Minimal-invasive, übungsstabile Versorgung von pertrochantären Femurfrakturen bei Kindern < 6 bis 8 Jahren mittels elastisch-stabiler intramedullärer Nagelung (ESIN).
Indikationen
Proximale, pertrochantäre Femurfrakturen Delbet Typ IV bei Kindern < 6 Jahre.
Kontraindikationen
Trümmerfrakturen, Schenkelhalsfrakturen.
Operationstechnik
Durch Einbringen von insgesamt 3 (gelegentlich nur 2) im proximalen Drittel vorgebogenen, elastischen Titannägeln (TEN) retrograd in das Femur wird im proximalen Fragment eine stabile 3‑Punkt-Abstützung erreicht. Eine weitere Verbesserung der Stabilität kann durch die Applikation von Endcaps erreicht werden.
Weiterbehandlung
Die Nachbehandlung erfolgt mittels Sohlenbelastung während 4 bis 5 Wochen. Röntgenkontrollen erfolgen direkt postoperativ sowie nach 4 bis 5 Wochen. Eine Sportunfähigkeit besteht für 3 Monate.
Ergebnisse
In unserem Patientengut haben wir gute Erfahrungen mit dieser Technik bei den sehr seltenen pertrochantären Frakturen bei Kindern < 6 bis 8 Jahren. Mit minimal-invasivem Vorgehen kann eine übungsstabile Versorgung ohne Notwendigkeit eines Becken-Bein-Gipses erreicht werden.
Hinweise
Redaktion
K. Dresing, Göttingen
Zeichnungen
R. Himmelhan, Mannheim
Vorbemerkungen
Über die Inzidenz von Schenkelhals- (SH) und pertrochantären Frakturen des Femurs bestehen unterschiedliche Angaben je nachdem, in welcher Stellung ein Spital steht. Umfragen im Rahmen von Vorträgen bestätigen meist, dass selbst Traumazentren lediglich 1 bis 2, maximal 3 Frakturen pro Jahr sehen. Somit ist davon auszugehen, dass die Erfahrung in der Behandlung solcher Frakturen eher gering ist [3]. Unsere Klinik liegt im Einzugsgebiet mehrerer großer Skigebiete und deckt auch generell für die Frakturversorgung eher komplexer Frakturen beim Kind eine Region von ca. 1,3–1,4 Mio. Einwohnern ab. Die pertrochantären oder Delbet-Typ-4-Frakturen haben einen Anteil von nur 10 % an den Frakturen des proximalen Femurs und sind somit für den Behandler eine Seltenheit [6]. Wir behandeln in unserem Zentrum pro Jahr ca. 1000 Frakturen bei Kindern zwischen 1 und 16 Jahren. Hierbei handelt es sich bei im Schnitt 3 bis 4 Frakturen um solche des proximalen Femurs, und lediglich 1 dieser Frakturen ist eine pertrochantäre Fraktur. Pertrochantäre Femurfrakturen werden wie andere Frakturen dieser Region in der Regel mit einer offenen Reposition mit interner Fixierung (ORIF) mittels Platten oder Schraubenosteosynthese versorgt [3]. Jedoch erlaubt die extraartikuläre Lage dieser Frakturen und das damit verbundene, im Vergleich zu den Schenklhalsfrakturen praktisch fehlenden Risiko (0 %) für eine avaskuläre Nekrose (AVN) [4, 5] auch ein Vorgehen mittels geschlossener Reposition und Stabilisierung. Eine Option der Behandlung dieser Frakturen beim Kind < 6 bis 8 Jahre ist die Ruhigstellung im Becken-Bein-Gips während 4 bis 6 Wochen. Dislozierte Frakturen müssen vor einer Ruhigstellung reponiert werden. Diese Reposition kann akut, aber auch durch eine Extension während 1 bis 2 Wochen erreicht werden. Ein großer Nachteil der konservativen Behandlung sind die Notwendigkeit wöchentlicher radiologischer Kontrollen und die damit verbundene hohe Strahlenbelastung des Kindes sowie die völlige Immobilisation im Becken-Bein-Gips [1]. Eine alternative Behandlung dieser Frakturen ist die geschlossene Reposition und Osteosynthese mittels minimal-invasiver, elastisch-stabiler intramedullärer Nagelung (ESIN), durch die eine übungsstabile Versorgung dieser Frakturen auch beim Kind < 6 bis 8 Jahre erreicht werden kann. Die Technik der ESIN für Schaftfrakturen des Femurs, in den 1980er-Jahren durch die Nancy-Gruppe um Métaizeau und Prévot erstmals publiziert [2], ist heute eine der Standardtechniken für diese Brüche. Für den in dieser Technik geübten Operateur ist jedoch unter der Beachtung einiger Besonderheiten auch eine Ausweitung der Indikation auf die proximalen, metaphysären Brüche des Femurs, die pertrochantären Frakturen, möglich. Aus Stabilitätsgründen sollte diese Versorgungstechnik nicht bei größeren/älteren Kindern angewendet werden.
Operationsprinzip und -ziel
Minimal-invasive, übungsstabile Versorgung von extraartikulären, pertrochantären Femurfrakturen bei Kindern < 6 bis 8 Jahre durch elastisch-stabile intramedulläre Nagelung (ESIN). Die Stabilität wird in dieser Situation durch das Aufspannen von 3 vorgebogenen elastischen Titannägeln (TEN) erreicht.
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Vorteile
Minimal-invasive Methode, besonders gut geeignet für diese Altersgruppe, in der andere Operationsverfahren eher zu invasiv sind
In aller Regel übungsstabile Versorgung ohne Notwendigkeit eines Becken-Bein-Gipses
Geschlossene Reposition in den meisten Fällen möglich
Nachteile
Technisch anspruchsvoll
Entfernung des Osteosynthesematerials empfohlen
Indikationen
Proximale, pertrochantäre Femurfrakturen Delbet Typ 4, AO 31-M/2.1III, 31-M/3.1III, 31-M 3.2III
Instrumentarium. a Aale, b Handgriff, c Hammer, d Nagelschneider oder Bolzenschneider, e Einschlaginstrument, f optional Rückschlaginstrumentarium, g TEN Durchmesser 2,5–3,5, h optional Endkappen. (Aus [7])
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Anästhesie und Lagerung
Allgemeinanästhesie mit Intubation und Muskelrelaxation sind notwendige Voraussetzungen, um eine erfolgreiche geschlossene Reposition zu erreichen.
Rückenlage
Röntgendurchlässiger Tisch
Um einen Gegenzug zu erhalten, wird ein Tuch proximal am Operationstisch befestigt, über die Leiste des gesunden Beines gelegt, anschließend unter dem verletzten Bein hindurchgeführt und auf der Gegenseite proximal am Operationstisch befestigt (Abb. 2).
Das verletzte Bein wird frei beweglich gelagert und abgedeckt.
Der Bildwandler wird senkrecht zum Operationstisch von der Gegenseite hereingefahren.
Abb. 2
Lagerung des Patienten. Der Bildwandler wird senkrecht zum Operationstisch von der Gegenseite hereingefahren. Der Patient wird mit einem Tuch am Becken fixiert (s. Text) und das Bein frei beweglich abgedeckt. (Aus [7])
Schematische Darstellung der optimalen Nagellage bei der Versorgung pertrochantärer Femurfrakturen beim Kind < 6 bis 8 Jahre. Die Versorgung pertrochantärer Femurfrakturen mittels ESIN (elastisch-stabile intramedulläre Nagelung) erfordert eine gewisse Übung in der Technik. Die pertrochantären Femurfrakturen werden aszendierend genagelt. Die Technik entspricht der aufsteigenden Nagelung von subkapitalen Humerusfrakturen. Um jedoch eine höhere Stabilität bei dem kurzen proximalen Fragment zu erreichen, werden insgesamt 3 elastische Titannägel in das Femur eingeführt, 2 von lateral, 1 von medial. Damit dies technisch möglich ist, darf die Nageldicke 25–30 % des Markraumdurchmessers nicht überschreiten
Abb. 4
Die Stabilisierung erfolgt durch trianguläres Aufspannen der im proximalen Drittel vorgebogenen Nägel im proximalen Fragment. Zuerst wird der laterale Nagel in üblicher Weise bis in den Trochanter major vorgebracht, anschließend erfolgt die Abstützung des Kalkar durch den medialen Nagel, der bis zur Femurkopffuge vorgebracht wird. Der dritte, ebenfalls von lateral eingebrachte Nagel vervollständigt die 3‑Punkte-Abstützung. Er kommt kranial im Schenkelhals zu liegen. Der Durchmesser des TEN (elastischer Titannagel) bei der Verwendung von 3 Nägeln sollte 25–30 % des Markraumdurchmessers betragen, bei der Verwendung der üblichen 2 Nägel 40 % des Markraumdurchmessers
Abb. 5
Bei der Festlegung der lateralen Eintrittspunkte muss berücksichtigt werden, dass 2 Nägel von dieser Seite eingebracht werden müssen. Der erste Eintrittspunkt der beiden Nägel liegt wie bei der klassischen Nagelung der Schaftfrakturen 2 cm proximal der Epiphysenfuge. Der Eintrittspunkt des zweiten, von lateral eingebrachten Nagels liegt etwa 1 cm mehr ventral und 2 cm mehr proximal des ersten Nagels. Liegen diese Eintrittspunkte zu nahe beisammen, besteht die Gefahr, dass der Knochen sich dort spalten kann. Ein dritter Nagel, der von medial eingebracht wird, hat wiederum den klassischen, zum ersten lateral gelegenen Nagel symmetrischen Eintrittspunkt. Nach Lokalisieren der Epiphysenfuge unter Bildverstärker (BV) wird die Hautinzision proximal auf Höhe des geplanten Nageleintrittspunktes gestartet und 2–4 cm nach distal erweitert
Abb. 6
Nach Dissektion der subkutanen Strukturen bis auf das Femur herab Eröffnen der Kortikalis mit dem Pfriem (Abb. 1a) in einem Winkel von 45°. Um ein Abrutschen der Aale zu vermeiden, wird die Kortikalis am Eintrittspunkt zunächst im rechten Winkel angekörnt und die Aale anschließend in die korrekte Position gebracht. Es ist darauf zu achten, die Gegenkortikalis nicht zu perforieren, ggf. sollte eine Kontrolle mittels Bildwandler erfolgen
Abb. 7
Einspannen des Nagels in den Handgriff zum Einbringen des ersten TEN (elastischer Titannagel). Der Nagel wird anschließend durch das distale, laterale Loch mit oszillierenden Bewegungen von Hand bis auf Frakturhöhe vorgebracht
Abb. 8
Der zweite Nagel wird analog von der medialen Seite eingebracht und bis zur Fraktur vorgeschoben. Dabei ist darauf zu achten, dass die Drähte ihre Spannung behalten und sich nicht im Sinne eines Korkenzieherphänomens umeinander wickeln
Als Letztes wird der dritte Nagel über das proximale, laterale Loch eingebracht. Hierbei ist darauf zu achten, dass der Nagel ohne Korkenzieherphänomen an den ersten beiden Nägeln vorbei eingebracht wird. Die Nagelspitze des dritten Nagels kommt proximal zentral zu liegen
Die beste Stabilität im proximalen Fragment wird erreicht, wenn sich die Nagelspitzen am Ende der Operation in beiden Ebenen triangulär aufspannen
Abb. 16
Um die Stabilität zu verbessern und Weichteilirritationen zu minimieren, können am Ende der Operation noch Endcaps eingebracht werden. Hierzu werden die Nägel gekürzt und die Endcaps anschließend in üblicher Weise über das Nagelende in die metaphysäre Kortikalis geschraubt. Dies ist insbesondere empfehlenswert, wenn nur 2 Nägel verwendet werden
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Postoperative Behandlung
Radiologische Kontrolle (Becken a.-p. und Hüfte axial) postoperativ sowie nach 4 bis 5 Wochen und nach 10 bis 12 Wochen
Mobilisation mit Sohlenbelastung (5 kg) für 4 bis 5 Wochen möglich, sofern das Kind in diesem Alter dazu fähig ist, ansonsten mit einem Transfer Bett-Rollstuhl
Bei korrekter radiologischer Kontrolle nach 4 bis 5 Wochen schmerzadaptierter Übergang zur Vollbelastung
Kindergarten/Schulunfähigkeit für ca. 2 Wochen je nach Regeln des jeweiligen Schulbetriebes
Sportunfähigkeit für 3 Monate (keine Kontaktsportarten während 6 Monaten)
Nagelentfernung nach vollständiger Konsolidation der Fraktur, in der Regel nach 5 bis 6 Monaten
Fehler, Gefahren, Komplikationen und ihre Behandlung
Kortikalisperforation am Kalkar oder Trochanter: Neuorientieren der Nagelspitzen
Geschlossene Reposition nicht möglich: offene Reposition über kleinen lateralen Zugang zum proximalen Femur
Übungsstabile 3‑Punkte-Abstützung wird nicht erreicht: Verbesserung der Stabilität durch Endcaps oder Anlage eines Becken-Bein-Gipses
Reizung durch Nagelenden mit Pseudobursa: Kürzen der Nägel oder frühzeitige Nagelentfernung anstreben
Sekundäre Dislokation (in der Regel in den Varus): Reosteosynthese, ggf. mit Verfahrenswechsel (pädiatrische Hüftplatte)
Ergebnisse
Wie bereits eingangs erwähnt, handelt es sich um sehr seltene Frakturen, insbesondere in der beschriebenen Altersklasse < 6 bis 8 Jahre. Die hier beschriebene Technik bietet eine weitere, wenig invasive Möglichkeit der Versorgung dieser Frakturen bei kleineren Kindern durch den in der Technik der ESIN erfahrenen Operateur. Eine statistisch korrekte, systematische Zusammenfassung der Ergebnisse ist jedoch aufgrund der naturgemäß geringen Fallzahl nicht möglich.
Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt
N. Kaiser und T. Slongo geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
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Für diesen Beitrag wurden von den Autoren keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien. Für Bildmaterial oder anderweitige Angaben innerhalb des Manuskripts, über die Patienten zu identifizieren sind, liegt von ihnen und/oder ihren gesetzlichen Vertretern eine schriftliche Einwilligung vor.
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