Filtrierende Glaukomoperationen senken nach wie vor den Augeninnendruck stärker als nicht penetrierende oder minimal invasive Glaukom (MIGS) Verfahren, erfordern aber eine aufwendige Nachbetreuung, um Misserfolge und Komplikationen zu vermeiden. In dieser Arbeit werden die 2‑Jahres-Ergebnisse einer filtrierenden Trabekulotomie im gematchten Vergleich zur Trabekulektomie dargestellt. Dieses Verfahren ist gleich wirksam und stellt eine Alternative zur Trabekulektomie dar.
Das Glaukom ist nach der Katarakt weltweit die zweithäufigste Erblindungsursache, jedoch die häufigste Ursache irreversibler Erblindung [
33]. Nach einer Hochrechnung von Quigley et al. wird die beidseitige Erblindung durch Glaukom im Jahr 2020 weltweit auf 11,2 Mio. Menschen [
22] und die Prävalenz des Glaukoms 2040 auf 111,2 Mio. Menschen [
31] geschätzt. Aufgrund des demografischen Wandels ist der Anstieg der Glaukomprävalenz eine ernsthafte Herausforderung für die nähere Zukunft [
5,
32].
Eine filtrierende Glaukomoperation senkt den intraokularen Druck (IOD) beim Glaukom sehr wirksam. Sie ist immer dann erforderlich, wenn sich Medikamente, Laser oder minimal-invasive Verfahren (MIGS) als unzureichend erwiesen haben [
16,
19,
20,
30]. Seit 50 Jahren ist die Trabekulektomie eine Hauptstütze der primären Glaukomchirurgie [
3,
15], aber ihre relativ hohe Komplikationsrate und der Nachbetreuungsaufwand geben immer wieder Anlass, Techniken mit gleicher Wirksamkeit, aber geringeren Nebenwirkungen anzustreben [
1,
6,
8,
12‐
14,
17,
23‐
25]. Die hier analysierte neue Operationstechnik „filtrierende Trabekulotomie“ (FTO) wurde mit diesem Ziel entwickelt. Das Prinzip der Operationsmethode basiert wie bei der Trabekulektomie auf subkonjunktivaler Filtration. Im Gegensatz zur Trabekulektomie ist der künstliche Abflussweg jedoch prinzipiell anders, da durch die seitliche Lage der Trabekulotomien die Vorderkammer an der Präparationsstelle geschlossen bleibt. Daher tritt kein schwallartiger Abfluss von Kammerwasser auf. Der Abfluss wird bereits durch die Ostien des Schlemm-Kanals und danach durch den Skleradeckel gedrosselt. Eine Iridektomie ist deshalb nicht erforderlich. Das chirurgische Konzept der FTO zielt auch auf eine diffusere Verteilung des Kammerwassers unter der Bindehaut.
Die vorliegende Studie analysiert die 2‑Jahres-Ergebnisse dieser Operationsmethode. Die 1‑Jahres-Ergebnisse wurden bereits zuvor publiziert [
18].
Material und Methode
Studiendesign
Das Design dieser Fall-Kontroll-Studie wurde von der Ethikkommission der Medizinischen Fakultät der Universität Würzburg überprüft und positiv begutachtet (Nr. 298/14); 117 primäre Glaukomoperationen durch denselben Operateur (FG) wurden eingeschlossen, und zwar 30 konsekutive Patienten, bei denen eine filtrierende Trabekulotomie (FTO) ausgeführt wurde, und 87 Patienten als gematchte Kontrollgruppe, bei denen eine Trabekulektomie (TE) in den 4 Jahren davor erfolgt war. Um die Vergleichbarkeit zwischen FTO-Gruppe und Kontrollgruppe (TE) zu erhöhen, wurden die Patienten beider Gruppen zuvor im Verhältnis 1:3 nach Alter und Augeninnendruck gematcht. Die Patienten waren aber auch in Bezug auf Sehschärfe, Geschlechtsverteilung, Verteilung der Glaukomformen POWG und PEX (TE-Gruppe 19,5 % PEX-Glaukome; FTO-Gruppe 20,0 % PEX-Glaukome) sowie bezüglich präoperativer Augenmedikation statistisch nicht signifikant unterschiedlich (Tab.
1). Follow-up-Daten für die Zeitpunkte 1,5 und 2 Jahre nach der jeweiligen Glaukomoperation wurden entweder an der Augenklinik der Universität Würzburg oder von den privaten Augenärzten mithilfe eines speziell entwickelten Fragebogens erhoben. Frühere Zeitpunkte entsprechen den Daten von Matlach et al. [
18].
Tab. 1
Status vor Operation (Matching 1:3 – FTO n = 30; TE n = 87)
Alter (Jahre) | 67,0 ± 10,0 | 66,9 ± 9,2 | 0,94 |
Geschlecht (m – %) | 36,7 | 49,4 | 0,29 |
Augen (RA – %) | 50,0 | 52,9 | 0,83 |
POWG (%) | 66,7 | 77,0 | 0,33 |
PEX-Glaukom (%) | 20,0 | 21,8 | 1,00 |
Pigmentglaukom (%) | 13,3 | 1,1 | 0,02 |
Pseudophakie (%) | 30,0 | 10,3 | 0,02 |
Medikamente (%) (1/2/3/4 Wirkstoffklassen) | 3,3/20,0/33,3/43,3 | 11,5/25,3/37,9/24,1 | Jeweils p > 0,05 |
IOD – alle Patienten (mm Hg) | 23,0 | 23,0 | 0,86 |
IOD nur PEX (mm Hg) | 21,0 | 25,0 | 0,32 |
Visus Gesamtgruppe (logMAR (dezimal)) | 0,05 (0,9) | 0,10 (0,8) | 0,56 |
Visus PEX-Gruppe (logMAR (dezimal)) | 0,19 (0,63) | 0,00 (1,0) | 0,39 |
Einschluss- und Ausschlusskriterien
Es wurden Patienten mit primärem oder spezifischem sekundärem Offenwinkelglaukom (Pseudoexfoliationsglaukom [PEX] und Pigmentglaukom [PG]) eingeschlossen. Patienten, die präoperativ systemische Medikamente zur Senkung des IOD erhielten, wurden nur eingeschlossen, wenn diese 3 oder mehr Tage vor der Operation abgesetzt wurden. Weitere Ausschlusskriterien waren ein primärer oder sekundärer Winkelverschluss, Normaldruckglaukom, angeborenes Glaukom, Neovaskularisationsglaukom (z. B. bei Diabetes mellitus oder nach Zentralvenenverschluss), absolutes Glaukom oder frühere inzisionelle Augenoperationen (z. B. kombinierte Phako-Trabekulektomie oder Netzhautoperationen) sowie Patienten mit mehr als 2 zykloablativen Eingriffen. Typ-2-Diabetiker ohne okuläre Manifestationen waren kein Ausschlusskriterium.
Endpunkte
Als primärer Endpunkt wurde der 2‑Jahres-Erfolg, definiert als ein IOD von ≤ 18 mm Hg bei gleichzeitiger IOD-Reduktion um mindestens 30 % im Vergleich zum präoperativen IOD, gewertet. Als „vollständiger Erfolg“ wurde gezählt, wenn diese IOD-Reduktion ohne Glaukommedikation erreicht wurde, als „qualifizierter Erfolg“, wenn für dieses Erfolgskriterium eine medikamentöse Zusatztherapie erforderlich war [
29]. Als sekundäre Endpunkte wurden die mittlere Drucksenkung über 2 Jahre, die IOD-Entwicklung im Verlauf (für einzelne Patienten und im Gruppenvergleich), die Sehschärfe sowie Komplikationen bzw. Re-Operationen ausgewertet. Eine statistische Subgruppenanalyse erfolgte für Augeninnendruck und Sehschärfe der PEX-Glaukome, nicht aber für die Pigmentglaukome, deren Anteil hierfür zu klein war. Da evtl. Komplikationen meist früh nach der Operation auftraten, sind hier nur solche aus dem späteren Verlauf (>1 Jahr) berücksichtigt.
Statistische Methoden
Die statistische Analyse wurde mit SPSS (Version 23, IBM, Ehningen, Deutschland) und SAS Macro (Version 9.3, IBM, Ehningen, Deutschland) durchgeführt.
p-Werte von ≤ 0,05 wurden als statistisch signifikant angesehen. Die 117 rekrutierten Patienten wurden auf der Grundlage ihres Alters (Bereich ±8 Jahre) und ihres präoperativen IOD (Bereich ±3 mm Hg) im Verhältnis 1:3 in eine Fallgruppe und eine Kontrollgruppe eingeteilt. Die Fallgruppe (FTO) bestand zu Beginn der Studie aus 30 Patienten, von denen 27 Patienten in der vorliegenden Studie 2 Jahre lang beobachtet werden konnten. Zu Beginn der Studie bestand die Kontrollgruppe (TE) aus 87 Patienten, von denen nach 2 Jahren Daten von 68 Patienten erhoben werden konnten. Dichotome Variablen wurden mit dem Fisher-Exact-Test auf Signifikanz geprüft, kontinuierliche Variablen wie Augeninnendruck oder Sehschärfe wurden mit dem Shapiro-Wilk-Test getestet. Ungepaarte, nicht normalverteilte Stichproben (z. B. Variabilitäten unter Patienten) wurden unter Verwendung des Mann-Whitney-U-Tests und ungepaarte normalverteilte Proben mit dem ungepaarten Students’ t‑Test getestet. Nicht normalverteilte Variablen unter gepaarten Proben (IOD-Entwicklung eines Patienten) wurden mit dem Wilcoxon-Vorzeichen-Rang-Test analysiert. Wenn beide Variablen normal verteilt waren, wurde der gepaarte Students’ t‑Test verwendet. Zur Analyse der Dauer des postoperativen Erfolgs (Überlebenszeit der beiden jeweiligen Operationen bezüglich vollständigen oder qualifizierten Erfolgs) wurde die kumulative Kaplan-Meier-Kurve berechnet. Zur besseren Anschaulichkeit wurden die Daten entsprechend den Guidelines der World Glaucoma Association auch in einem Streudiagramm (intraindividueller Vergleich) und als Boxplots (Augeninnendruckverlauf) dargestellt [
29]. Boxplot-Diagramme zeigen den Median sowie die 25 %- und die 75 %-Perzentile, T‑Balken die 10 %- und 90 %-Perzentilen an. Daten außerhalb dieser Perzentilen wurden als zusätzliche Punkte in der Grafik angezeigt. Für normalverteilte Stichproben wurde ein Mittelwert mit Standardabweichung berechnet, andernfalls wurden der Median und der Interquartilbereich (IQR) verwendet.
Ergebnisse
Nach 2 Jahren konnten 27 Patienten der FTO-Gruppe und 68 Patienten der TE-Gruppe nachuntersucht werden. Die Patienten beider Gruppen waren hinsichtlich Alter (
ppräop = 0,94) und Geschlecht (
ppräop = 0,29) vergleichbar. Vor der Operation umfasste die FTO-Gruppe signifikant mehr pseudophake Augen als die TE-Gruppe (
p = 0,02), nach 2 Jahren war der Unterschied nicht mehr signifikant (
p = 0,15). Zirka drei Viertel aller Patienten hatten ein primäres Offenwinkelglaukom (POWG
präop = 74,4 %, POWG
2a = 70,5 %), ca. ein Fünftel ein PEX-Glaukom (PEX
präop = 21,4 %, PEX
2a =24,2 %) und ca. 1/20 ein Pigmentglaukom (PG
präop = 4,3 %, PG
2a = 5,3 %). Die Verteilung des PEX-Glaukoms war in der FTO- bzw. TE-Gruppe innerhalb statistischer Grenzen gleich (Tab.
1). Die Zahl der Patienten mit Pigmentdispersionsglaukom war hingegen in der FTO-Gruppe signifikant höher als in der TE-Gruppe (
Ppräop = 0,02,
p2a = 0,02). Die Zahl der pseudophaken Augen war präoperativ in der FTO-Gruppe höher, nach 2 Jahren jedoch nicht mehr signifikant unterschiedlich (Tab.
2), d. h. der Zuwachs an Kataraktoperationen war nach TE höher als nach FTO.
Tab. 2
Status 1,5 und 2 Jahre nach Operation (Matching 1:3 – FTO n = 27; TE n = 68)
1,5 Jahre postoperativ |
Vollständiger Erfolg (%) | 42,9 | 52,1 | 0,50 |
Qualifizierter Erfolg (%) | 57,1 | 71,8 | 0,23 |
Medikamente (%) (1/2/3/4 Wirkstoffklassen) | 0,0/17,9/10,7/3,6 | 4,2/9,9/14,1/7,0 | Jeweils p > 0,05 |
IOD gesamt (mm Hg) | 13,4 | 12,4 | 0,18 |
IOD PEX (mm Hg) | 15,5 (n = 6) | 11,0 (n = 15) | 0,02 |
2 Jahre postoperativ |
Vollständiger Erfolg (%) | 33,3 | 56,7 | 0,07 |
Qualifizierter Erfolg (%) | 70,4 | 77,6 | 0,60 |
Medikamente (%) (1/2/3/4 Wirkstoffklassen) | 11,1/14,8/11,1/11,1 | 4,3/10,1/8,7/5,8 | – |
IOD gesamt (mm Hg) | 12,8 | 11,0 | 0,12 |
IOD PEX (mm Hg) | 16,0 (n = 6) | 11,0 (n = 17) | 0,05 |
Visus Gesamtgruppe (logMAR (dezimal)) | 0,20 (0,63) | 0,15 (0,7) | p > 0,05 |
Visus PEX-Gruppe (logMAR (dezimal)) | 0,05 (0,9) | 0,13 (0,7) | p > 0,05 |
Ohne Berücksichtigung einer prozentualen Drucksenkung, d. h. bei starrer Obergrenze (vgl. Methode), war der 2‑Jahres-Augeninnendruck (±Medikamente) bei 97,0 % der TE-Gruppe und bei 100 % der FTO-Gruppe unter 21 mm Hg, bei 94,1 % der TE-Patienten und bei 96,3 % der FTO-Patienten unter 18 mm Hg, und bei 80,9 % der TE-Patienten und bei 59,3 % FTO-Patienten unter 15 mm Hg (vgl. Abb.
1). Alle postoperativen intraokularen Druckwerte waren im Vergleich zum präoperativen IOD signifikant erniedrigt (Abb.
3) sowohl in den gepoolten Werten aller Operationen als auch in den beiden Gruppen (FTO und TE) getrennt.
Diskussion
Seit ihrer Erstbeschreibung durch Cairns im Jahr 1968 [
3] erwies sich die Trabekulektomie über 50 Jahre lang als die effektivste augendrucksenkende Operation. Allerdings sind Nachbehandlung und Beherrschung von Komplikationen anspruchsvoll. Durch die Entwicklung der nicht penetrierenden Glaukomchirurgie [
23,
24], Verwendung moderner Schlauchimplantate [
4] und Einführung minimal-invasiver Glaukomeingriffe (MIGS) [
2,
11,
26‐
28] hat sich das operative Spektrum in den letzten 10 Jahren stark erweitert, sodass jetzt die Operationswahl stärker auf die individuelle Situation des Patienten fokussiert werden kann. Nach wie vor sind aber die sog. Filtrationseingriffe, also die Ableitung des Kammerwassers unter die Bindehaut ohne Schlauchsysteme bei Primäreingriffen stärker und dauerhafter drucksenkend als alle anderen genannten Verfahren [
9,
10,
24].
Die vorliegende Studie vergleicht eine neue Operationsmethode, die filtrierende Trabekulotomie (FTO) mit der Trabekulektomie (TE) unter der Zielsetzung, das Nebenwirkungsspektrum zu verbessern, ohne den drucksenkenden Effekt des Eingriffs zu reduzieren. Die hier vorgelegten 1,5- und 2‑Jahres-Ergebnisse ergänzen die bereits publizierten 1‑Jahres-Daten [
18].
Im Gegensatz zu den meisten anderen Studien, die als Erfolgskriterium Grenzwerte von 21 oder 18 mm Hg festlegen, wurde entsprechend den Vorschlägen der WGA und EGS [
7,
29] eine zusätzliche prozentuale Augendrucksenkung (hier 30 %) zugrunde gelegt, was immer dann von Bedeutung ist, wenn die Augeninnendruckwerte bereits vor der Operation nicht sehr stark erhöht sind. Andernfalls würden auch Operationen als Erfolg klassifiziert, die individuell keine oder nur eine geringe Augendrucksenkung erreicht haben. Das Streudiagramm von Abb.
1 erlaubt es aber, auch andere Zieldruckkriterien für die hier vorgestellten Daten anzuwenden.
Das Prinzip der Operationsmethode „filtrierende Trabekulotomie“ (FTO) besteht darin, die Vorderkammer an der Operationsstelle nicht zu eröffnen (anders als bei der Trabekulektomie), sondern wie bei der tiefen Sklerektomie [
25] eine Descemet-Trabekel-Membran im Operationsgebiet zu erhalten, sodass kein Irisprolaps erfolgt und keine Iridektomie erforderlich wird. Die Filtration wird erreicht, indem der benachbarte Schlemm-Kanal nach beiden Seiten mit einer Sondentrabekulotomie eröffnet wird, sodass Kammerwasser über die Ostien des Schlemm-Kanals in den Sklerasee unter den Skleradeckel fließen kann und danach unter die Bindehaut gelangt, wo es ähnlich der TE resorbiert wird (s. Video). Da bei dieser Methode bewusst eine Filtration angestrebt wird, erfolgt wie bei der TE eine intraoperative Applikation von MMC. Der Kammerwasserfluss wird bei der FTO zunächst durch Ostien des Schlemm-Kanals reguliert, die das Kammerwasser in den Sklerasee leiten. Der zweite Widerstand wird durch den Skleradeckel erzeugt, von wo das Kammerwasser in den subkonjunktivalen Raum gelangt. Im Gegensatz dazu wird bei TE der Kammerwasserfluss allein durch einen einzigen Widerstand, nämlich am Skleradeckel kontrolliert, hauptsächlich durch die Anzahl und Spannung der Nähte. Durch die 2‑stufige Kontrolle des Abflusses bei der FTO sind die Sickerkissen diffuser verteilt und weniger dünn-zystisch als bei TE. Während 1 Jahr nach Operation beide Methoden eine gleiche Drucksenkung erbringen [
18], ist nach 2 Jahren, gemessen am „vollständigen Erfolg“, die FTO etwas weniger wirksam als die TE, wenn auch nicht statistisch signifikant (Abb.
2a und
3; Tab.
2).
Insgesamt wurden im Beobachtungszeitraum von 2 Jahren keine signifikanten Unterschiede in der Drucksenkung beider Methoden gefunden. Betrachtet man jedoch den Gesamtverlauf aller Untersuchungszeitpunkte im 1. und 2. Jahr, dann lässt sich im 2. Jahr eine (nicht signifikante) Tendenz zu besserer Drucksenkung nach Trabekulektomie (TE) erkennen (Abb.
3). Andererseits ist dieser neue Filtrationseingriff (FTO) wahrscheinlich stärker wirksam als nicht-penetrierende Verfahren (tiefe Sklerektomie, Kanaloplastik), wenn man die randomisierten Vergleichsstudien nicht-penetrierender Verfahren gegenüber der Trabekulektomie zugrunde legt [
17,
23,
24].
Auch bezüglich Visuserhalt wurden in unserer Studie keine signifikanten Unterschiede zur Trabekulektomie gefunden, auch nach Berücksichtigung der unterschiedlichen Zahl pseudophaker Augen in beiden Gruppen. Die Subgruppenanalyse der Augen mit Pseudoexfoliation zeigte trotz höherer Ausgangsdruckwerte eine gleich effektive Augeninnendrucksenkung, und auch im Visusverlauf konnte kein Unterschied zu Augen mit primärem Offenwinkelglaukom gefunden werden (Tab.
2). Bei keinem der Patienten traten schwerwiegende Komplikationen auf, weder in der frühpostoperativen Phase [
18] noch langfristig. Nach 2 Jahren hatte die FTO die gleiche Komplikationsrate wie die TE (Tab.
2).
Durch das Matchingverfahren im Verhältnis 1:3 wird ein möglicher Bias zwischen beiden Gruppen stärker reduziert als bei 1:1-Matching*. Die Schwere des Glaukomschadens wurde nicht gesondert ins Studienprotokoll aufgenommen, da der ursprüngliche Ansatz, die Gesichtsfeldprogression zu ermitteln, über einen Zeitraum von 1 bis 2 Jahren nicht aussichtsreich erschien. Ein Bias durch unterschiedliche Glaukomvorschädigung beider Gruppen erscheint jedoch wenig wahrscheinlich, da beide Operationsverfahren unter gleicher Indikationsstellung des Operateurs durchgeführt wurden (FTO ausschließlich anstelle von TE). Eine multivariate Analyse von verschiedenen Systemerkrankungen (z. B. Diabetes mellitus) wurde wegen der begrenzten Fallzahl nicht durchgeführt, insbesondere neovaskuläre und entzündliche Glaukome waren aber laut Studienprotokoll ausgeschlossen.
Trotz der Einschränkung durch den zwar gematchten, jedoch nicht randomisierten Vergleich und die limitierte Fallzahl zeigt diese Studie eine gute Wirksamkeit dieses neuen Filtrationseingriffes.
Fazit
Die filtrierende Trabekulotomie (FTO) entspricht in Bezug auf Augeninnendruck, Sehschärfe und Erfolgsrate der Trabekulektomie (TE). Nach 2 Jahren war die Komplikationsrate in beiden Gruppen sehr gering und nicht signifikant unterschiedlich. Die FTO erwies sich als eine gute und sichere Alternative zur TE. Die vorliegende Studie rechtfertigt eine Weiterentwicklung dieser neuen Operationstechnik.
Einhaltung ethischer Richtlinien
Alle beschriebenen Untersuchungen am Menschen oder an menschlichem Gewebe wurden mit Zustimmung der zuständigen Ethikkommission, im Einklang mit nationalem Recht sowie gemäß der Deklaration von Helsinki von 1975 (in der aktuellen, überarbeiteten Fassung) durchgeführt. Von allen beteiligten Patienten liegt eine Einverständniserklärung vor.
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