Evaluation der Krankenhausalarm- und -einsatzplanung anhand einer Übung eines Massenanfalls von Verletzten

Im Rahmen von Großschadenslagen, Katastrophen oder Gefahrenlagen wie Terror und Amok kann es zu einem unerwarteten, zeitgleichen Aufkommen einer hohen Zahl an Verletzten kommen. Ein solcher Massenanfall von Verletzten (MANV) stellt für alle beteiligten Organisationen, sowohl präklinisch als auch klinisch, eine enorme Herausforderung dar [12, 14, 17]. Gerade zu Beginn solcher Lagen sind personelle und materielle Ressourcen knapp. In MANV-Lagen haben sich Sichtungsalgorithmen zur Priorisierung der Behandlung bewährt [1, 8] und gewährleisten eine bedarfsgerechte Therapie der Patienten sowie eine situationsgerechte Nutzung der initial begrenzten Ressourcen. Im Rahmen der Sichtung werden die Patienten anhand ihres Verletzungsmusters und -grades in Sichtungskategorien (SK I–IV bzw. rot, gelb, grün, blau) eingeteilt und gekennzeichnet [9]. Durch die initiale Festlegung der Behandlungspriorität wird die optimale Verteilung des anfallenden Patientenstroms auf die vorhandenen Ressourcen sichergestellt. Bei Eintreffen in der Klinik sollen alle Patienten einer Eingangssichtung unterzogen und anschließend gemäß ihrer Sichtungskategorie den entsprechenden Behandlungsbereichen (rot, gelb, grün) zugeführt werden. Die Sichtung sollte durch ein sichtungserfahrenes und – trainiertes Team, bestehend aus Arzt, Pflegekraft und Dokumentationsassistenz, erfolgen [1, 9, 13, 14].

Um sich auf Schadenslagen und deren Bewältigung vorzubereiten, sind Krankenhäuser dazu verpflichtet, eine Krankenhausalarm- und -einsatzplanung (KAEP) zu entwickeln und vorzuhalten. Die KAEP beinhaltet Verfahrensanweisungen für zu erwartende Schadenslagen (z. B. MANV) und regelt u. a. folgende Elemente: Alarmierung und Funktion der Krankenhauseinsatzleitung (KEL), Raumordnung, klinische Sichtung, Kommunikation, Logistik und Ressourcenmanagement [1, 2, 11, 14, 15, 17, 18, 20].

Die in der KAEP festgehaltenen Prozesse müssen etabliert, geschult und trainiert werden. Übungen von Schadenslagen dienen dabei nicht nur als Trainingselement für Mitarbeiter, sondern gelten auch als wichtiges Evaluationsinstrument bestehender Strukturen und Krisenpläne. Die im Rahmen einer MANV-Übung gewonnenen Erkenntnisse können verwendet werden, um bestimmte Elemente der KAEP zu optimieren [2, 4, 5, 17]. In Würzburg fand im September 2023 eine große präklinische MANV-Übung, an der sich das Universitätsklinikum Würzburg als aufnehmendes Krankenhaus beteiligte, statt.

Ziel dieser Arbeit war es, die KAEP im Rahmen einer MANV-Übung zu evaluieren, vorhandene Schwachstellen zu identifizieren und die KAEP diesbezüglich zu optimieren.

Getestet wurden die Abläufe gemäß MANV-Plan des Universitätsklinikum Würzburg (UKW) mit Schwerpunkt auf den Aspekten Alarmierung, Führungsstrukturen (KEL und operative Einsatzleitung [opEL]), Personaleinsatz, Raumordnung, Sichtung, Patientenverteilung auf die Behandlungsbereiche und Kommunikation. Hierbei war die zu überprüfende Hypothese, dass der MANV-Plan des UKW, unter der Voraussetzung bekannt und geschult zu sein, geeignet ist, einen Massenanfall von Patienten zu strukturieren und erfolgreich zu bewältigen.

Um die Hypothese bestmöglich zu evaluieren, wurden folgende 5 übergeordnete Übungsziele definiert:

Die Gesamtdauer der Übung betrug einschließlich Briefing und Debriefing fünf Stunden. An der Übung nahmen insgesamt 42 Klinikmitarbeitende folgender Abteilungen teil: Anästhesiologie, Allgemeinchirurgie, Herz-Thorax-Chirurgie, Innere Medizin, Logistik, Neurochirurgie, Medizintechnik, Unfallchirurgie, Radiologie und ZNA. Insgesamt waren 30 Schauspielpatienten an der Übung beteiligt, davon wurden 13 Patienten im UKW aufgenommen und behandelt. 7 Patienten wurden in SK I/rot, 2 in SKII/gelb und 4 in SK III/grün gesichtet.

Das Erreichen der Übungsziele wurde anhand einer Likert-Skala bewertet (Abb. 4). Die Auswertung der offenen Fragen ist in Abb. 5 zusammengefasst.

Die KAEP und der darin enthaltene MANV-Plan des Universitätsklinikum Würzburg sind grundsätzlich gut geeignet, einen MANV zu bewältigen, insbesondere wenn vorab geschult und trainiert wurde. Als zentrale Elemente der Evaluation konnten das Personalmanagement, die Kommunikation i. Allg. sowie der Schulungs- und Übungsbedarf der vorhandenen Pläne identifiziert werden.

Ein aktuelles und realistisches Lagebild ist essenziell für die Einsatzführung durch opEL und KEL. Um ein Unterangebot an Behandlungsplätzen im roten Bereich zu vermeiden, sollten die Prozesse hier möglichst schnell und effizient umgesetzt werden, frühzeitig die Kapazitäten in nachgeordneten Behandlungseinheiten wie OP-Bereich, Intensivstationen und Aufwachräume abgefragt und der Abtransport dorthin organisiert werden. Innerklinische Dienstressourcen sollten maximal ausgeschöpft werden und frühzeitig gezielt eine niederschwellige Alarmierung von weiterem Personal erfolgen, um Personalengpässe zu antizipieren.

Das Vorhandensein einer klaren Führungs- und Kommunikationsstruktur stellt in Großschadenslagen ein kritisches und erfolgsentscheidendes Element dar [3, 17]. Diese ist am UKW etabliert und bewährte sich im Rahmen der Übung. Die Kommunikation stellte sich auf mehreren Ebenen als verbesserungswürdig heraus. Zum einen fehlte es an einer im Vorfeld definierten Kommunikationsstruktur, zum anderen gab es Unklarheiten bezüglich der Zuständigkeiten in den Behandlungsbereichen. Um den Informationsfluss besser zu koordinieren, sollten im Vorfeld ein Kommunikationsplan erstellt und entsprechende Informationen zu Kommunikations- und Führungsstruktur in den MANV-Plan und die AFB eingepflegt werden. Laufkartensysteme eigenen sich zur Strukturierung und Optimierung der innerklinischen Abläufe im MANV-Fall [10, 16]. Zur Optimierung des Personalmanagements könnte daher, ergänzend zu den AFB, ein Laufkartensystem etabliert werden, wobei für jede Funktion spezifische Karten vorgehalten werden, welche Informationen zu individueller Funktion und Qualifikation der jeweiligen Person sowie zum Einsatzort, zu den Aufgaben sowie der Kommunikationshierarchie enthalten [10, 16]. Alle Funktionsträger (nicht nur KEL und Sichtung) sollten mittels Westen gekennzeichnet werden und mit eigens für den MANV vorgesehenen Kommunikationsmitteln ausgestattet werden. Die entsprechenden Rufnummern sollten im Kommunikationsplan sowie auf den AFB vermerkt werden. Die Kommunikation sollte als „closed-loop communication“ ablaufen. Der Kommunikationsplan sollte allen beteiligten Einsatzkräften als Schaubild zur Verfügung stehen.

Das Sichtungsteam muss aus erfahrenen Ärzten und Pflegekräften bestehen. Zudem sollte eine Dokumentationskraft das Sichtungsteam ergänzen [1, 13]. Der Sichtungsbogen sollte beim Patienten verbleiben und relevante, im Rahmen der Sichtung erlangte Erkenntnisse dort vermerkt werden, um einen Informationsverlust zu vermeiden und der erschwerten Kommunikation zwischen Sichtung und Behandlungsteams entgegenzukommen.

Es ist zielführend, sowohl im MANV-Plan als auch in AFB die Zusammensetzung der Behandlungsteams in den jeweiligen Bereichen sowie bezüglich der Personal- und Patientenbindung klar zu regeln. Vor allem in den kritischen Bereichen erscheint die Zuteilung des Personals in feste Teams (beispielsweise ein Anästhesist + ein Chirurg + Pflegekräfte) am Patienten, welche ihren Patienten nach der Sichtung empfangen, behandeln und bis zur weiterverhandelnden Einheit begleiten, sinnvoll. Dies wäre zeitgleich ein Lösungsansatz für die Probleme Übergabe, Informationsverlust und fehlende Rückkopplung über den Patientenverbleib [6, 7].

Gute Kenntnisse über die vorgehaltenen Materialien, die Inhalte der KAEP und eine konsequente Anwendung der im MANV-Plan und in den AFB festgelegten Prozesse sind essenziell für einen koordinierten Ablauf des Einsatzgeschehens. Die wenigsten Mitarbeiter sind jedoch ausreichend hierüber informiert und geschult. Um dieser Tatsache zu begegnen, ist es essenziell, regelmäßige Schulungen und Übungen zu implementieren, damit die Mitarbeiter die in der KAEP festgelegten Prozesse verinnerlichen und mit dem vorgehaltenen Material trainieren können [1, 2]. Zudem sollten sowohl MANV-Plan als auch AFB unkompliziert allen Mitarbeitern zum Nachschlagen zur Verfügung stehen (beispielsweise als Offline-App). Dass Übungen, Training und Schulung in einer verstetigten und fest verankerten Weise, v. a. an großen Krankenhäusern, eine extrem hohe Herausforderung darstellen und einen hohen Ressourcenaufwand fordern, darf kein Hinderungsgrund sein, erschwert die Etablierung aber ungemein.