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Die dreidimensionale transösophageale Echokardiographie (3D-TEE) wird für die meisten herzchirurgischen Eingriffe und interventionellen Transkathetereingriffe empfohlen, der aktuelle Einsatz im klinischen Alltag ist jedoch nicht untersucht.
Fragestellung
Wie häufig und bei welchen herzchirurgischen oder interventionellen Eingriffen wird die 3D-TEE eingesetzt, und welche Limitationen gibt es?
Material und Methoden
Von allen Verantwortlichen für Echokardiographie der 81 deutschen Kliniken, die herzchirurgische Eingriffe durchführen, wurde repräsentativ eine Person per E‑Mail dazu eingeladen, an einer 25 Fragen umfassenden Onlineumfrage teilzunehmen. Die Umfrage wurde mit der Software LimeSurvey erstellt, und die Ergebnisse wurden anschließend analysiert.
Ergebnisse
Insgesamt haben 67 % der TEE-Verantwortlichen die Umfrage bearbeitet. Bei „transcatheter edge-to-edge repair“ (TEER) der Mitral- und Trikuspidalklappe würde die dreidimensionale (3D) TEE in 91 %, bei chirurgischen Klappeneingriffen in 74 % und bei Aortokoronarer(‑Venen)-Bypass(AC(V)B)-Operationen in 57 % der Fälle genutzt. Mehr als die Hälfte gaben an, eine geringe TEE-Zertifizierungsquote vorzuweisen. An 82 % der Abteilungen gibt es keine formale 3D-TEE-Ausbildung, 4 % der Abteilungen verfügen über keine 3D-fähigen TEE-Geräte. 68 % der Befragten steht ein Gerät/OP zur Verfügung. Eine hohe Quote von TEE-qualifiziertem Personal und das Vorhandensein eines standardisierten TEE-Bildakquisitionsprofils wirken sich positiv auf die Nutzung von 3D-TEE aus. Nicht genug ausgebildetes Personal (61 %) und nicht genügend Zeit (57 %) sind die größten Limitationen bei der täglichen klinischen Anwendung. Aktuell ist eine leitliniengemäße Nutzung der 3D-TEE noch nicht in allen deutschen Abteilungen gewährleistet.
Der Verlag bleibt in Hinblick auf geografische Zuordnungen und Gebietsbezeichnungen in veröffentlichten Karten und Institutsadressen neutral.
Einleitung
Die intraoperative transösophageale Echokardiographie (TEE) ist fester Bestandteil bei der intraoperativen Versorgung herzchirurgischer Patient:innen [16]. Art und Umfang der TEE-Untersuchungen sind hauptsächlich durch die zur Verfügung stehende Zeit, die Geräteausstattung und die Präsenz von qualifizierten Untersuchenden begrenzt [4, 15]. Die dreidimensionale(3D)-TEE ist seit mehreren Jahren Bestandteil aktueller Empfehlungen [6, 7, 12], Daten zum aktuellen Einsatz sind jedoch nicht vorhanden. Ziel dieser Onlineumfrage war, den Einsatz der 3D-TEE während herzchirurgischer und interventioneller Eingriffe in Deutschland zu untersuchen.
Methodik
Die Studie wurde von der Ethikkommission der Medizinischen Fakultät der Universität Leipzig (Leipzig, Deutschland) (Referenznummer: 491/21-ek) genehmigt.
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Umfrageentwicklung
Die Fragen wurden durch den Principal Investigator der Forschungsgruppe (J.E.) zusammen mit einem Co-Investigator (M.S.) erstellt. Nach der Delphi-Methode [11] wurde der Fragebogen mit den 24 Fragen per E‑Mail versandt an alle 10 Oberärztinnen und Oberärzte der Anästhesieabteilung des Herzzentrums Leipzig, die alle in intraoperativer Echokardiographie zertifiziert und in 3D-TEE geschult sind. Das schriftliche Feedback sollte binnen einer Woche erfolgen. Lediglich 2 Rückmeldungen gingen ein, in denen die Verständlichkeit der Fragen 4 und 5 hinterfragt wurde. Eine Woche später traf sich das gesamte Team zu einer persönlichen Besprechung, bei der alle Fragen vorgelesen und das Feedback aller Teilnehmenden eingeholt wurde. Während des Treffens wurden die Zahlenbereiche in den Fragen 3 bis 6 reduziert und Spezifikationen in Klammern zu den Fragen 5 und 6 hinzugefügt. Nach der Besprechung wurden die Fragen erneut per E‑Mail mit der Bitte um Abstimmung versandt. Alle Mitarbeitenden stimmten den Fragen einstimmig zu. Der Fragebogen wurde anschließend an die Vorsitzenden des Arbeitskreises Kardioanästhesie DGAI gesandt, von deren Seite keine Änderungen gefordert wurden.
Final wurde innerhalb der Forschungsgruppe ein Testdurchlauf der Onlineumfrage zwecks Evaluation der technischen Praktikabilität durchgeführt. Die Methodik und Ergebnisse wurden gemäß der „CHERRIES-Checklist“ [5] präsentiert.
Fragenkatalog
Der Fragenkatalog umfasste 25 Fragen (Zusatzmaterial online). Die Fragen 1 bis 9 und 12 betrafen Position der Befragten, technische Ausstattung der Abteilungen und generelle institutionelle Struktur. Die Fragen 10 und 11 fragten nach dem Anteil des TEE-zertifizierten Personals und dem Vorhandensein einer formalen TEE-Ausbildung. Die Fragen 13 bis 17 dienten der Erhebung von Standards bei Speichermodalitäten und der Bildnachbearbeitung an den Abteilungen. Drei Matrixfragen erhoben, wer die TEE bei verschiedenen Prozeduren durchführt, wie häufig 3D-fähige TEE-Geräte für einzelne Eingriffe genutzt werden, und welche Modalitäten für die Evaluation einzelner anatomischer Strukturen eingesetzt werden. Abschließend wurde gefragt, zu welchem Zweck die 3D-TEE während herzchirurgischer Operationen und Transkathetereingriffen genutzt wird, wie der Einfluss von 3D-TEE auf die klinische Praxis eingeschätzt wird, und was die größten Limitationen bei dem Einsatz der Technik sind.
Verteiler für die Umfrage
Um sicherzustellen, dass pro Zentrum nur ein Fragebogen ausgefüllt wird, wurden, basierend auf Informationen der DGAI, 81 deutschen Abteilungen, die herzchirurgische Eingriffe anbieten, telefonisch kontaktiert. In diesem Telefonat wurde die Person ermittelt, die repräsentativ für die gesamte Abteilung eine Umfrage zum Einsatz der intraoperativen 3D-TEE bei Erwachsenen beantworten kann. Nur diese Person erhielt den Link zur Umfrage. Dieser Link konnte pro Personal Computer (PC) jeweils nur einmal aufgerufen werden, was durch einen gesetzten „Cookie“ sichergestellt wurde. Ein Zwischenspeichern der Umfrage zwecks späterer Bearbeitung wurde den Teilnehmenden ermöglicht. Der Einsatz bei kinderherzchirurgischen Eingriffen wurde ausgeschlossen. Die 24 Fragen umfassende Onlineumfrage wurde über die Onlineplattform LimeSurvey (Fa. LimeSurvey GmbH, Hamburg, Deutschland) erstellt. Ein kurzer Einführungstext lieferte den Teilnehmenden Informationen zu der Rationalen und dem voraussichtlichen zeitlichen Aufwand der Umfrage (ca. 15 min). Am 18.09.2023 wurde die Onlineumfrage gestartet, nur eine verantwortliche Person/Abteilung erhielt eine Einladungs-E-Mail mit einem Link zu der Umfrage. Zwei Erinnerungs-E-Mails wurden 4 und 6 Wochen nach der initialen Einladung verschickt. Am 03.11.2023 wurde die Umfrage beendet.
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Datenanalyse
Sobald die Onlineumfrage beendet war, wurden die Antworten von einem der Forschenden (M.S.) als Microsoft-Excel-Datensatz (Fa. Microsoft Corporation, Redmond, US) heruntergeladen und Frage für Frage strukturiert und analysiert. Die Ergebnisse wurden gemäß dem deskriptiven Charakter der Umfrage als Zahlen und Prozentwerte präsentiert. Auch inkomplette Fragebogen wurden eingeschlossen, daher variieren die Fallzahlen von Frage zu Frage. Gaben Teilnehmende bei der ersten Frage an, dass sie über keine 3D-fähigen TEE-Geräte an ihrer Einrichtung verfügen, wurde die Umfrage automatisch beendet, und es wurden keine weiteren Fragen gestellt. Subanalysen wurden für die folgenden 2 Subgruppen durchgeführt: 1: Anteil der zertifizierten Anästhesiolog:innen in der Abteilung (niedrig 0–33 % vs. mittel 34–66 % vs. hoch 67–100 %). 2: standardisiertes Bildakquisitionsprotokoll (vorhanden vs. nicht vorhanden). Für die genannten Subgruppen wurden die jeweiligen Antworten auf die übrigen Fragen analysiert und solche präsentiert, die relevante Unterschiede aufweisen.
Ergebnisse
Allgemeine Ergebnisse (Fragen 1–4)
Von allen 81 deutschen Kliniken, die herzchirurgische Eingriffe anbieten (Kinderherzchirurgie ausgeschlossen), von denen je eine repräsentative Person eine Einladungs-E-Mail erhalten hat, haben 54 (67 %) den Fragebogen bearbeitet. Davon haben 81 % die Umfrage komplett beantwortet.
Zwei Abteilungen (4 %) verfügen über kein 3D-fähiges TEE-Gerät und wurden daher von der restlichen Umfrage ausgeschlossen.
In 68 % der Abteilungen stand ein 3D-fähiges TEE-Gerät/OP zur Verfügung. Ein Gerät für 2 oder 3 OP-Säle stand in 15 bzw. 3 % der Kliniken zur Verfügung. An 9 % der Kliniken teilte sich der gesamte OP-Trakt ein 3D-fähiges TEE-Gerät.
Die meisten (63 %) der Kliniken waren öffentliche Einrichtungen, 31 % privat und 6 % freigemeinnützig. Ein universitärer- oder universitätsassoziierter Status bestand bei 72 % der Abteilungen.
Die meisten, der von uns befragten Repräsentant:innen waren Oberärzt:innen (60 %), Chefärzt:innen (36 %) oder Fachärzt:innen (2 %) in der Anästhesiologie, 2 % waren Chefärzt:innen in der Herzchirurgie.
Einen Überblick über das Volumen der jährlich durchgeführten kardiochirurgischen Operationen sowie der interventionellen Transkathetereingriffe liefert Tab. 1.
Tab. 1
Jährliches Volumen der durchgeführten Eingriffe
Kardiochirurgische Eingriffe n = 50
Antwort
Anzahl (%)
< 500
3 (6)
500–999
19 (38)
1000–1499
17 (34)
1500–2000
3 (6)
> 2000
8 (16)
Total
50 (100)
Interventionelle Transkathetereingriffe n = 47
Antwort
Anzahl (%)
Keine
0 (0)
< 100
1 (2)
100–300
16 (34)
301–500
10 (21)
> 500
20 (43)
Total
47 (100)
TEER (Mitralklappe) n = 49
Antwort
Anzahl (%)
Keine
3 (6)
< 50
1 (2)
< 100
21 (43)
100–200
17 (35)
> 200
7 (14)
Total
49 (100)
Ergebnisse zu Fragen 5–12 (Einfachauswahl)
Die meisten Kliniken (65 %) verfügten über 2–4 kardiochirurgische OP-Säle, während 20 % 5–6 OP, 8 % mehr als 6 OP-Säle und 6 % über nur einen OP-Saal verfügten.
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An den meisten Einrichtungen (65 %) war eine 3D-Sonde/3D-fähigem TEE-Gerät verfügbar, 20 % verfügten über 2 Sonden/Gerät, 8 % über 3 Sonden, und 6 % verfügten über weniger als eine Sonde/3D-fähigem TEE-Gerät.
Der Anteil von TEE-zertifizierten Anästhesiolog:innen (Zertifikat des National Board of Echocardiography (NBE), der European Association of Cardiovascular Imaging (EACVI), der European Association of Cardiothoracic Anaesthesiology and Intensive Care (EACTAIC) oder DGAI) war bei 51 % der Abteilungen niedrig (0–33 %), bei 20 % mittel (34–66 %) und bei 29 % hoch (67–100 %).
In 82 % der Abteilungen gab es keine formale 3D-TEE-Ausbildung.
Die in den Abteilungen am häufigsten genutzten 3D-TEE-Geräte sind in Abb. 1 dargestellt.
Abb. 1
Am häufigsten genutzte TEE-Geräte. Befragte n = 50, GE General Electric
An den meisten Kliniken (80 %) wurden 3D-Datensätze auf einem zentralen Digital-Imaging-and-Communications-in-Medicine(DICOM)-Server gespeichert. Lediglich 14 % gaben an, die Datensätze auf externen Festplatten zu speichern, und 6 % speicherten die 3D-Datensätze gar nicht.
3D-post-processing-Software war nur an 39 % der Abteilungen verfügbar und, wenn vorhanden, meist (53 %) auf dem 3D-TEE-Gerät lokalisiert. Jeweils 37 % gaben an, die Software sei auf einem eigenen Personal Computer (PC) oder als Plug-in auf einem zentralen DICOM-Server lokalisiert.
Ein standardisiertes Bildakquisitionsprotokoll für intraoperative TEE-Untersuchungen stand an 63 % der Kliniken zur Verfügung. An 61 % der Abteilungen waren 3D-Ansichten jedoch kein Teil des Bildakquisitionsprotokolls.
Ergebnisse zu Fragen 18–20
Die Abb. 2, 3 und 4 verdeutlichen, von welcher Fachdisziplin die TEE während bestimmter Eingriffe durchgeführt wurde, wie oft 3D-fähige TEE-Geräte für einzelne Eingriffe genutzt wurden, und welche 3D-Modalitäten für einzelne anatomische Strukturen präferiert wurden.
Abb. 2
TEE-durchführende:r Spezialist:in. Befragte: TAVI n = 48; TEER (Mitral‑/Trikuspidalklappe) n = 47; elektrophysiologische Ablation n = 48; AC(V)B n = 47; chirurgischer Klappenersatz n = 48; chirurgische Klappenrekonstruktion n = 47; Aortenchirurgie (Aorta ascendens, Arcus aortae und Aorta descendens) n = 48; Korrektur von angeborenen Herzfehlern bei Erwachsenen n = 48; Herztransplantation n = 46; Lungentransplantation n = 46. AC(V)B Aortokoronarer(‑Venen)-Bypass, TEER „transcatheter edge-to-edge repair“, TAVI „transcatheter aortic valve implantation“, TEE transösophageale Echokardiographie
Häufigkeit der Nutzung eines 3D-fähigen TEE-Geräts je Eingriff. Befragte: TAVI n = 46; TEER Mitral‑/Trikuspidalklappe n = 46; elektrophysiologische Ablation n = 45; AC(V)B n = 47; chirurgischer Aortenklappenersatz n = 47; Aortenklappenrekonstruktion n = 46; Pulmonalklappenersatz n = 47; Trikuspidalklappenersatz n = 48; Trikuspidalklappenrekonstruktion n = 47; Mitralklappenersatz n = 47; Mitralklappenrekonstruktion n = 47; Aortenchirurgie (Aorta ascendens, Arcus aortae, Aorta descendens) n = 47; Korrektur von angeborenen Herzfehlern bei Erwachsenen n = 47; Herztransplantation n = 45; Lungentransplantation n = 45. AC(V)B Aortokoronarer(‑Venen)-Bypass, TEER „transcatheter edge-to-edge repair“, TAVI „transcatheter aortic valve implantation“, TEE transösophageale Echokardiographie
3D-TEE wurde meist zum besseren Verständnis der Anatomie und zur verbesserten Kommunikation mit dem:der Chirurg:in verwendet (Details: Tab. 2).
Tab. 2
Zweck der Verwendung von 3D-TEE
Herzchirurgische Eingriffe
Interventionelle Transkathetereingriffe
Antwort
Anzahl (%):
Anzahl (%):
Zum besseren Verständnis der Anatomie
38 (86)
28 (64)
Um 3D-Messungen durchzuführen
21 (48)
21 (48)
Um die Kommunikation mit dem:der Chirurg:in zu verbessern
38 (86)
26 (59)
Zu Lehrzwecken
30 (68)
12 (27)
Sonstiges
5 (11)
7 (16)
Total
132 (300)
94 (214)
Ergebnisse zu Fragen 22–24 (Mehrfachauswahl)
Der Einfluss von 3D-TEE auf die tägliche kardiochirurgische Praxis wurde von 31 % als stark, von 33 % mittelgradig, von 33 % schwach eingeschätzt, 2 % konstatierten keinen Einfluss.
Der Einfluss der Technik auf die tägliche interventionelle Praxis wurde von 66 % als stark, von 19 % als mittelgradig und von 12 % als schwach eingeschätzt. Keinen Einfluss konstatierten nur 2 %.
Abschließend wurde nach den größten Limitationen für den Einsatz von 3D-TEE in der täglichen klinischen Anwendung gefragt: 61 % gaben einen Mangel an ausgebildetem Personal an, 51 % Zeitmangel und 18 % ungenügende Anzahl an Geräten an. Mangelndes Interesse an der Nutzung von 3D-TEE seitens der chirurgischen bzw. interventionellen Kolleg:innen wurde von 14 % bzw. 9 % der Befragten als große Limitation angegeben. Ein Anteil von 20 % der Befragten gab an, dass keinerlei Limitationen bei der Nutzung von 3D-TEE bestünden.
Subanalyse
Zertifizierungsanteil
Tab. 3 zeigt, wie häufig bei verschiedenen Eingriffen keine 3D-TEE-Untersuchung durchgeführt wurde, aufgeschlüsselt nach Zertifizierungsanteil an den Abteilungen.
Tab. 3
Kein Einsatz von 3D-TEE. Befragte: TEER, elektrophysiologische Ablation, Aortenklappenrekonstruktion n = 22/10/14 (niedriger-/mittlerer-/hoher Zertifizierungsanteil); TAVI, AC(V)B, chirurgischer Aortenklappenersatz, Pulmonalklappenersatz, Trikuspidalklappenersatz, Trikuspidalklappenrekonstruktion, Mitralklappenersatz, Mitralklappenrekonstruktion, Aortenchirurgie, Korrektur von angeborenen Herzfehlern bei Erwachsenen n = 23/9/14 (niedriger-/mittlerer-/hoher Zertifizierungsanteil)
Niedriger Zertifizierungsanteil (n = 22–23)
Mittlerer Zertifizierungsanteil (n = 9–10)
Hoher Zertifizierungsanteil (n = 14)
Eingriff
Anzahl (%)
Anzahl (%)
Anzahl (%)
TAVI
11 (48)
5 (56)
2 (14)
TEER (Mitral‑/Trikuspidalklappe)
0 (0)
1 (10)
0 (0)
Elektrophysiologische Ablation
11 (50)
6 (67)
5 (36)
AC(V)B
7 (40)
1 (10)
0 (0)
Chirurgischer Aortenklappenersatz
2 (9)
1 (10)
0 (0)
Aortenklappenrekonstruktion
2 (9)
0 (0)
0 (0)
Pulmonalklappenersatz
3 (13)
1 (10)
0 (0)
Trikuspidalklappenersatz
3 (13)
0 (0)
0 (0)
Trikuspidalklappenrekonstruktion
3 (13)
0 (0)
0 (0)
Mitralklappenersatz
2 (9)
0 (0)
0 (0)
Mitralklappenrekonstruktion
1 (4)
0 (0)
0 (0)
Aortenchirurgie
6 (26)
0 (0)
0 (0)
Korrektur von angeborenen Herzfehlern bei Erwachsenen
Bestand ein hoher Zertifizierungsanteil, wurden 3D-Modalitäten häufiger bei der Darstellung einzelner anatomischer Strukturen verwendet. Beispielsweise wurden der „Simultaneous Multiplane Mode“ (40 % vs. 25 %) und „Focused Wide Sector-3D Zoom“ (53 % vs. 26 %) bei hohem Zertifizierungsgrad im Schnitt häufiger verwendet als bei niedrigem Zertifizierungsgrad.
Ebenfalls wurde die 3D-TEE bei hohem Zertifizierungsanteil während herzchirurgischer Eingriffe häufiger genutzt, um 3D-Messungen durchzuführen als bei niedrigem Zertifizierungsanteil (62 vs. 41 %). Während interventioneller Transkathetereingriffe wurde die 3D-TEE bei hohem Zertifizierungsanteil häufiger zum besseren Verständnis der Anatomie (85 % vs. 55 %) und häufiger zu Lehrzwecken genutzt (46 % vs. 18 %).
Der Einfluss von 3D-TEE auf die tägliche kardiochirurgische Praxis wurde bei hohem Zertifizierungsanteil deutlich häufiger als stark eingeschätzt (67 %) als bei niedrigem Zertifizierungsanteil (14 %). In Bezug auf die tägliche interventionelle Praxis wurde der Einfluss der Technik annähernd ähnlich eingeschätzt (starker Einfluss: 62 % vs. 64 %).
Bei hohem Zertifizierungsanteil wurde seltener angegeben, dass nicht genügend Zeit (31 % vs. 64 %) oder nicht genug ausgebildetes Personal (38 % vs. 73 %) eine große Limitation beim Einsatz von 3D-TEE in der täglichen klinischen Anwendung darstellt. Darüber hinaus wurde bei hohem Zertifizierungsanteil häufiger angegeben, dass keinerlei Limitationen bei der Anwendung von 3D-TEE bestünden (54 % vs. 9 %).
Nutzung eines standardisierten TEE-Bildakquisitionsprotokolls
Die 3D-TEE wurde im Durchschnitt bei den meisten Eingriffen häufiger durchgeführt, wenn ein standardisiertes Protokoll vorhanden war, als wenn kein Protokoll vorhanden war (72 % vs. 52 %).
An Kliniken mit vorhandenem Bildakquisitionsprotokoll wurde die Modalität „Focused Wide Sector-3D Zoom“ durchschnittlich häufiger zur Darstellung einzelner anatomischer Strukturen genutzt als an Abteilungen ohne Protokoll (39 % vs. 21 %).
Der Einfluss von 3D-TEE auf die tägliche kardiochirurgische Praxis wurde bei vorhandenem Protokoll häufiger als stark eingeschätzt, als wenn kein Protokoll vorhanden war (38 % vs. 19 %).
Diskussion
Der Einsatz von 3D-TEE hat sich als Standardverfahren bei herzchirurgischen Klappeneingriffen und bei interventionellen Transkathetereingriffen etabliert. Die vorliegende Umfrage zeigt, dass der Einsatz der Technik an deutschen Kliniken, die herzchirurgische Eingriffe anbieten, nicht in dem Maße erfolgt, wie es von den Leitlinien internationaler Fachgesellschaften [6, 7, 12, 18] empfohlen wird. Die möglichen Gründe hierfür sind sehr wahrscheinlich multifaktoriell und werden im Folgenden detaillierter diskutiert.
Die Umfrage weist eine Rücklaufquote von 67 % auf, was als hoch einzuschätzen ist und die Repräsentativität und Relevanz der Ergebnisse herausstellt. Im Vergleich dazu erzielten eine deutsche Umfrage [4] aus 2009 und eine internationale Umfrage [15] aus 2024 zu demselben Thema deutlich niedrigere Rücklaufquoten (49 % bzw. 27 %).
Der menschliche Faktor
An mehr als der Hälfte der deutschen Kliniken besteht aktuell eine geringe TEE-Zertifizierungsquote. Im Vergleich dazu wurde auch bereits 2009 jede zweite TEE-Untersuchungen in Deutschland durch einen nichtzertifizierten Untersuchenden durchgeführt [4]. Der Zertifizierungsanteil in deutschen Abteilungen ist also seither ähnlich gering. Eine mögliche Erklärung hierfür ist, dass 72 % Prozent der Befragten an einer Universität oder universitätsassoziierten Klinik arbeiten, welche häufig viele verschiedene chirurgische Fachabteilungen betreuen. Hier ist eine zeitlich begrenzte Rotation der Kolleg:innen in den herzchirurgischen OP üblich. Dies mag eine fundierte TEE-Ausbildung bis hin zur Zertifizierung erschweren und auch den intrinsischen Anreiz für Rotand:innen, eine Zertifizierung zu erwerben, verringern.
Vergleichsweise waren bei der internationalen Umfrage aus 2024 etwa 59 % der Befragten offiziell zertifiziert [15].
Die TEE-Zertifizierungsoption der DGAI beinhaltet in ihrem Grundkurs (Perioperative fokussierte Echokardiographie 3) keine 3D-Modalitäten, lediglich der Aufbaukurs (Perioperative fokussierte Echokardiographie 4) beinhaltet „Grundlagen der Real-Time-3D-Echokardiographie“ [8]. Auch das NBE und die EACTAIC berücksichtigen 3D-Bildgebung in ihren TEE-Kursen allenfalls marginal [1, 2].
Allerdings wird von über 60 % der Befragten zu wenig ausgebildetes Personal als eine der wichtigsten Limitationen beim Einsatz von 3D-TEE angegeben.
Ein hoher Anteil von TEE-zertifiziertem Personal scheint sich generell positiv auf die Häufigkeit der intraoperativen und periinterventionellen Nutzung von 3D-TEE auszuwirken. Darüber hinaus werden bei hohem Zertifizierungsanteil mehr 3D-Modalitäten genutzt, öfter 3D-Messungen durchgeführt und der Einfluss der Technik auf die tägliche kardiochirurgische Praxis als deutlich stärker eingeschätzt.
Die Geräteausstattung
Fast 68 % der deutschen kardiochirurgischen Abteilungen verfügen über ein 3D-fähiges TEE-Gerät/OP, 2009 waren es nur 35 % [4]. Im internationalen Vergleich verfügen 40 % der Abteilungen über ein Gerät/OP [15]. In Deutschland verfügen lediglich 4 % der Abteilungen über gar kein Gerät, international war dies an mehr als doppelt so vielen Abteilungen der Fall [15]. Nur 18 % der Befragten in Deutschland betrachten das Fehlen von Geräten als eine Limitation beim Einsatz von 3D-TEE, international gaben dies 32 % an [15].
Insgesamt ist die Geräteausstattung in Deutschland im internationalen Vergleich als gut einzuordnen, und die wenigen Abteilungen ohne 3D-Equipment sind dazu aufgerufen, ihre technischen Ressourcen aufzustocken, um eine leitliniengerechte Versorgung der herzchirurgischen Patient:innen sicherzustellen.
Bedeutung eines standardisierten Untersuchungsprotokolls
In Deutschland gibt es an 63 % der Kliniken ein standardisiertes Bildakquisitionsprotokoll für intraoperative TEE-Untersuchungen. International steht ein solches Protokoll lediglich 46 % der Abteilungen zur Verfügung [14].
Das Vorhandensein eines standardisierten TEE-Bildakquisitionsprotokolls, welches 3D-Bildgebung beinhaltet, wirkt sich positiv auf die Häufigkeit der Nutzung von 3D-TEE bei Klappeneingriffen, Aortokoronarer(‑Venen)-Bypass(AC(V)B)-Operationen, elektrophysiologischen Ablationen, „transcatheter aortic valve implantation“ (TAVI), „transcatheter edge-to-edge repair“ (TEER) und bei der Aortenchirurgie aus, wie die vorliegende Umfrage aufzeigt.
Stellenwert der Kardioanästhesiologie
An allen befragten deutschen Kliniken, die herzchirurgische Eingriffe anbieten, waren bei chirurgischen Klappeneingriffen, bei der Aortenchirurgie und bei AC(V)B-Operationen ausschließlich Kardioanästhesiolog:innen für die Durchführung der perioperativen TEE-Untersuchung verantwortlich. 2009 waren Anästhesiolog:innen lediglich bei 63 % der herzchirurgischen Eingriffen für die Durchführung der TEE verantwortlich [4] und international nur in 85 % der Fälle [15]. In den letzten 15 Jahren ist die Durchführungsverantwortung für perioperative TEE-Untersuchungen in Deutschland somit eindeutig in den anästhesiologischen Kompetenzbereich übergegangen.
Sonderstellung der Atrioventrikularklappen
Bei interventionellen Eingriffen an der Mitral- oder Trikuspidalklappe wird die 3D-TEE von 91 % der Befragten und bei dem chirurgischen Ersatz oder der Rekonstruktion der Mitral- und Trikuspidalklappe in mindestens 75 % der Fälle häufig eingesetzt.
Dies ist vermutlich durch die komplexe Anatomie der Herzklappen und die vielfältigen und anspruchsvoll durchzuführenden Therapieoptionen bedingt und spiegelt die Bedeutung der Technologie gerade bei diesen Eingriffen wider [6, 7, 9, 10, 12, 17].
Subjektive Hindernisse für die Verwendung von 3D-TEE
An deutschen Abteilungen wird nicht genügend vorhandene Zeit (57 %) häufiger als ein relevanter limitierender Faktor wahrgenommen als im internationalen Vergleich (43 %) [15]. Nicht genügend ausgebildetes Personal wird sowohl in Deutschland (61 %) als auch international (64 %) [15] als die größte Limitation bei dem intraoperativen und dem periinterventionellen Einsatz von 3D-TEE wahrgenommen und deckt sich mit den national und international erhobenen niedrigen Zertifizierungsquoten.
Zusammenfassend kann gesagt werden, dass deutsche Kliniken im internationalen Vergleich eine seit 2009 gleichbleibend ähnlich niedrige Zertifizierungsquote aufweisen, sich die Geräteausstattung der deutschen Abteilungen seit 2009 verbessert hat und im internationalen Vergleich sehr gut abschneidet. Ein standardisiertes Bildakquisitionsprotokoll steht an deutschen Abteilungen häufiger zur Verfügung als international und kann sich positiv auf die Häufigkeit der Nutzung von 3D-TEE auswirken. Die Durchführung der intraoperativen TEE erfolgt in Deutschland bei gängigen herzchirurgischen Eingriffen ausschließlich durch die Kardioanästhesiologie, welche somit einen größeren Stellenwert einnimmt als im internationalen Vergleich. Insbesondere bei Operationen und Interventionen der Atrioventrikularklappen wird die Relevanz der 3D-TEE von den meisten Abteilungen anerkannt und die Bildgebung entsprechend weitgehend leitliniengerecht umgesetzt. Die Knappheit von Zeit und ausgebildetem Personal sind die größten Limitationen bei der Implementierung von 3D-TEE in den klinischen Alltag.
Limitationen
Lediglich 67 % der deutschen Kliniken, die herzchirurgische Eingriffe anbieten, nahmen an der Umfrage teil, was jedoch eine höhere Rücklaufquote als die der deutschen Umfrage von 2009 [4] (49 %) und der multinationalen Umfrage von 2024 [15] (27 %) darstellt. Niedrige Rücklaufquoten bei elektronischen Fragebogen können generell die Repräsentativität von Umfragen verringern und zu Verzerrungen führen. Um eine möglichst hohe Rücklaufquote zu erzielen, wurde von den Autoren eine präzise und konzise Umfrage erstellt, und das Design wurde simpel gehalten [3, 13].
Es kann nicht ausgeschlossen werden, dass die subjektive Natur einiger Fragen und Antwortmöglichkeiten zu Missverständnissen/-interpretationen geführt haben könnte.
Fazit für die Praxis
Anästhesiolog:innen übernehmen in Deutschland eine zentrale Rolle bei der perioperativen Durchführung von TEE-Untersuchungen.
Nur ein geringer Anteil der Anästhesiolog:innen ist zertifiziert.
Mangelnde 3D-TEE-Ausbildung ist die größte Limitation bei der Implementierung von dreidimensionaler TEE-Bildgebung in den klinischen Alltag.
Vermehrte Integration von 3D-Bildakquisition in Zertifizierungsprogramme, eine bessere Ausstattung der Abteilungen mit 3D-fähigen TEE-Geräten und der Einsatz von standardisierten TEE-Bildakquisitionsprotokollen, die 3D-TEE-Schnitte beinhalten, könnten den leitliniengerechten Einsatz bei chirurgischen und interventionellen Verfahren fördern.
Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt
J. Ender macht folgende Angaben: Das Krankenhaus erhält Honorarien für Vorträge von Edwards Lifesciences, Abbott, Medela, Samsung und Philips. M. Heringlake macht folgende Angaben: Honorare und Konsultationsgebühren von Edwards Lifesciences und AOP Healt. M. Sander macht folgende Angaben: Grants von Philips, Edwards Lifesciences und Ratiopharm. M. Meineri macht folgende Angaben: Honorar für Vorträge von Edwards Lifesciences. M. Schemberg gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Für diesen Beitrag wurden von den Autor/-innen keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.
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Ein Patient entwickelt unter Gabapentin ein Beinödem – und bekommt deshalb ein Schleifendiuretikum verschrieben. Welche Folgen diese offenbar häufig anzutreffende Verschreibungskaskade haben kann, gerade bei Senioren, legt ein US-Team dar. Das Studiendesign gibt allerdings Anlass zur Kritik.
Dass die intensivmedizinische Versorgung mit einem peripheren arteriellen Katheter mit diversen Komplikationen einhergehen kann, belegt eine Metaanalyse mit aktuellen Zahlen. Der Verzicht auf diese Maßnahme scheint in einigen Fällen zumindest kein Nachteil zu sein – wie eine andere Studie ergeben hat.
Ergebnisse einer großen multizentrischen Studie aus Europa sprechen dafür, dass die Implementierung des sogenannten KDIGO-Bündels das postoperative Risiko für moderate bis schwere akute Nierenschädigungen bei Risikopersonen senken kann.
Wie wichtig in der Lungenembolie-Diagnostik die gründliche klinische Beurteilung ist, illustriert der Fall einer 69-Jährigen: Ihre Lungenembolie wäre mittels Wells-Score und D-Dimer-Test nicht entdeckt worden.
