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Die Osteosynthese bei dislozierten diametaphysären Unterarmfrakturen dient der Wiederherstellung von Anatomie und Funktion. Durch die Versorgung mit einer antegraden intramedullären Nagelosteosynthese im Radius sollen Länge, Rotation und Achse im Rahmen der altersspezifischen Korrekturgrenzen wiederhergestellt werden. Die ausreichende Stabilität gewährleistet eine frühfunktionelle Nachbehandlung ohne Last.
Indikationen
Dislozierte diametaphysäre Unterarm- oder Radiusfrakturen, die sich nicht geschlossen, stabil reponieren lassen oder außerhalb der altersspezifischen Korrekturgrenzen verbleiben.
Kontraindikationen
Radius- oder Unterarmfrakturen, die sich distal oder proximal des definierten Areals befinden. Im Zugangsweg befindliche Weichteildefekte, Kontaminationen oder Infekte.
Operationstechnik
Im Verlauf des Thompson-Zugangs wird der Soft-Spot zwischen M. extensor digitorum und M. extensor carpi radialis brevis aufgesucht und eine ca. 3–4 cm Hautinzision durchgeführt. Dann stumpfes Präparieren bis auf den Knochen unter Schonung des N. radialis profundus und superficialis. Retraktion der Muskulatur mit 2 Langenbeck-Haken. Eröffnen der Kortikalis mit einem Pfriem. Gegebenenfalls kann zuvor ein 2,5-mm-Bohrer mit Gewebeschutz bei sehr harter Kortikalis verwendet werden. Der TEN-Durchmesser (TEN = Titanium Elastic Nail) wird so gewählt, dass er etwa zwei Drittel des Markraumes ausfüllt. Es empfiehlt sich, ein Abflachen der TEN-Kufe mit einer Parallelflachzange durchzuführen. Nach geschlossener Reposition wird der TEN dann bis vor die Wachstumsfuge unter leicht rotierenden Bewegungen gebracht. Der TEN wird am proximalen Ende umgebogen und oberhalb der Muskelbäuche abgekniffen. Alternative Verfahren sind die Kirschner-Draht-Osteosynthese oder der retrograde TEN von radial oder dorsal, mit oder ohne additive Biegung.
Weiterbehandlung
Ziel der Osteosynthese ist die frühfunktionelle Nachbehandlung ohne Last. Sportkarenz wird für 8 Wochen empfohlen. Die Metallentfernung kann nach Konsolidierung zwischen 3 und 6 Monaten erfolgen.
Ergebnisse
Deutlich dislozierte bzw. außerhalb der Korrekturgrenzen liegende Radius- und Unterarmfrakturen im Kindesalter zeigen nach beschriebener Osteosynthesetechnik sehr gute Behandlungsergebnisse bei geringem Risikoprofil. Eine Pseudarthrose konnte genauso wie Nervenschäden nicht beobachtet werden. Eine sekundäre Dislokation trat nicht ein.
Der Verlag bleibt in Hinblick auf geografische Zuordnungen und Gebietsbezeichnungen in veröffentlichten Karten und Institutsadressen neutral.
Vorbemerkungen
Jedes zweite Kind erleidet während des Wachstums einen Knochenbruch [1], davon betreffen ca. 54 % den Unterarm; 18 % liegen im Schaftbereich. Der überwiegende Anteil mit 77 % ist am distalen Unterarm zu finden [2]. Sind die Dislokationen so ausgeprägt, dass sie außerhalb der Korrekturgrenzen liegen bzw. lassen sich die Frakturen geschlossen nicht adäquat reponieren, ist die Operation indiziert. Während im Schaftbereich die ESIN(elastisch stabile intramedulläre Nagel)-Osteosynthese die klassische operative Versorgung darstellt [3], wird der distale Unterarm in der Regel mit Kirschner-Drähten versorgt [4]. Frakturen im Übergang zwischen Dia- und Metaphyse stellen hierbei eine Eigenart dar. Subtrahiert man vom Quadrat über beiden Wachstumsfugen am distalen Unterarm das Quadrat über der Fuge des distalen Radius alleine, erhält man den genannten Bereich (Abb. 1; [5]). Diese Region ist in der AO Pediatric Comprehensive Classification of Long-Bone Fractures (PCCF) im proximalen Anteil der Metaphyse gelegen und entspricht damit dem Code 23-M/X.X [6].
Abb. 1
Definition der Diametaphyse (rot); Subtraktion des Quadrats über der Wachstumsfuge des Radius (blau) vom Quadrat über der Wachstumsfuge von Radius und Ulna (grün)
Die Standardversorgung in dieser Region stellt bisher die Kirschner-Draht-Osteosynthese oder die klassische retrograde ESIN-Osteosynthese dar.
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Die Versorgung mit Kirschner-Drähten erfolgt retrograd vom Processus styloideus radii über die Wachstumsfuge in den proximalen Anteil der Fraktur. Die Stärke der Kirschner-Drähte wird in Anbetracht des Alters des Kindes zwischen 1,4 und 1,6 mm gewählt. Ein Kreuzen der Drähte auf Frakturniveau ebenso wie ein mehrfaches Bohren durch die Wachstumsfuge sollten möglichst vermieden werden. Ebenfalls muss dringend die Ranvier-Zone geschont werden, um eine Wachstumsstörung zu vermeiden. Ob 1 Draht oder 2 Drähte ausreichend sind, wird weiterhin vielerorts diskutiert. Häufig ist jedoch bei diametaphysären Frakturen eine Fixierung nicht oder nur ungenügend stabil möglich, da die Drähte in einem zu flachen Winkel eingebracht werden müssen und so nur wenig oder insuffizient die Gegenkortikalis fassen [4].
Die retrograde ESIN-Osteosynthese in klassischer Art von radial distal stellt den Standard für die Versorgung von diaphysären Radiusfrakturen dar. Hierbei kommt es zu einer 3‑Punkt-Abstützung, die eine Stabilisierung der Fraktur als Folge hat [7]. Da bei diametaphysären Frakturen häufig die Gegenkortikalis vor Frakturniveau nicht erreicht werden kann, kommt es zu einem Ausbleiben der Verspannung. Dies kann bei so verbleibender Instabilität zu einer Ad-latus-Dislokation sowie Angulation der Fraktur führen.
Die streckseitige Versorgung vom Tuberculum Listeri aus birgt das Risiko der Verletzung der Extensor-pollicis-longus(EPL)-Sehne [8] sowie der Dislokation des distalen Fragmentes nach palmar (Abb. 2).
Abb. 2
Instabilität der Versorgung mittels streckseitigem TEN (a). Palmare Abkippung des distalen Fragmentes durch streckseitigen TEN (b)
Die optimale Versorgung dieser Region ist somit weiterhin nicht geklärt.
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Eine alternative Technik stellt aus Sicht der Autoren die antegrade intramedulläre Nagelosteosynthese des Radius dar. Nach anatomischer Überprüfung der Technik folgte eine Nachuntersuchung an 30 Kindern [9]. Diese Arbeit orientierte sich an der initialen Technik mit Kirschner-Drähten von Sato et al. [10] und stellte eine Weiterentwicklung der Technik dar. Andere zeigten ein geringes Risiko- und Komplikationsprofil [11, 12].
Eine weitere Therapiealternative kann die S‑Technik mit einem retrograden TEN sein, wobei durch entsprechendes Vorbiegen eine Abstützung des kurzen distalen Fragmentes gelingen kann [13].
Operationsprinzip und -ziel
Ziel der antegraden intramedullären Nagelosteosynthese ist die geschlossene Reposition und Retention in einer im Rahmen der Korrekturgrenzen befindlichen Stellung. Hierbei kommt es nicht zu einer 3‑Punkt-Abstützung, sondern zu einer antegraden Schienung des distalen Fragmentes, vergleichbar mit der retrograden Versorgung von subkapitalen Humerusfrakturen im Kindesalter mittels TEN [14]. Als Alternative kann auch ein vorgebogener Kirschner-Draht genutzt werden, der allerdings eine etwas geringere Stabilität bietet. Durch das Ausheilen in regelrechter Position werden die Voraussetzungen für die Wiedererlangung der Funktion und des kompletten Bewegungsumfang, insbesondere der Pro- und Supination, geschaffen.
Vorteile
Stabiles, minimal-invasives Verfahren zur Behandlung von diametaphysären Unterarmfrakturen
Frühfunktionelle Nachbehandlung
Schnellere Wiedererlangung der Sportfähigkeit im Vergleich zur konservativen Therapie
Verhindern einer verfahrensassoziierten Dislokation (wie unter Vorbemerkungen erwähnt)
Nachteile
Relevantes Risiko der Verletzung des Ramus profundus und superficialis des N. radialis in der Hand des in dieser anatomischen Region Ungeübten
Eröffnung der Kortikalis mit dem Pfriem kann erschwert sein, da der Knochen hier härter ist als in der Metaphyse
Größere Schnittführung als bei den alternativen Verfahren notwendig
Indikationen
Frakturen, die nach Lieber et al. [5] definiert sind (Abb. 1)
Stark dislozierte Frakturen, die konservativ nicht behandelt werden können
Kontraindikationen
Frakturen des distalen Unterarms
Frakturen des Unterarmschaftes
Komorbiditäten, die eine Operation verhindern
Verletzungen der Haut oder kritische Weichteile im Zugangsbereich
Patientenaufklärung
Aufklärung von Kind und Eltern über Therapiealternativen (konservativ/ESIN retrograd/Kirschner-Drähte)
Gegebenenfalls Notwendigkeit der offenen Reposition
Allgemeine Operationsrisiken, wie z. B. Gefäß‑/Nervenschaden etc.
Notwendigkeit der Metallentfernung
Risiko der sekundären Dislokation
Fehlstellung und Fehlfunktion
Dauer der Konsolidierung
Pseudarthrose
Sportkarenz
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Operationsvorbereitungen
Standardröntgen der Frakturregion in 2 Ebenen
Klinische Evaluation der peripheren Durchblutung, Motorik und Sensorik (pDMS)
Untersuchung der Weichteile
Bildverstärker (BV)
Instrumentarium
TEN Stärke 2–3,0 mm
Pfriem
TEN-Applikator
Parallelflachzange
Schneideinstrument für TEN
Gegebenenfalls 2,5-mm-Bohrer
Gegebenenfalls Kirschner-Drähte 1,6/2,0 mm für Kapandji-Manöver
Anästhesie und Lagerung
Rückenlage mit ausgelagertem Arm auf Handtisch
Freie Durchleuchtungsmöglichkeit mit Einblenden
Desinfektion Hand/Unterarm bis handbreit proximal des Ellenbogengelenks
Intubationsnarkose mit ggf. Relaxation bei grober Dislokation der Fraktur
BV auf der Seite der Ulna bei proniertem Arm
Operationstechnik
Antegrade intramedulläre Nagelosteosynthese des Radius
Zugangsweg eingezeichnet. Verlauf des Thompson-Zugangs gepunktet vom dorsalen Processus styloideus radii zum Epicondylus lateralis. Im mittleren Anteil dieser Linie lässt sich zwischen M. extensor carpi radialis brevis und M. extensor digitorum ein Softspot tasten. Hier erfolgt die Schnittführung über 2–3 cm. Ulnar vom Zugang verläuft der Ramus profundus und radial der Ramus superficialis des N. radialis in engem Bezug zur Muskulatur
Schnitt eröffnet mit Langenbeck und Nerven. Schnittführung über 2–3 cm. Stumpfes Präparieren entlang der Muskellücke zwischen M. extensor carpi radialis brevis und M. extensor digitorum. Einsetzen von Langenbeck-Haken unter moderatem Zug zur Schonung der Nerven. Durch das stumpfe zur Seite halten der Muskelbäuche nach radial und ulnar und der in Bezug zu diesen liegenden Nerven kann eine Schädigung im Rahmen der Eröffnung der Kortikalis und der Insertion vermieden werden. Diese moderate Retraktion muss konsequent eingehalten werden, da das Risiko einer Verletzung des Ramus profundus und superficialis sonst deutlich erhöht ist. Darstellen der dorsalen Kortikalis
Perforation der Kortikalis unter Sicht. Bei mittels Haken offen gehaltener Wunde erfolgt die klassische Eröffnung der dorsalen Kortikalis mit dem Pfriem. Dies kann zeitweise sehr schwierig sein, da der Knochen hier härter als metaphysär ist. Wir empfehlen dann zunächst das Eröffnen der Kortikalis mit einem Bohrer der Stärke 2,5 mm mit Nutzung eines Gewebeschutzes. Im Anschluss dann weiteres Eröffnen, wie zuvor beschrieben, mit dem Pfriem ca. 45° zur Knochenoberfläche. Wichtig ist, wie zuvor beschrieben, die konsequente Schonung der Nerven durch Schutz mittels Langenbeck- oder Hohmann-Haken
Intraoperative Bilder. a Radiologische Darstellung des Eingehens mit dem Pfriem im 45°-Winkel, da der Schaft hier einen kleinen Durchmesser hat, ist noch mehr darauf zu achten, nicht die Gegenkortikalis zu perforieren. b Vorschieben des TEN bis zur Fraktur unter drehenden Bewegungen, dann Reposition der Fraktur. Hier kann das in der Abb. 7 beschriebene Kapandji-Manöver hilfreich sein, um eine offene Reposition zu vermeiden. Ebenfalls sollte die Kufe des TEN mit der Flachzange begradigt werden. c Bei reponierter Fraktur Vorschieben des TEN bis knapp unter die Wachstumsfuge. d, e Additive antegrade Versorgung der Ulna und Ausrichten der TEN-Enden bis zur optimalen Frakturstellung
Kapandji-Manöver. Zur einfacheren Reposition kann von streckseitig ein Draht der Stärke 1,6 oder 2,0 mm im 45°-Winkel in den Frakturspalt eingebracht werden. Unter Längszug des Armes und Druck von dorsal auf das Fragment wird der Draht dann sukzessive nach distal gekippt, sodass es zu einer Reposition des Fragmentes kommt. Der Draht kann dann temporär in der Gegenkortikalis des Schaftes fixiert werden, bis der TEN nach distal vorgebracht wird. Anschließend wird der Draht wieder entfernt
Fall eines 7‑jährigen Jungen nach Sturz vom Klettergerüst auf den rechten Arm und radiologische Darstellung einer diametaphysären Unterarmfraktur (a). Postoperatives Röntgenbild nach antegrader TEN-Osteosynthese (b). Regelrechte Konsolidierung nach 3 Monaten (c). Verheilte Fraktur in regelrechter Stellung nach Metallentfernung (d, e)
In Narkose wird als Zugangsweg der radiale Zugang am distalen Radius gewählt und in typischer Art und Weise das Einbringen des TEN vorbereitet. Hierbei muss auf einen ausreichenden Abstand zur Ranvier-Zone geachtet werden, was teils schwierig ist bei den kurzen Fragmenten. Dann wird der TEN zunächst unvorgebogen in den Markraum eingebracht und die Fraktur nach Reposition unter Bildverstärker überbrückt. Um die exakten Umkehrpunkte und eine optimale Reposition zu erreichen, wird der TEN zunächst bis zur optimalen Position nach proximal vorgetrieben, mit aktuell Inkaufnahme einer gewissen Dislokation im Frakturspalt
Anschließend wird ein Klemmchen am distalen Ende des ESIN befestigt, und unter Bildwandlerkontrolle werden exakt der radiale Kortikalispunkt proximal der Fraktur, der Frakturspalt und unmittelbar distal der ulnare Umkehrpunkt an der Kortikalis abgemessen
Anschließend wird der TEN etwas zurückgeschlagen, und in situ befindlich werden die erhobenen Punkte abgemessen und ein S eingeformt. Dabei ist die Richtung der Dislokation zu beachten
Der TEN wird dann wieder vorgeschoben In der Regel muss das S so gebogen werden, dass der proximale Umkehrpunkt sich an der radialen Kortikaliswand abstützt, die Schräge des S diagonal durch die Frakturlinie verläuft und der distale Umschlagpunkt sich sodann ulnar an der Kortikalis abstützt und anschließend nach radial lateral distal in dem Knochen verläuft. Hierdurch kommt es zu einer Restreposition
Fallbeispiel. Versorgung einer diametaphysären Unterarmfraktur mit einem doppelt gebogenen TEN radial und antegradem TEN in der Ulna direkt postoperativ (a, b) und nach Konsolidierung (c, d)
Irritation am subkutan liegenden Nagelende mit einer möglichen Serombildung
Sekundäre Dislokation → Revisionsoperation mit ggf. Verfahrenswechsel
Infektion → je nach Ausmaß und Dauer Notwendigkeit einer Wundrevision bis zu Implantatentfernung und Revisionsoperation im Verlauf
Verzögerte Knochenheilung bzw. Pseudarthrose → Revisionsoperation
Ergebnisse
Von 2012 bis 2022 wurden insgesamt 17 Kinder im Alter zwischen 5 und 16 Jahren in antegrader Technik operiert. Hiervon wurden 14 Patienten primär versorgt und 3 sekundär bei Fehlstellung mit additiver Korrekturosteotomie. Die Erhebung erfolgte retrospektiv. Nachbehandlungszeitraum mindestens 6 Monaten. Die Metallentfernung konnte in allen Fällen zwischen 3 und 6 Monaten erfolgen. Nach Ausheilung bzw. in der letzten klinischen Kontrolle zeigte sich bei allen Kindern ein volles Range-of-Motion im Seitenvergleich, insbesondere im Hinblick auf die Pro- und Supination. Klinisch wie auch radiologisch zeigten sich keine Fehlstellungen bei komplettem Remodelling der Fraktur. Ein Junge zeigte ein postoperatives Serom am TEN-Ende, welches bei der Metallentfernung entlastet wurde. Weitere Komplikationen, wie z. B. Nervenschäden, Wundheilungsstörungen oder Infekte, zeigten sich nicht. Ruhigstellungen erfolgten nicht. Der Return-to-Sports begann nach 8 Wochen.
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In der alternativen S‑Technik wurden zwischen 2019 und 2021 5 Kinder operiert. Die Kinder waren zum Zeitpunkt der Operation 9,58 (± 2,92) Jahre alt. Alle Kinder wurden primär am Unfalltag mit dieser Technik versorgt. In keinem der Fälle wurde ein sekundärer Repositionsverlust beobachtet. Alle Frakturen heilten im Mittel innerhalb von 3 Monaten aus, und es erfolgte regelhaft die Metallentfernung. Hier lag keine Differenz zu anderen Frakturversorgungen in dieser Region vor. Die Metallentfernung gestaltete sich unkompliziert. Alle Kinder waren in der Folge beschwerdefrei und zeigten nach Entfernung des Materials ein volles Range-of-Motion im Ellenbogen und Handgelenk bei voller Belastbarkeit des Armes. Komplikationen traten nicht auf. Diese Ergebnisse und die Anwendbarkeit der alternativen Technik wurden auch bereits zuvor durch Krohn et al. [13] bestätigt.
Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt
H. Rüther, C. Spering, L. Fortini, K. Dresing, W. Lehmann und T. Radebold geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Für diesen Beitrag wurden von den Autor/-innen keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.
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