Transfusionspraxis

Inhaltsverzeichnis

1. Frontmatter

2. 1. Allogene Blutkomponenten – Zusammensetzung, Lagerung, Anwendung, Dokumentation

   G. Walther-Wenke

   Zusammenfassung

   In Deutschland wurden im Jahr 2012 4,3 Mio. Erythrozytenkonzentrate, 494.000 Thrombozytenkonzentrate und 987.000 therapeutische Plasmen verbraucht. Der Anteil präoperativer Eigenblutspenden lag bei 0,5 % (Jahr 2000: 4,7 %), deren Verfallsquote bei 50 %. Die konsequente Umsetzung des Arzneimittelrechts in Verbindung mit den Zulassungsverfahren für Blutkomponenten beim Paul-Ehrlich-Institut und der Arzneimittelaufsicht der Länder führt zu weitgehend einheitlichen Standards bei der Auswahl von Blutspendern, den Herstellungs- und Prüfverfahren und der Qualitätssicherung. Das Zulassungsverfahren für Arzneimittel aus Blut verlangt vom pharmazeutischen Unternehmer die Vorlage einer ausführlichen Dokumentation über Herstellung, Prüfung und Qualität der Blutkomponenten. Änderungen im Herstellungs- oder Prüfverfahren sind anzeige- oder genehmigungspflichtig.

3. 2. Basiswissen Blutgruppenserologie

   G. Walther-Wenke

   Zusammenfassung

   Blutgruppenserologische Untersuchungen bei der Transfusionsvorbereitung befassen sich überwiegend mit erythrozytären Merkmalen und deren korrespondierenden Antikörpern. Untersuchungsziele sind die Bestimmung von Blutgruppenmerkmalen zur Auswahl geeigneter Blutkomponenten und die Sicherung der serologischen Verträglichkeit von Spendererythrozyten.

4. 3. Unerwünschte Transfusionswirkungen

   G. Walther-Wenke

   Zusammenfassung

   Blutkomponenten unterscheiden sich grundlegend von klassischen Arzneimitteln, denn jede Blutkomponente ist eine individuelle Präparation aus Spenderblut mit spezifischen biologischen Merkmalen. Zelluläre und plasmatische Antigene und Antikörper können beim Transfusionsempfänger Nebenwirkungen auslösen, ohne dass das Präparat aus pharmazeutischer Sicht einen Qualitätsmangel aufweist. Die Einschätzung und Bewertung des Risikos unerwünschter Wirkungen und die Entwicklung von Maßnahmen zur Risikoreduktion hängen entscheidend von der systematischen Überwachung (Hämovigilanz) mit Hilfe eines Meldesystems ab. Zentraler Bestandteil der Hämovigilanz ist die Beobachtung und Meldung von Reaktionen, damit aus diesen Daten Maßnahmen zur weiteren Erhöhung der Sicherheit bei der Hämotherapie entwickelt werden können.

5. 4. Rechtskonforme Organisation und Durchführung hämotherapeutischer Maßnahmen

   G. Walther-Wenke, E.K. Petershofen

   Zusammenfassung

   Das deutsche Blutspende- und Transfusionswesen unterliegt einem dichten Geflecht von Gesetzen, Verordnungen, Richtlinien, Leitlinien, Empfehlungen und Stellungnahmen. Aufgrund von HIV-Übertragungen durch Blutprodukte in den 1980er und 1990er Jahren wurden die rechtlichen, strukturellen und fachlichen Vorgaben für alle Arbeitsschritte auf dem Weg vom Blutspender zum Empfänger neu geordnet. Die Rahmenbedingungen für das Erreichen der Ziele Arzneimittelsicherheit und Anwendungssicherheit wurden neu definiert und wirksame Kontrollmechanismen für deren Einhaltung geschaffen. Die Transfusionsmedizin mit ihren zwei Schwerpunkten – Arzneimittelherstellung und deren Anwendung – unterliegt wie kaum ein anderes Fachgebiet der Verrechtlichung. Gerade im Bereich der Anwendung von Arzneimitteln aus Blut ist die Herausforderung für Ärzte groß, den bis ins Detail gehenden Vorgaben gerecht zu werden.

6. 5. Perioperative Behandlung bei Hämostasestörungen

   B. Kemkes-Matthes, K. Heidinger

   Zusammenfassung

   Um Hämostasestörungen perioperativ sinnvoll behandeln zu können, muss die Art der Störung bekannt sein. Dies erfordert präoperativ häufig – insbesondere bei Verdacht auf hämorrhagische Diathesen – eine genaue Abklärung mit ausführlicher und gezielter Anamnese und entsprechenden Gerinnungs-Laboruntersuchungen. Ein spezialisiertes Gerinnungs-Labor mit der Möglichkeit der Einzelfaktorenbestimmung ist für die optimale Betreuung von Blutungspatienten notwendig, lange Transportwege der Proben sind zu vermeiden. Ist die Art der hämorrhagischen Diathese bekannt, können – neben unspezifischen blutstillenden Maßnahmen – perioperativ gezielt Faktorenkonzentrate unter adäquatem Monitoring substituiert werden. Beim Vorliegen thrombophiler Diathesen steht weniger die Abklärung der zugrunde liegenden Störung im Mittelpunkt, sondern die Frage, ob gerinnungshemmende Medikamente für den Eingriff pausiert werden können und evtl. überbrückt werden müssen.

7. 6. Transfusionsmanagement bei Notfall- und Massivtransfusionen

   E. Strasser, H. Lier

   Zusammenfassung

   Die hämodynamische Stabilisierung des Patienten mit schwerem Trauma muss innerhalb einer Stunde gelingen. Der Blutverlust ist hierbei entscheidend für die Weiterbehandlung in einem Schockraum und die Aufnahme in ein Traumazentrum. Für die Notfalltransfusion gelten spezielle Vorschriften der Hämotherapie-Richtlinien. Die Organisation der Bereitstellung von Blutprodukten im Schockraum und der immunhämatologischen Kontrollen stellt speziell in Kliniken ohne eigenes Labor oder Blutdepot eine Herausforderung dar. Transfundiert werden darf nur das, was wirklich notwendig und nur dann, wenn es notwendig ist. Ein Ausfall des „Organsystems Gerinnung“ zusätzlich zu den traumabedingten Schädigungen muss vermieden werden. Entscheidend ist nicht der Erhalt einer bestimmten Plasmakonzentration, sondern die schnellstmögliche Sicherstellung einer ausreichenden hämostatischen Kapazität und stabilen Blutungskontrolle.

8. 7. Perioperative Hämotherapie bei Neugeborenen und Kindern

   J. Strauß

   Zusammenfassung

   Kleine Kinder – kleine Volumina! Die Kenntnis des zirkulierendes Blutvolumen und der altersabhängigen Grenzwerte für die tolerable und unterste Hb-Konzentration sind für die Transfusion von Kindern Voraussetzung. Kritische Hb-Konzentrationen sind altersabhängig. Die Indikation zur Transfusion wird auch bei Kindern anhand klinischer Befunde und nicht eines einzelnen Hb-Wertes gestellt. Vor einer Operation sollte berechnet werden, wie viel Blut ein Kind verlieren darf und bei welcher Hb-Konzentration man mit der Transfusion beginnt. Bei Eingriffen mit erwartetem Blutverlust sollte die Gerinnung intraoperativ überwacht werden, um rechtzeitig, vor einer Blutung substituieren zu können. Für die Korrektur großer Gerinnungsdefizite eignen sich Konzentrate besser als FFP.

9. 8. Autologe Transfusion

   G. Singbartl, Th. Gierth, J. Biscoping, K. Singbartl

   Zusammenfassung

   Die autologe Transfusion hat im letzten Jahrzehnt an Bedeutung verloren; Gründe sind die hohe Sicherheit allogener Blutprodukte, eine restriktivere Indikationsstellung zur Bluttransfusion sowie eine überschätzte Effektivität der autologen Verfahren. Diesen Aspekten stehen der Bevölkerungsrückgang bei gleichzeitiger Überalterung sowie Abnahme der nachfolgenden Spenderpopulation bei gleichzeitig zu erwartendem erhöhten Bedarf an Blutprodukten gegenüber. Dies aber bietet die Chance für eine rational-basierte „Wiederbelebung“ der autologen Transfusion – individuell-differenziert, effektivitäts- und kostenorientiert. Die derzeit praktizierten autologen Verfahren – Eigenblutspende, maschinelle Autotransfusion, autologe Direkt-Retransfusion, normovoläme Hämodilution – werden jeweils ausführlich abgehandelt. Arzneimittelrechtlich ist die Herstellung von Blutprodukten gleichgestellt mit der Herstellung chemisch-pharmazeutischer Arzneimittel; auf diese Besonderheiten wird ebenfalls eingegangen.

10. 9. Planung eines individuellen, perioperativen Transfusionskonzeptes

    G. Dietrich, G. Singbartl

    Zusammenfassung

    Ein individuell rationales Transfusionskonzept berücksichtigt operations- und patientenspezifische Gegebenheiten. Diese beinhalten aktuelle Statuserhebung – insbesondere kardiovaskulär und pulmonal – sowie Dauermedikation. Diese entscheiden über die Kompensationsfähigkeit des Organismus unter Anämie sowie evtl. sonstige Komplikationen. Vor einem operativen Elektiveingriff mit zu erwartendem hohen Blutverlust ist die Abklärung einer Anämie notwendig. Ein Zeitrahmen von >4 Wochen ist für Abklärung und Therapie einzuplanen. Die Transfusionsindikation ist multifaktoriell; es gibt keinen numerisch einheitlichen, verbindlichen Transfusionstrigger für alle Patienten. Neben Hb-/Hkt-Wert fließen weitere objektivierbare klinische Befunde, die subjektive ärztliche Einschätzung sowie das vom Patienten subjektiv wahrgenommene Befinden in die Indikationsstellung zur Transfusion ein.

11. 10. Zeugen Jehovas und Bluttransfusion

    G. Singbartl

    Zusammenfassung

    Zeugen Jehovas lehnen aus Glaubensgründen einzelne Fremdblutkomponenten sowie bestimmte autologe Verfahren ab und stellen bei blutverlustreichen Eingriffen eine Herausforderung dar. Die vom entscheidungsfähigen Patienten nach Aufklärung schriftlich getroffene Entscheidung ist vom behandelnden Arzt auch im vitalen Notfall zu respektieren (keine „Therapiegewalt“). Bei nicht entscheidungsfähigen Patienten/Kindern entscheidet bei Nicht-Vorliegen einer schriftlichen Zustimmung/Verweigerung seitens der Bevollmächtigten/Eltern das Gericht; im vitalen Notfall der behandelnde Arzt nach aktuellem Stand von Wissenschaft und Technik (keine „Neulandsmedizin“). Die klinische Behandlung erfordert entsprechende Kenntnisse sowie eine adäquate personelle und apparative Ausstattung. Maßnahmen zur Minimierung des Blutverlustes und Optimierung der Sauerstoffversorgung sind essenziell. Im jeweiligen Einzelfall ist im Vorfeld über eine Behandlung vor Ort bzw. eine Verlegung in eine externe Klinik zu entscheiden.

12. Backmatter