindern. Im Sitzen wäre es denkbar, die Palpation der Subokzipitalregion im Pinzettengriff mit am Untersucher abgestützten Kopf vorzunehmen. Diese Abstützreaktion ist wichtig, da sonst keine valide Palpation erfolgen kann, weil die langstreckige Muskulatur, die über den zu palpierenden Muskelschichten liegt, aktiviert ist, um die Haltung und Stellung des Kopfs zu sichern, die bei fehlender Abstützung einer Retroflexion der HWS entspricht. Dies halten wir in der Screeningsituation der HNO-Praxis jedoch nicht für zielführend, sodass letztlich auf diese Palpationstechnik verzichtet wurde.

Die technische Schwierigkeit und mangelnde Test-Retest-Reliabilität vieler manueller segmentaler Funktionstests führte zu einer Fokussierung auf die Detektion von Bewegungsstörung, Schmerz und Tinnitusmodulation.

Weiterführende Untersuchungen bei vorhandener manualmedizinischer Expertise könnten zusätzlich zu den genannten ausgeschlossenen Verfahren dann z. B. eine posturale Befundung, dynamische Bewegungsanalyse, differenzierte Muskelpalpation oder segmentale Gelenkfunktionsuntersuchungen der HWS und der Kopfgelenkregion sein. Aber auch Nervendehnungstests, Provokationstests und die detaillierte Untersuchung des Temporomandibulargelenks einschließlich dessen übergreifender Muskelgruppen bis hin zur enoralen Palpation der Pterygoideusgruppe sind in spezifischeren Diagnostiksituationen angezeigt.

Screeningtests werden eingesetzt, um Krankheiten möglichst früh zu identifizieren und dagegen einzugreifen mit dem Ziel, die Morbidität zu verringern. Screeningtests liefern keine endgültige Diagnose, und Screeningtests „beweisen“ nicht, dass eine Person eine Krankheit hat, sondern liefern einen Verdacht. Auf einen positiven initialen Screeningtest folgt ein weiterer diagnostischer Test, der den Verdacht erhärten soll, in diesem Fall die Vorstellung beim Manualmediziner. Beweisende Test gibt es derzeit nicht. Die somatosensorische Komponente bzw. der SST ist eine Diagnosis ex juvantibus, denn erst die positive Beeinflussung der Symptomatik durch manuelle bzw. physikalische Therapien [12] lässt eine hinreichend sichere Aussage zu.

Eine Sensitivitätsanalyse des SOMASENSO-Check wird aktuell geplant.