Subkonjunktivale minimalinvasive Glaukomchirurgie

Die Kammerwasserproduktion beträgt beim Menschen je nach Alter zwischen 2,4 und 2,9 µl/min [19] und unterliegt starken tageszeitlichen Schwankung (1–3 µl/min). Die durchschnittliche Produktionsmenge ist bei allen Menschen in etwa konstant, und auch bei Patienten mit Glaukom ändert sich die Kammerwasserproduktion nicht. Mit zunehmenden Alter kommt es wahrscheinlich zu einer Abnahme der Kammerwasserproduktion von ca. 2 % pro Dekade [19], während der Abflusswiderstand zunimmt. Patienten mit okulärer Hypertension oder primärem Offenwinkelglaukom (POWG) produzieren die gleiche Menge an Kammerwasser pro Zeit wie gesunde gleichaltrige Probanden. Lediglich in der Nacht dürfte die Kammerwasserproduktion bei Patienten mit POWG minimal erhöht sein, allerdings ohne signifikante Auswirkung auf den Augendruck [10].

Ziel klassischer filtrierender Operationstechniken ist die Ableitung von Kammerwasser aus Vorderkammer oder Hinterkammer unter die Bindehaut bzw. unter die Tenonkapsel. Bei der Trabekulektomie wird der Abflusswiderstand in der frühen postoperativen Phase nicht durch die Sklerektomie, sondern durch den darüberliegenden Skleradeckel und die Spannung der Deckelfäden bestimmt. Hinzu kommt noch der Widerstand durch den Gewebedruck von Tenonkapsel und Bindehaut, der jedoch anfangs vernachlässigbar nieder ist. Die Definition des Abflusswiderstands während der Chirurgie stellt hohe Anforderungen an den Chirurgen, da die Dicke der Sklera, des Deckels, Fadenspannung und Anzahl der Fäden von Fall zu Fall variabel sind. Durch einstellbare Fäden oder Suturolysen kann postoperativ der Augendruck bis zu einem gewissen Grad eingestellt werden, es bedarf jedoch großer Erfahrung, um den unterschiedlichen anatomischen Voraussetzungen gerecht zu werden. Beim Heilungsprozess der Wunde kommt es zu einer Verkleinerung der Filtrationsoberfläche und im Weiteren zu einer Erhöhung des Abflusswiderstandes. Mitomycin C wird verbreitet intraoperativ dazu eingesetzt diesen Prozess zu modulieren. Der hydrodynamische Widerstand des Skleradeckels addiert sich zum steigenden Widerstand des Filterkissens. Dieser wiederum setzt sich zusammen aus dem hydrostatischen und dem osmotischen Druckunterschied (Starling-Kräfte, Abb. 1) zwischen Kammerwasser und dem Plasma in den Blutgefäßen und in der Lymphe. Das in unter physiologischen Bedingungen existierende Gleichgewicht zwischen Filtration und Reabsorption von Flüssigkeit im Kapillargebiet wird durch das Starling-Gleichgewicht definiert. Um eine Nettobewegung von Flüssigkeit in ein bestimmtes Kompartiment zu erreichen, müssen die Starling-Kräfte in diese Richtung weisen. Beim Kammerwasser wird dieses Kräfteungleichgewicht unter anderem durch die etwa 200-mal höhere Konzentration an Proteinen im Plasma erreicht. Das proteinarme Kammerwasser wird dadurch in das Blutgefäßsystem gezogen und aus dem Filterkissen entfernt [3].

Ziel eines neuen Systems zur filtrierenden Glaukomchirurgie sollte es sein, die Schwächen der klassischen Ansätze zu umgehen oder zu verbessern und eine möglichst standardisierte Vorgangsweise zu gewährleisten, um die Variabilität der Ergebnisse zu verringern und die Sicherheit für die Patienten zu erhöhen.

Das XEN45®-Gelimplantat (Allergan Plc., Dublin, Irland) erhielt die CE-Zertifizierung im Jahr 2013 und wurde von der Food and Drug Administration (FDA) im Jahr 2016 zugelassen. Es handelt sich dabei um ein 6 mm langes Röhrchen aus mit Glutaraldehyd quervernetzter Gelatine, einem Außendurchmesser von ca. 210 µm und einem Lumen von ca. 45 µm (im hydrierten Zustand; Abb. 2). Durch den Innendurchmesser von 45 µm und der Viskosität des Kammerwassers stellt das Implantat dem Kammerwasser beim Durchfließen einen Widerstand entgegen. Bei einer durchschnittlichen Flussrate von 2,5 µl/min entsteht dadurch ein Druckgradient von ca. 6–8 mm Hg zwischen innerer und äußerer Öffnung des Implantats [17]. Das bedeutet, dass bei dichter Implantation eine Hypotonie vermieden werden kann. Dies ist bei einem derart kleinen Implantat eine Notwendigkeit, da es nicht mit einem Ventilmechanismus in der Art des Ahmed®-Implantats (Domedics AG, Dättwil, Schweiz) ausgestattet werden kann. Andererseits entstehen dadurch auch Vorteile. Zum einen muss das Lumen nicht temporär okkludiert werden, um eine Hypotonie zu vermeiden, wie bei Baerveldt®-Implantaten (Abbott Medical Optics Inc., Irvine, CA, USA) und Molteno®-Implantaten (Molteno® Ophthalmic Limited, Dunedin, Neuseeland), zum anderen kann ein so dünnes Implantat aus weicher Gelatine sehr flexibel gestaltet werden und damit die Wahrscheinlichkeit von Arrosionen/Durchwanderungen der Bindehaut, wie sie bei Silikonschläuchen berichtet wurden, minimiert werden [14]. Das XEN45®-Implantat ist ca. 100-mal flexibler als die Silikonschläuche gängiger Plattenimplantate. Da das Implantat trocken im vorgeladenen Implantator geliefert wird, hydriert es sich erst während und nach der Implantation. Die Hydrierung geht mit einer Zunahme des Durchmessers einher und bewirkt eine festere Verankerung in der Sklera und eine Abdichtung des Implantationskanals [12].

Vor der Implantation wird 0,1 ml Mitomycin C (MMC) in einer Dosis von 4–16 µg im Bereich der Implantationsstelle subtenon injiziert. Dabei wird darauf geachtet, dass die posterior-limbale Region ausgespart wird und das MMC ein flaches Polster nach posterior, in Richtung des erwünschten Flusses des Kammerwassers bildet. Die Nadelspitze des XEN45®-Implantator (Abb. 3a) wird über einen kornealen Schnitt in die Vorderkammer eingebracht. Die Nadelspitze wird mit oder ohne Zuhilfenahme eines Gonioskops anterior zum Schlemm-Kanal in die Sklera eingestochen und durch die Sklera durchgestochen (Abb. 3b). Diese Einstichstelle (Abb. 4) sollte nahe bei 12 h und im Bereich des MMC-Polsters sein, um einen entsprechenden Schutz des Filterkissens zu gewährleisten und eine Penetration der Bindehaut zu vermeiden. Der Exitpunkt sollte ca. 3 mm posterior vom Limbus unter der Bindehaut liegen. Das distale Ende des Implantats sollte sich frei unter der Bindehaut/Tenonkapsel bewegen können, um einen freien Fluss von Kammerwasser in Richtung Äquator zu ermöglichen. Ziel der Implantation ist ein unter der Bindehaut/Tenon möglichst frei bewegliches Implantat bei minimaler Zerstörung der Anatomie.

Die Studienlage zum XEN-Implantat ist derzeit noch sehr überschaubar, insbesondere bei Beobachtungszeiträumen jenseits von 12 Monaten ist die Datenlage noch dünn. Im Folgenden sind die wesentlichen Ergebnisse der Studien zusammengefasst dargestellt (Tab. 1).

Sheybani et al. [16] untersuchten den Augendruck- und Medikamentenverlauf nach kombinierter XEN-Katarakt-Operation in einer multizentrischen Studie, wobei Vorgängerversionen des XEN45® untersucht wurden (XEN140® und XEN63® mit 140 µm bzw. 63 µm Innendurchmesser). Es wurde eine Augendrucksenkung (n = 37) von 22,4 ± 4,2 mm Hg auf 15,4 ± 3,0 mm Hg nach 1 Jahr bei einer gleichzeitigen Medikamentenreduktion von 2,5 ± 1,4 auf 0,9 ± 1,0 nach 1 Jahr detektiert. Zwei von 37 Augen erhielten in der 1. Woche wegen Hypotonie eine Vorderkammerauffüllung. Nach 1 Monat zeigte jedoch kein Auge einen Augendruck unter 5 mm Hg. Nach 12 Monaten hatten 85 % der Augen einen Augendruck ≤18 mm Hg und eine Augendrucksenkung ≥20 %; 47 % der Augen waren nach 1 Jahr frei von augendrucksenkenden Tropfen.

In einer weiteren multizentrischen Studie von Sheybani et al. [17] wurden 49 Augen mit Offenwinkelglaukom (OWG) an 8 Studienzentren vor und nach der Implantation eines XEN140® untersucht. Der Ausgangsaugendruck war 23,1 ± 4,1 mm Hg mit durchschnittlich 3 topischen Medikamenten. Ein Jahr postoperativ lag der Augendruck bei 14,7 ± 3,7 mm Hg mit 1,3 Medikamenten; 47 % der Patienten erhielten ein Needling. Bei 9 % der Augen war eine Vorderkammerauffüllung aufgrund von okulärer Hypotonie nötig.

Grovers et al. [7] untersuchten OWG-Augen nach XEN45®-Stentimplantation. Die Studie zeigte eine geringe Komplikationsrate im postoperativen Nachbeobachtungszeitraum. Der Medikamentenbedarf wurde von initial durchschnittlich 3,5 auf 1,7 nach 1 Jahr reduziert; 76,3 % der Augen hatten eine Augendrucksenkung ≥20 % nach 1 Jahr; 9/65 der Augen benötigten jedoch im Verlauf eine weitere augendrucksenkende Operation. Die Needlingrate wurde mit 32 % angegeben; 24,6 % erfuhren eine vorübergehende Hypotonie (IOP [Augeninnendruck] <6 mm Hg unabhängig von der klinischen Symptomatik); 6,2 % der Patienten zeigten eine persistierende Visusminderung von ≥2 Zeilen.

In einer Studie von Galal et al. [4] wurden 13 POWG-Augen über 1 Jahr nach XEN45®-Implantation untersucht. Der Augendruck wurde durch das Implantat von initial 16 ± 4 auf 12 ± 3 mm Hg nach 12 Monaten gesenkt. Gleichzeitig wurden die Medikamente von 1,9 ± 1 auf 0,3 ± 0,5 gesenkt. Zwei von 13 Augen benötigten eine weitere Trabekulektomie. Die Needlingrate wurde mit 30,7 % angegeben.

Fea et al. [2] untersuchten 12 POWG-Augen nach XEN45®-Implantation, Nachbeobachtungszeitraum war 1 Jahr. Ziel der Studie war es, einen Zusammenhang zwischen der Filterkissenmorphologie und dem Operationserfolg zu untersuchen. Das OCT-Bild eines aufgelockerten Stromas sowie höhere und breitere Sickerkissen waren eher bei erfolgreichen Implantaten zu finden.

De Gregorio et al. [6] stellten keine größeren Komplikationen innerhalb des Beobachtungszeitraumes von 1 Jahr bei einer Studie mit 41 OWG-Augen nach XEN45®-Implantation fest.

In einer großen multizentrischen retrospektiven Studie von Schlenker et al. [15] wurden die „hazard ratios of failure“ nach XEN45® mit denen der Trabekulektomie verglichen. Die Zeit bis zu 25 % Versagen (u. a. IOP ≤6 und ≥17 mm Hg an 2 aufeinanderfolgenden Untersuchungen, Reoperation) wurde ohne Medikamente bei durchschnittlich 11,2 Monaten und mit topischer Medikation bei 30,3 Monaten angegeben. Es zeigte sich kein statistisch signifikanter Unterschied zu den Ergebnissen nach Trabekulektomie. Diabetes wurde als Risikofaktor für Versagen nach XEN-Implantation aufgedeckt. Die Needlingrate war in der XEN-Gruppe signifikant höher als in der Trabekulektomiegruppe (43 % vs. 31 %).

Das XEN45®-Implantat gibt dem Chirurgen die Möglichkeit der Kammerwasserdrainage von der vorderen Augenkammer durch die Sklera unter die Bindehaut. Die Implantation erfolgt dabei über einen kornealen minimalinvasiven Zugang, ohne die Bindehaut von außen zu öffnen.

Derzeit liegt keine randomisierte, kontrollierte, prospektive Studie vor, und bei den vorliegenden handelt es sich meistens um gemischte Glaukomtypen. Reine POWG-Studien sind selten. MMC wird üblicherweise zusammen bei der XEN-Implantation in diversen Studien eingesetzt, lediglich in den frühen Studien mit den größerlumigen Stents (140 und 63 µm) wurde kein MMC verwendet. MMC-assoziierte Komplikationen sind in größeren Studien nach XEN-Implantation nicht beschrieben. Nach 1 Jahr zeigte sich eine durchschnittliche Augendrucksenkung auf 12–15,4 mm Hg bei einem durchschnittlichen Bedarf von 0,3–0,9 augendrucksenkenden Medikamenten. Die erreichten postoperativen Druckwerte sind bei unterschiedlichen Ausgangsdruckwerten in den diversen Studien somit vergleichbar. Die Hypotonieraten nach Implantation der früheren Versionen (XEN140® und XEN63®) waren höher als die nach der Implantation des derzeit verfügbaren XEN45®-Implantats. Keine der beschriebenen Hypotonien waren jedoch unbeherrschbar oder permanent. Andere relevante Komplikationen wurden als sehr selten beschrieben. Needlingraten werden unterschiedlich angegeben und sind größtenteils nach Maßgabe des Chirurgen durchgeführt worden. Versagensraten scheinen sich nach XEN45® nicht von der klassischen Trabekulektomie zu unterscheiden, wobei wir jedoch auf ein noch niedriges Evidenzniveau hinweisen möchten.