Traditionelle Chinesische Medizin (TCM) – vom Mythos zur Evidenz

In China entstand vor ca. 2500 Jahren ein eigenes Medizinsystem. Basierend auf den kulturellen, philosophischen und erkenntnistheoretischen Prinzipien der damaligen chinesischen Philosophie entwickelten sich eigene Vorstellungen von Gesundheit und Kranksein. Dies bis heute tradierte, durch vielfältige Einflüsse weiterentwickelte System wird auch heutzutage in China „chinesische Medizin“ (Zhongyi) genannt, in Ergänzung zur westlichen Medizin (Xiyi; [1]). Der im Westen benutzte Begriff „Traditionelle Chinesische Medizin“ (TCM) wurde erst in den 1950er-Jahren geprägt. Er umfasst die Heiltraditionen Chinas, aber auch die Veränderungen und Weiterentwicklungen der TCM im 19. und 20. Jahrhundert [2‐7].

Trotz der pluralistischen Wurzeln und Traditionen lassen sich wesentliche Grundpfeiler des Verständnisses von Gesundheit, Krankheit und Heilung als Kern der TCM definieren. Basis für die TCM ist ein eigenes diagnostisches System, das aufbauend auf Anamnese und qualitativen Befunden (Zunge, Puls, Palpitation) eine funktionelle Diagnose erhebt und eine differenzierte Terminologie für Physiologie und Pathologien (Normkonventionen, Agenzien, Leitkriterien, Funktionskreise usw.) nutzt [8, 9].

Konkrete Therapiemöglichkeiten sind die „fünf Säulen der TCM“:

In China wird TCM nach wie vor zur Behandlung von manchen akuten, häufig aber von chronischen und funktionellen Krankheiten verwendet. Wenig bekannt ist, dass Grundlagen der Hygiene, der erste Versuch einer Pockenimpfung und die Forensik in China als Teil der chinesischen Medizin historisch belegt sind [3‐5]. Einige moderne Medikamente wie Ursodesoxycholsäure (UDCA), die Statine und Artemisinin (Standard gegen Malaria, Nobelpreis für Medizin 2015) stammen aus der chinesischen Medizin. Die TCM gilt heute als das umfassendste, am weitesten verbreitete traditionelle Medizinsystem.

Die westliche Welt kam im 17. Jahrhundert mit der chinesischen Medizin in Kontakt. Im Jahr 1683 verfasste der Niederländer Willem ten Rhijne, der als Arzt bei der Ostindischen Handelskompanie tätig war, einen ersten Bericht in westlicher Sprache über eine „Nadel-Stich“-Therapie, die er in China kennengelernt hatte. Er führte den Begriff „Akupunktur“ („acus“ = Nadel, „pungere“ = stechen) ein. Das bruchstückhafte Wissen, das anschließend in den Westen gelangte, führte dazu, dass man mit diesem Exotikum erste Versuche machte. Diese klinischen Versuche gingen sogar bis an die Pariser Sorbonne. Die Ergebnisse waren enttäuschend und so wurden diese Therapieversuche rasch aufgegeben.

War also chinesische Medizin nur ein Mythos und Chinoiserie?

Man hatte die Grundlagen, das Konzept der chinesischen Medizin, dessen Physiologie und Pathologie, in welches die Akupunktur eingebettet ist, nicht verstanden und übersetzt und somit auch keinen tieferen Zugang gewonnen. Die Inhalte, die Quellen und die Sprache der chinesischen Medizin mussten verständlich gemacht werden. So war es notwendig, zunächst die Aussagen der chinesischen Ärzte, das gesamte Paradigma der chinesischen Medizin sowie ihren philosophischen Hintergrund zu übermitteln.

Erst in den 1950er- bis 1970er-Jahren machten sich kenntnisreiche Sinologen daran, die große Sprachbarriere zu überwinden, wie Joseph Needham [4] oder Manfred Porkert mit seinem Standardwerk Die theoretischen Grundlagen der chinesischen Medizin [8] sowie Paul Unschuld [7]. Später erschienen auf Übersetzungen basierende, eher praktisch orientierte Werke wie zur systematischen Akupunktur (1984 [10]), zur chinesischen Arzneitherapie [11‐14] sowie zur chinesischen Diätetik [15]. Diese ermöglichten ein erstes grundlegendes Verständnis der chinesischen Medizin.

Es bedurfte – wie in jeder Wissenschaft – einer verbindlichen Nomenklatur. In über 40-jähriger Arbeit entstand 2017 die „Standardnomenklatur der chinesischen Medizin“ [16], welche die Übertragung der TCM-Terminologie in mehreren westlichen Sprachen wiedergibt. Mit all diesem wurde also die sprachliche und verständnismäßige Grundlage geschaffen.

Von der Mitte des 19. bis zum Ende des 20. Jahrhunderts fanden in China extreme Umwälzungen politischer, wirtschaftlicher, kultureller und wissenschaftlicher Natur statt. Im Zuge dieser Entwicklung musste die chinesische Medizin zahlreiche Widerstände erdulden und ums Überleben kämpfen. Es war die Zeit, in der „die TCM in der Zwangsjacke absoluter Fehleinschätzung gefesselt war“ (Li Zhichong, Direktor des chinesischen TCM-Verbandes, 2002 [2, 6]).

Nach der Gründung der Volksrepublik (VR) China 1949 wurde die sehr kritische Haltung der Kommunistischen Partei Chinas zur chinesischen Medizin aus politischen und wirtschaftlichen Gründen revidiert. Mao Zedongs berühmte Kalligrafie als Leitmotto lautete: „Chinesische Medizin ist ein großes Schatzhaus, das wir gründlich ans Licht holen und weiter entwickeln sollten“ („Zhongguo yiyao xue shi yige weida baoku, yingdang nuli fajue jiayi tigao“). Dies wird zwar auch kritisch gewertet [7], führte aber zur Renaissance der TCM: In den 1950er-Jahren wurden zunächst in Beijing, Chengdu, Shanghai, Guangzhou und dann in allen anderen Provinzen TCM-Universitäten gegründet. Fünf berühmte Altärzte (Wulao) gaben inhaltlichen Input. 2000 westliche Ärzte mussten TCM studieren, das TCM-Konzept wurde systematisiert, standardisiert, kritisch der modernen Wissenschaft unterzogen und „gereinigt“ [1, 6]. Vor allem in den ersten Jahrzehnten der VR China war die TCM für die Gesundheitsversorgung unverzichtbar. Seit den 1990er-Jahren überwiegt aber die Rolle der westlichen Medizin. Im Jahr 1997 gab es ca. 250.000 TCM-Ärzte in China, aber über 1,2 Mio. westlich ausgebildete Ärzte.

Im letzten Jahrzehnt wurde von der chinesischen Regierung in hohem Maße in Ausbildung und Forschung in der TCM mit den Zielen „Modernisierung“, „Normierung“ und „Integration der TCM“ investiert. Seit 2006 wurden TCM-Forscher in China, in Zusammenarbeit auch mit der Charité Berlin und der Technischen Universität München in modernen Forschungsstandards intensiv geschult. Die chinesische Regierung stellt derzeit umfassende Mittel zur Erforschung der TCM bereit. Die Forschung im Bereich Akupunktur, TCM und Komplementärmedizin hat seit 1998 weltweit auch mehr als 2fach quantitativ im Vergleich zur biomedizinischen Forschung zugenommen, neben China kamen die meisten Studien aus dem Bereich aus Südkorea, Deutschland, Australien und Italien und wurden auch in Zeitschriften mit Peer-Review-Verfahren und gutem Impact Factor publiziert [54].

Akupunktur wird seit 1996 von der Privaten Krankenversicherung in der Schmerztherapie erstattet. Seit 2004 ist sie bei chronischem Knieschmerz und Rückenschmerzen im Katalog der Gesetzlichen Krankenversicherung aufgenommen. Leitlinien [17, 18] empfehlen sie darüber hinaus bei Migräne, Rückenschmerzen und Kopfschmerzen. Die aktuelle Datenlage zur Akupunktur wird im Beitrag von Brinkhaus und Willich in diesem Themenheft ausführlich dargestellt.

Die Arbeitsgruppe um J. MacDonald (Griffith University, Australien; [19]) wertete 159 Cochrane-Reviews und andere Metanalysen aus. Bei 8 Indikationen gab es eine klare positive Evidenz für Akupunktur (allergische Rhinitis, Migräneprophylaxe, Spannungskopfschmerz, Rückenschmerz, Knieschmerz, postoperativer Schmerz und Nausea sowie chemotherapieinduzierte Übelkeit). Bei 38 anderen Indikationen gab es positive randomisierte kontrollierte Studien (RCT, bspw. zur ambulanten Anästhesie, Menopause, Reizdarmsyndrom (IBS), nach Apoplexie), bei 71 war die Evidenz nicht ausreichend (bspw. Alzheimer, Tinnitus). Zudem gab es bei 5 Indikationen keinen Hinweis auf Wirksamkeit (bspw. Alkohol‑, Nikotin- und Kokainentzug). Akupunktur war darüber hinaus kosteneffektiv und sicher [19].

Durch neue Verfahren (bspw. funktionelle MRT) konnten Hinweise auf neurologische Wirkmechanismen der Akupunktur bis hin zu einem „brain mapping“ gewonnen werden: Eine Arbeitsgruppe um V. Napodov [20] stimulierte den Akupunkturpunkt Ma 36/St 36 und konnte im Vergleich zu Kontrollpunkten spezifische Aktivitäten im Parahippocampus und mittleren Gyrus nachweisen.

Die traditionelle chinesische Arzneimitteltherapie (TCA) gilt in China als die wichtigste Therapiemethode der TCM. Als Voraussetzung für eine (richtige) Wirkung der TCA wird eine korrekte „chinesische Diagnose“ nach den diagnostischen Verfahren der TCA [9, 11, 12] erstellt, dann die Rezeptur ausgewählt, modifiziert und dem Patienten verordnet.

Grundprinzip ist die Kombination von 2–15 Arzneikräutern in einer individuellen Rezeptur. Die Rationalen sind Wirkverstärkung, Nutzung von Synergismen einzelner Arzneipflanzen, Lenkung der Rezepturmischung, Minderung von Geruchs- und Geschmacksbelästigung sowie unerwünschten Arzneiwirkungen. Klassisch werden die Mittel zusammen als Abkochung (Dekokt) verabreicht, moderne Applikationsformen sind Pulver, Granulierungen, Pillen und Sirupe. Vorausgehend werden die Arzneidrogen häufig vorbearbeitet (prozessiert, „paozhi“; [21]).

Voraussetzung sind die induktiv-empirische Systematik der (traditionellen) chinesischen Medizin [8, 9] und des – trotz aller Zeitläufe – bewahrten traditionellen Medizinwissens, weiter die Biodiversität Chinas (ca. 12 % aller weltweit bekannten Pflanzenarten sind in China beheimatet) und der daraus resultierende hohe Anteil arzneilich nutzbarer Arten (ca. 700 offizielle Einträge in der Pharmakopöe der VR China 2005, Band 1 [22]).

Prinzipiell handelt es sich bei der TCA um eine allopathische Medizin. Zu den Inhaltsstoffen liegen umfangreiche Untersuchungen vor [11, 12]. Wie in der Phytotherapie üblich, sind nur sehr selten einzelne Wirkstoffe identifizierbar (beispielsweise UDCA, Artemisinin, Berberin, Baikalin). Vielmehr sind Wirkstoffgemische für die Wirkung verantwortlich. Diese Wirkstoffgemische entfalten nur als solches den Effekt (analog z. B. zum Johanniskrautextrakt). Zur Materia Medica, zu den Rezepturen und zum System der TCA sind Standardwerke erhältlich. Derzeit erarbeitet die Europäische Arzneimittelagentur (EMA) europäische Monografien chinesischer Arzneidrogen. In einem interdisziplinären Projekt unter Führung der Landesanstalt für Landwirtschaft Weihenstephan wird der Anbau von TCA-Pflanzen erforscht. Aktuell können mehr als 20 Arzneipflanzen unter kontrollierten Bedingungen auch hier kultiviert werden. Dabei wurden umfassende Kenntnisse zu Inhaltsstoffen, Identität und Sicherheit gewonnen [23].

Mittlerweile gibt es ca. 500 Studien und eine Vielzahl von Metaanalysen, die zum Teil hochrangig publiziert wurden. Die besten Belege für positive Wirkungen gibt es in der Begleitbehandlung bei Morbus Parkinson [52], da sie Gehfähigkeit, Koordination und motorische Fähigkeiten verbessern und möglicherweise das Voranschreiten der Erkrankung verlangsamen. Positive Effekte konnten auch bei Arthrose, Osteoporose, Prophylaxe von Stürzen bei Älteren, chronisch obstruktiver Lungenkrankheit (COPD) und hinsichtlich des Atemvolumens nachgewiesen werden.

Die Anwendung von Taijiquan bei Demenz wurde mit der Methode „systematic review and meta-analysis“ [53] untersucht. Es erfolgte eine Auswertung von insgesamt 20 Studien verschiedensten Designs mit insg. 2553 Teilnehmern. Hier konnte bei Taijiquan-Anwendern eine signifikante, wenn auch nur geringe Verbesserung der kognitiven Funktionen (im MMSE-Test, Mini-Mental-State Examination) im Vergleich zu den Kontrollgruppen mit anderen aktiven Interventionen (Effektgrößen = Hedges g = 0,30, =0,002, I2 = 0 %) und ohne aktive Interventionen nachgewiesen werden. In einer der Studien konnte eine deutlich reduzierte Progression einer Demenz bei der Taiji-Gruppe mit 4,3 % Progress gegenüber der Gruppe mit „westlichen Übungen“ mit 16,6 % Progress im Beobachtungszeitraum dokumentiert werden.

Diätetik und Lebenspflege dienen vergleichbar mit den Ordnungstherapien in der westlichen Naturheilkunde zur Verbesserung der Lebensführung. Tuina wirkt analog zur westlichen manuellen Medizin. Zu diesen Bereichen gibt es eine Vielzahl von Anwendungsbeobachtungen, allerdings liegen keine RCTs oder anderen aussagefähigen Studien vor.

Voraussetzung für eine wirksame Anwendung muss eine umfassende Ausbildung auf der Basis ärztlichen Wissens sein.

Ärzte, die TCM und Akupunktur anwenden, müssen auch im sprachlichen und sozialen Kontext die Methoden der TCM in den Rahmen unserer westlichen Medizin integrieren können, auch um die Möglichkeiten und Grenzen für das Wohl der Patienten auszuschöpfen.

In den vergangenen Jahrzehnten wurden durch ärztliche Fachgesellschaften umfassende Ausbildungsmöglichkeiten geschaffen. Nach Angaben der Bundesärztekammer (BÄK) hatten zum 31.12.2018 insgesamt 14.648 Ärzte die Zusatzbezeichnung Akupunktur erworben (https://​www.​bundesaerztekamm​er.​de/​ueber-uns/​aerztestatistik/​aerztestatistik-2018/​). Es ist davon auszugehen, dass die meisten die Methode regelmäßig anwenden. Circa 2000 Ärzte verschreiben chinesische Arzneimittel. Leider gibt es keine validen Angaben zum Bereich der Heilpraktiker.

Akademisch wird die Ausbildung durch die Einrichtung des Masterstudiengangs TCM (M. Sc.) an der Technischen Universität München seit 2011 als berufsbegleitender, 6‑semestriger Masterstudiengang (Regelstudienzeit 3600 h) nach den Bologna-Kriterien angeboten. Ein analoger Studiengang wurde 2018 an der Universität Hamburg-Eppendorf zusammen mit der Universität Shanghai installiert, weitere Studiengänge sind im europäischen Ausland in Planung, als Wahlpflichtfach wird TCM bspw. in Witten-Herdecke, München und Erlangen angeboten.

Die neue Internationale Klassifikation der Krankheiten (ICD-11) soll am 01.01.2022 in Kraft treten. Diagnosen und Syndrome gemäß der Traditionellen Chinesischen Medizin finden sich dort in Kap. 26. Es werden 470 chinesische Diagnosen, Syndrome und Zustände genannt. Hiermit wird fast die gesamte TCM im ICD-11 wiedergegeben und die ärztliche Codierung von TCM-Diagnosen wird so möglich. Dies ist einer zukünftigen Erforschung der TCM dienlich. Da die TCM-Diagnosen aber keine westlichen Diagnosen ersetzten können und mit diesen nicht vergleichbar sind, muss diese Entwicklung auch kritisch bewertet werden.