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Erschienen in: Die Ophthalmologie 5/2024

Open Access 09.02.2024 | Trabekulektomie | Kasuistiken

Suprachoroidale Blutung nach Paul™ Tube-Stententfernung bei hoher Myopie

verfasst von: Lukas Goerdt, Marlene Saßmannshausen, Frank G. Holz, Karl Mercieca, M.D, PGCMEd, FRCOphth, FEBOS-GL

Erschienen in: Die Ophthalmologie | Ausgabe 5/2024

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Fallbeschreibung

Anamnese

Ein 73-jähriger arabischstämmiger Patient mit einer Refraktion von minus 12 dpt vor Kataraktoperation und einem fortgeschrittenen primären Offenwinkelglaukom (POWG) stellte sich in unserer Ambulanz mit Frage nach glaukomchirurgischen Behandlungsoptionen für sein linkes Auge vor. Das rechte Auge war 1997 nach mehreren vitreoretinalen Eingriffen wegen rezidivierender Netzhautablösungen und schmerzhafter Blindheit enukleiert worden.
Der Patient litt seit 14 Jahren trotz transskleraler Mikropuls-Zyklodiodenlaser-Therapie an einem fortschreitenden POWG. Der Augeninnendruck (IOD) zeigte sich weiterhin zu hoch, und er applizierte 2‑mal täglich Dorzolamid + Timolol- und Brimonidin-Augentropfen (AT) sowie nachts Latanoprost-AT und nahm 1‑mal täglich 250 mg Acetazolamid oral ein. Am linken Auge wurden in den 1990er-Jahren 2 Pars-plana-Vitrektomien wegen rezidivierender Netzhautablösungen und 2008 eine Phakoemulsifikation durchgeführt. Darüber hinaus wurde bei dem Patienten im Jahr 2021 links eine selektive Lasertrabekuloplastik (SLT) durchgeführt. Zudem hatte der Patient eine arterielle Hypertonie (behandelt mit Ramipril) und nahm 1‑mal täglich 20 mg Rivaroxaban gegen Vorhofflimmern ein.

Befund/Diagnose

Bei Erstvorstellung betrug der IOD 29 mm Hg und die bestkorrigierte Sehschärfe (BCVA) auf dem linken Auge 0,5 logMAR. Ein 24-2-Humphrey-Gesichtsfeldtest ergab eine starke Beeinträchtigung (MD −26,82 dB). Nach Abwägung verschiedener chirurgischer Optionen entschieden wir uns für ein Paul-Glaukom-Implantat (PGI; Fa. Advanced Ophthalmic Innovations, Singapur) da es ein gutes Nutzen-Risiko-Profil aufweist und im Vergleich zu größeren Glaukomdrainageimplantaten (GDI) wie dem Ahmed-Glaukom-Implantat (AGV; New World Medical, Rancho Cucamonga, CA) und dem Baerveldt-Glaukom-Implantat (BGI; Johnson & Johnson Vision, Santana Ana, CA) ein geringeres Risiko für eine postoperative Hypotonie und Hornhautdekompensation bietet [7, 8]. Darüber hinaus ermöglicht das intraoperative Einsetzen eines 6/0-Prolene-Fadens in den Tube eine reduzierte Drainage in der unmittelbaren postoperativen Phase und die Möglichkeit, den IOD bei Bedarf später weiter zu senken.

Therapie und Verlauf

Eine komplikationslose PGI-Implantation wurde am Folgetag in Vollnarkose durchgeführt [8]. Am ersten postoperativen Tag zeigte sich der IOD bei 12 mm Hg mit gut platziertem Tube und einem diffusen Filterkissen. Wir begannen die Behandlung mit Dexamethason 0,1 % AT 6‑mal/Tag, Ofloxacin 3 mg/ml AT 4‑mal/Tag und Atropin 1 % AT 1‑mal täglich. In den folgenden 4 Wochen stieg der IOD auf 18 mm Hg an. Es wurde eine Therapie mit Dorzolamid und Timolol-AT initiiert, und die topischen Steroide wurden abgesetzt. Der Visus blieb stabil bei 0,5 logMAR. Drei Monate nach der Operation war der Augeninnendruck auf 22 mm Hg angestiegen, sodass wir zur weiteren IOD-Reduktion den intraluminalen Prolene-Stent entfernten. Dies führten wir ambulant an der Spaltlampe unter lokaler Betäubung und Desinfektion durch. Eine Stunde später war der IOD auf 6 mm Hg gesunken. Am nächsten Tag stellte sich der Patient mit einer reduzierten BCVA (1,0 logMAR) und einem IOD von 3 mm Hg vor. Der Tube war immer noch gut positioniert, die Vorderkammer tief und die Netzhaut ohne Aderhautfalten oder Ablösungen. Es wurden 1‑mal täglich topische Atropin-AT (1 %) angesetzt, und ein Termin zur Verlaufskontrolle 2 Tage später wurde vereinbart, jedoch kam der Patient am selben Abend erneut in den Notdienst, da er starke Schmerzen und eine weitere Verschlechterung der Sehkraft wahrnahm. Der Visus war auf Lichtschein (LSW) abgesunken, die Vorderkammer zeigte sich flach, und der IOD betrug 5 mm Hg. Eine 10-MHz-B-Scan-Ultraschalluntersuchung zeigte eine suprachoroidale Blutung (SCH) (Abb. 1). Wir beschlossen, den Patienten stationär aufzunehmen, und injizierten 0,2 ml eines kohäsiven Viskoelastikums (Healon GV Pro) in die Vorderkammer, um diese zu stellen und den IOD zu erhöhen. Am nächsten Tag war das Sehvermögen immer noch LSW, und es zeigte sich koaguliertes Blut auf der Rückseite der Intraokularlinse (IOL). In den folgenden Tagen stabilisierte sich der IOD bei 6–8 mm Hg, und die BCVA verbesserte sich subjektiv. Eine Woche nach der anfänglichen Blutung entschieden wir uns für eine kombinierte suprachoroidale Drainage mit Pars-plana-Vitrektomie (23 Gauge) und Silikonöl in Verbindung mit der Reinsertion eines 6/0-Prolene-Stents in den Tube. Nach diesem Eingriff stieg der Visus auf Handbewegungen (HBW) an, und der IOD stabilisierte sich zwischen 10 und 12 mm Hg. Im Anschluss verbesserte sich die Sehkraft langsam auf Fingerzählen, und der IOD stabilisierte sich tropfenfrei um Werte von etwa 10 mm Hg.

Diskussion

Die SCH ist eine seltene, visusbedrohende Komplikation der Filtrationschirurgie. Ihr Auftreten ist sowohl intra- als auch postoperativ möglich [9]. Als Ursache wird eine Ruptur der hinteren Ziliararterien mit Blutansammlung im suprachoroidalen Raum angenommen [6]. Diese Rupturen treten hauptsächlich aufgrund eines direkten Traumas oder akuter Hypotonie auf. Die Patienten stellen sich im Allgemeinen mit okulären Schmerzen, reduziertem Visus und flacher Vorderkammer vor. Vaziri et al. haben kürzlich gezeigt, dass postoperative SCH nach einer Implantation eines Drainagesystems fast doppelt so häufig auftreten wie nach einer Trabekulektomie mit Inzidenzraten von 0,6–1,4 % nach einer Trabekulektomie und 1,2–2,7 % nach einer Drainagesystemimplantation [9]. Die Tube vs. Trabekulektomie-Studie berichtete über SCH-Raten von 3 % nach Trabekulektomie und 2 % nach AGV [3]. Zu den Risikofaktoren für SCH gehören der Zustand nach Vitrektomie, Bluthochdruck, orale Antikoagulation, frühere CPC und eine akute okuläre Hypotonie. Zudem gilt auch eine hohe Myopie als Risiko für eine SCH. Als ursächlich wird derzeit die aufgrund der höheren axialen Länge erhöhte vaskuläre Fragilität angenommen [1].
Das PGI ist ein neues (CE-Kennzeichnung 2018) Implantat zur Senkung des Augeninnendrucks, das in erster Linie bei Patienten mit refraktärem und/oder sekundärem Glaukom eingesetzt wird [4, 7]. Die Hauptunterschiede zu anderen Drainageimplantaten wie AGV und BGI sind der kleinere Innendurchmesser des Tubes (127 µm im Vergleich zu 284 µm [BGI] und 305 µm [AGV]) und das Fehlen eines Durchflussventils (wie im Fall des AGV). Dennoch deuten neuere Daten auf eine hohe Erfolgsrate bei Patienten mit PGI hinsichtlich der Senkung des IOD und der Verringerung der Anzahl topischer Glaukommedikamente hin, während gleichzeitig niedrige Komplikationsraten zu verzeichnen sind [4, 7]. Darüber hinaus ermöglicht die Verwendung eines intraluminalen Prolene-Stents, eine feinere Kontrolle des Kammerwasserabflusses und bietet die Möglichkeit, den IOD viele Monate nach dem ursprünglichen Eingriff zu senken.
Die Behandlungsmöglichkeiten für Patienten nach einer SCH sind begrenzt. Dazu gehören „watchful waiting“, transsklerale Drainage der Blutung und Pars-plana-Vitrektomie [5]. Präventive Maßnahmen können in prä-, peri- und postoperative Maßnahmen unterteilt werden: Die präoperative Optimierung des Managements systemischer Komorbiditäten wie Diabetes und arterielle Hypertonie sowie das vorübergehende Absetzen von Thrombozytenaggregationshemmern und gerinnungshemmenden Medikamenten sind wichtige prophylaktische Schritte. Zu den nützlichen intraoperativen Strategien gehören die Verwendung einer Vollnarkose zur Kontrolle des Blutdrucks während des gesamten Eingriffs, die Senkung des intraoperativen Augeninnendrucks und die Vermeidung einer raschen Dekompression des Augapfels durch Verwendung eines Viskoelastikums zum Stellen der Vorderkammer. Postoperativ sollten die Patienten alle Formen von Traumata, Valsalva-Manövern und Erhöhungen des Blutdrucks vermeiden [2].
Das Auftreten einer SCH nach Verwendung eines „zweistufigen“ GDI-Verfahrens führt zu mehreren Überlegungen zu solchen Fällen:
Die intraluminale Stententfernung sollte nur bei deutlich suboptimalen postoperativen IOD-Werten und/oder IOD-Erhöhung durchgeführt werden. Zwar liegen derzeit keine großen Datensätze über eine postoperative „hypertensive Phase“ bei PGI vor, doch ist dies ein häufiger Befund nach AGV- und BGI-Implantation (83,5 % bzw. 20–30 %) [3]. Im Allgemeinen sollte die Entfernung der intraluminalen Prolene-Naht bei PGI-Patienten in den ersten beiden postoperativen Monaten vermieden werden [8]. Bei hoher Myopie als einer der wichtigsten Risikofaktoren für eine SCH kann erwogen werden, höhere IODs zu tolerieren oder topische und/oder orale IOD-senkende Medikamente einzusetzen, um die Prolene-Entfernung weiter hinauszuzögern. Durch weitere postoperative Stabilisierung des Gewebes soll so das SCH-Risiko gesenkt werden. In diesen Fällen haben wir nun auch die Maßnahme ergriffen, IOD senkende Medikamente 10 Tage vor einer geplanten Prolene-Entfernung abzusetzen, um einen höheren „Ausgangsdruck“ zu erzielen. Eine weitere Möglichkeit besteht darin, die Prolene-Naht zunächst nur teilweise aus der Röhre zu entfernen; die vollständige Entfernung kann dann zu einem zweiten Zeitpunkt erfolgen.
Eine weitere Überlegung ist die Injektion eines kohäsiven viskoelastischen Mittels in die Vorderkammer nach der Entfernung des Prolene-Fadens, insbesondere wenn die IOD-Senkung stark oder der IOD-Wert sehr niedrig ist (weniger als 6 mm Hg). Hierbei handelt es sich um die invasivste der oben beschriebenen Möglichkeiten, sie kann jedoch in kritischen Situationen das Auftreten einer SCH verhindern. Trotz der geringeren Hypotonierate des PGI ist die SCH bei GDI-Operationen möglich. Daher ist bei der Behandlung solcher Augen nach der Operation äußerste Vorsicht geboten. In derlei Fällen können die oben beschriebenen prophylaktischen Maßnahmen das Hypotonierisiko verringern und das Auftreten einer SCH in der postoperativen Phase vermeiden.

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt

K. Mercieca weist auf folgende Beziehungen hin: kein direkter Interessenkonflikt im Zusammenhang mit dieser Arbeit. Allerdings Beratervertrag mit FCI (Vertreiber des Paul-Röhrchen-Implantats in Deutschland), und die Firma AOI (Hersteller des Paul-Röhrchen-Implantats in Singapur) hat der Augenklinik des Universitätsklinikums Bonn einen begrenzten Zuschuss für die Entwicklung eines prospektiven Registerprojekts – des Paul-Registers – gewährt.
L. Goerdt, M. Saßmannshausen und F.G. Holz geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Für diesen Beitrag wurden von den Autor/-innen keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien. Für Bildmaterial oder anderweitige Angaben innerhalb des Manuskripts, über die Patient/-innen zu identifizieren sind, liegt von ihnen und/oder ihren gesetzlichen Vertretern/Vertreterinnen eine schriftliche Einwilligung vor.
Open Access Dieser Artikel wird unter der Creative Commons Namensnennung 4.0 International Lizenz veröffentlicht, welche die Nutzung, Vervielfältigung, Bearbeitung, Verbreitung und Wiedergabe in jeglichem Medium und Format erlaubt, sofern Sie den/die ursprünglichen Autor(en) und die Quelle ordnungsgemäß nennen, einen Link zur Creative Commons Lizenz beifügen und angeben, ob Änderungen vorgenommen wurden.
Die in diesem Artikel enthaltenen Bilder und sonstiges Drittmaterial unterliegen ebenfalls der genannten Creative Commons Lizenz, sofern sich aus der Abbildungslegende nichts anderes ergibt. Sofern das betreffende Material nicht unter der genannten Creative Commons Lizenz steht und die betreffende Handlung nicht nach gesetzlichen Vorschriften erlaubt ist, ist für die oben aufgeführten Weiterverwendungen des Materials die Einwilligung des jeweiligen Rechteinhabers einzuholen.
Weitere Details zur Lizenz entnehmen Sie bitte der Lizenzinformation auf http://​creativecommons.​org/​licenses/​by/​4.​0/​deed.​de.

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Literatur
5.
Zurück zum Zitat Quiroz-Mercado H, Garza-Karren CD, Roigmelo EA et al (1997) Vitreous management in massive suprachoroidal hemorrhage. Eur J Ophthalmol 7:101–104CrossRefPubMed Quiroz-Mercado H, Garza-Karren CD, Roigmelo EA et al (1997) Vitreous management in massive suprachoroidal hemorrhage. Eur J Ophthalmol 7:101–104CrossRefPubMed
Metadaten
Titel
Suprachoroidale Blutung nach Paul™ Tube-Stententfernung bei hoher Myopie
verfasst von
Lukas Goerdt
Marlene Saßmannshausen
Frank G. Holz
Karl Mercieca, M.D, PGCMEd, FRCOphth, FEBOS-GL
Publikationsdatum
09.02.2024
Verlag
Springer Medizin
Erschienen in
Die Ophthalmologie / Ausgabe 5/2024
Print ISSN: 2731-720X
Elektronische ISSN: 2731-7218
DOI
https://doi.org/10.1007/s00347-024-01991-0

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