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Open Access 08.01.2024 | Triage | Originalien

Eignung des Manchester Triage System zur Weiterleitung nichttraumatologischer Notfallpatienten mit geringer Fallschwere in die kassenärztliche Notfallversorgung: Ergebnisse einer holistischen Kohortenstudie

verfasst von: Alexandros Rovas, Luisa Korf, Markus Finke, Michael Bernhard, Hermann Pavenstädt, Prof. Dr. med. Philipp Kümpers

Erschienen in: Notfall + Rettungsmedizin

Zusammenfassung

Hintergrund

Zur optimalen Disposition von Selbstvorstellern mit geringer Fallschwere wurde die Einrichtung von integrierten Notfallzentren (INZ) vorgeschlagen. Da jedoch validierte Instrumente zur gezielten Patientenlenkung innerhalb der INZ fehlen, wird in dieser Studie untersucht, ob das Manchester Triage System (MTS) zur sicheren Lenkung von Notfallpatienten in der vertragsärztlichen Notfallversorgung eingesetzt werden kann.

Methode

Mittels Datenbankabfrage wurden die MTS-Kategorien aller nichttraumatologischen erwachsenen Notfallpatienten über einen Zeitraum von sechs Wochen ermittelt. Anschließend wurden die elektronischen Patientenakten aller Patienten mit niedriger Fallschwere der MTS-Kategorien 4 (grün) und 5 (blau) genauestens analysiert.

Ergebnisse

Von den 400 konsekutiven Notfallpatienten der MTS-Kategorien blau (n = 72) und grün (n = 328) wurden 139 Patienten als primär nicht weiterleitbar exkludiert (Vorstellung mit fachärztlicher Überweisung [n = 110], Liegendeinlieferung durch Rettungsdienst [n = 29]). Von den verbleibenden 261 Patienten hätten 78,1 % aufgrund der lokalen Praxisöffnungszeiten ex ante in die vertragsärztliche Notfallversorgung weitergeleitet werden können. In Kenntnis des Verlaufs (ex post) wären dies jedoch nur 15,3 % der Patienten gewesen.

Schlussfolgerung

Unsere Daten zeigen, dass das MTS kein geeignetes Instrument ist, um Patienten sicher in den ambulanten Sektor zu lenken.
Hinweise

Zusatzmaterial online

Die Online-Version dieses Beitrags (https://​doi.​org/​10.​1007/​s10049-023-01277-z) enthält eine zusätzliche Tabelle der Baseline-Charakteristika nach MTS-Kategorie.
A. Rovas und L. Korf haben gleichermaßen beigetragen und werden als Erstautoren betrachtet.
QR-Code scannen & Beitrag online lesen

Hinweis des Verlags

Der Verlag bleibt in Hinblick auf geografische Zuordnungen und Gebietsbezeichnungen in veröffentlichten Karten und Institutsadressen neutral.

Hintergrund

In den Notaufnahmen in Deutschland werden jährlich schätzungsweise 20 Mio. Notfälle versorgt. Neben der krankenhausspezifischen stationären Notfallversorgung schwerverletzter und schwerkranker Patienten werden mehr als 10 Mio. Patienten ambulant in den zentralen Notaufnahmen (ZNA) behandelt [1].
Patienten, die die ZNA aus eigenem Antrieb und ohne ärztliche Überweisung aufsuchen, machen mit 45–76 % den größten Anteil der ambulanten Fälle aus [2, 3]. Die Inanspruchnahme von Selbstvorstellern mit geringer Fallschwere („low acuity patients“) bzw. nichtstationärem oder nichtspezialisiertem Behandlungsbedarf verschärft die latente Überlastung („crowding“) der Notaufnahmen [4] und ist seit vielen Jahren Gegenstand kontroverser gesundheitspolitischer Diskussionen [5]. „Crowding“ in der ZNA führt nachweislich zu längeren Wartezeiten, erhöhter Patientenunzufriedenheit, erhöhter Gewaltbereitschaft gegenüber dem Krankenhauspersonal, Einbußen in der Versorgungsqualität, Gefährdung der Patientensicherheit und erhöhter Mortalität der stationär zu versorgenden Notfallpatienten [69].
Das vieldiskutierte Konzept der integrierten Notfallzentren (INZ), das die Bündelung der ambulanten und stationären Notfallversorgung in ausgewählten Notaufnahmen vorsieht, könnte hier Abhilfe schaffen [5, 10]. Dort sollen die Patienten an dem vorgeschalteten „gemeinsamen Tresen“ durch geschultes Personal mithilfe eines softwaregestützten Ersteinschätzungssystems kategorisiert und entsprechend entweder in die ambulante Notfallversorgung oder in die ZNA weitergeleitet werden [11].
Für Notaufnahmen ist die Anwendung eines strukturierten Ersteinschätzungsverfahrens bereits seit 2018 gesetzlich vorgeschrieben und inzwischen weitgehend etabliert [12]. In Deutschland werden hierfür vor allem das Manchester Triage System (MTS) und der Emergency Severity Index (ESI) verwendet [13]. Diese international anerkannten fünfstufigen Triagesysteme dienen in erster Linie dazu, lebensbedrohliche Zustände bei Eintreffen in der Notaufnahme möglichst schnell zu erkennen, die Behandlung nach Dringlichkeit („time to treat“) zu priorisieren und die Ressourcen effizient zu verteilen [14]. Bislang ist jedoch unklar, ob diese Ersteinschätzungssysteme auch für die Steuerung der Patienten in eine geeignete Versorgungsebene („point of care“) genutzt werden können und somit am gemeinsamen Tresen eingesetzt werden können [15]. Die bisherigen Erkenntnisse zu diesem Thema stammen jedoch ausschließlich aus Routinedaten, ohne dass eine individuelle, ganzheitliche (holistische) Betrachtung stattgefunden hat [1619].
Ziel dieser retrospektiven Studie war es daher, im Rahmen von Einzelfallprüfungen zu untersuchen, ob das fünfstufige MTS eine sichere Weiterleitung von nichttraumatologischen Notfallpatienten mit geringer Fallschwere in den ambulanten Sektor ermöglicht.

Material und Methoden

Patienten und Studiendesign

In der interdisziplinären Notaufnahme des Universitätsklinikums Münster werden jährlich ca. 16.000 nichttraumatologische Patienten behandelt, davon ca. 7800 internistische Patienten, 5200 neurologische Patienten und 3000 Patienten anderer Fachrichtungen (z. B. Urologie, Neurochirurgie, Orthopädie, Gefäßchirurgie oder Gynäkologie). Patienten der Augenheilkunde oder der Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde werden schwerpunktmäßig in eigenen Polikliniken behandelt. Alle Patienten werden beim Eintreffen in der Notaufnahme von examinierten Pflegekräften oder medizinischen Fachangestellten (MFA) mithilfe des MTS im Krankenhausinformationssystem erfasst und EDV-gestützt erstbegutachtet (Orbis®, Dedalus, Bonn). Die deutsche Version des MTS orientiert sich an 52 Krankheitsbildern (Präsentationsdiagrammen), in denen mögliche Symptome (als sog. Indikatoren) jeweils fünf Dringlichkeitsstufen zugeordnet sind. Die Diagramme sind mit Begriffen bezeichnet, die die möglichen Beschwerden des Patienten möglichst treffend zusammenfassen (z. B. „Brustschmerz“). Jedes Diagramm und jeder Indikator ist mit Erläuterungen versehen, die Zweifel bei der richtigen Auswahl ausräumen sollen. Abhängig von der individuellen Auswahl eines Indikators wird ein Patient einer von fünf Dringlichkeitsstufen (Kategorien) zugeordnet (rot, orange, gelb, grün, blau). Für jede Kategorie sind maximale Wartezeiten bis zum ersten Arztkontakt definiert (0, 10, 30, 90, 120 min; [14, 20]).
Für diese Studie wurden mittels Datenbankrecherche alle konsekutiven Patienten ≥ 18 Jahre identifiziert, die in einem 6‑wöchigen Untersuchungszeitraum im Frühjahr 2019 in der interdisziplinären Notaufnahme des Universitätsklinikums Münster behandelt wurden.
Ausgeschlossen wurden Patienten mit hohen Dringlichkeitsstufen (MTS-Kategorien 1 bis 3) sowie Fälle mit inkonsistenter oder unvollständiger Dokumentation (Abb. 1). Patienten mit fachärztlicher Überweisung oder Einlieferung durch den Rettungsdienst (mit/ohne Notarztbegleitung) wurden ebenfalls ausgeschlossen. Die Studie wurde von der lokalen Ethikkommission genehmigt (Aktenzeichen 2017-598-f-S). Auf eine informierte Zustimmung konnte verzichtet werden.

Datenanalyse und Fallbewertung

Die digitalen Patientenakten aller Fälle mit geringer Fallschwere (MTS-Kategorie 4 [90 min] und 5 [120 min]) wurden von einem Team bestehend aus einer Medizinstudentin und einem Facharzt für Innere Medizin (Oberarzt in der Notaufnahme) gemeinsam begutachtet und die fiktive Weiterleitbarkeit in den ambulanten Sektor (i. d. R. Hausarzt oder Notfallpraxis) analysiert. Eine Stichprobe von ca. 25 % sowie einige Grenzfälle wurden von einem weiteren Facharzt für Innere Medizin mit Zusatzweiterbildung „klinische Akut- und Notfallmedizin“ und langjähriger Leitungserfahrung unabhängig eingeschätzt und die Weiterleitbarkeit abschließend festgelegt.
In einem ersten Schritt wurde beurteilt, ob eine Weiterleitung dieser vorselektierten Patienten in den ambulanten Sektor zeitlich möglich gewesen wäre (Ex-ante-Betrachtung). Hierfür wurden in erster Näherung die regulären Öffnungszeiten der Hausärzte und die Öffnungszeiten der örtlichen Notfallpraxen (Mo, Di, Do jeweils 18:00–22:00 Uhr, Mi, Fr 13:00–22:00 Uhr, Sa, So und Feiertage 08:00–22:00 Uhr) zugrunde gelegt. Waren diese Anlaufstellen geschlossen, wurde eine Ex-ante-Weiterleitung als nicht möglich erachtet.
In einem zweiten Schritt wurde der Fall in Kenntnis aller Befunde und des Verlaufs medizinisch-inhaltlich auf Weiterleitbarkeit geprüft (Ex-post-Betrachtung). Dabei orientierten sich die Gutachter an einem definierten, hierarchisch aufgebauten Sichtungsprozess (Abb. 2) und stellten nacheinander die folgenden 3 Fragen: 1) Handelt es sich unzweifelhaft um eine lebensbedrohliche oder akute Erkrankung, die in einer ZNA abgeklärt werden sollte? 2) Musste unzweifelhaft eine spezielle Fachabteilung (z. B. Neurologie, Neurochirurgie, Urologie) notfallmäßig bzw. dringlich hinzugezogen werden? 3) Wurden unzweifelhaft und notfallmäßig spezielle diagnostische Mittel eines Krankenhauses benötigt (Computertomographie [CT], Magnetresonanztomographie [MRT], Lumbalpunktion, Notfallendoskopie)?
Jede Patientenakte wurde auf diese Kriterien hin überprüft. Sobald eines der Kriterien zutraf, wurde der Patient von einer fiktiven Weiterleitung ausgeschlossen und als „nicht weiterleitbar“ deklariert. Lag ex post keine lebensbedrohliche oder akute Erkrankung vor, die eine Behandlung in einer Notaufnahme erfordert hätte, und wäre die Behandlung von einem Hausarzt bzw. kassenärztlichen Bereitschaftsarzt ohne die diagnostischen Mittel eines Krankenhauses durchführbar gewesen, wurde eine fiktive Weiterleitbarkeit angenommen.

Telefonische Befragung

Patienten, die als nicht weiterleitbar eingestuft wurden, wurden in einem freiwilligen, strukturierten Telefoninterview zu den Umständen des Aufsuchens der Notaufnahme, der individuellen Dringlichkeitseinschätzung, der hausärztlichen Versorgungssituation und der Akzeptanz einer fiktiven Weiterleitung befragt. Darüber hinaus sollte die Kenntnis alternativer Anlaufstellen außerhalb der Notaufnahme sowie die Kenntnis der Rufnummer des kassenärztlichen Bereitschaftsdiensts (116117) ermittelt werden.

Statistische Analyse

Die Daten wurden als absolute Zahlen, Prozentsätze und Mediane mit dem entsprechenden 25. und 75. Perzentil (Interquartilsbereich [IQR]) dargestellt. Unterschiede zwischen den Gruppen wurden mit dem zweiseitigen Mann-Whitney-U-Test oder dem Kruskal-Wallis-Test für kontinuierliche Variablen analysiert. Für den Vergleich kategorialer Variablen wurde die Chi-Quadrat-Analyse verwendet. Zweiseitige p‑Werte < 0,05 wurden als statistisch signifikant betrachtet. SPSS Version 29 (IBM Corporation, Armonk, NY, USA) und GraphPad Prism Version 8.4.3 (GraphPad Prism Software Inc., San Diego, CA, USA) wurden für die statistische Analyse und die Erstellung von Abbildungen verwendet.

Ergebnisse

Studienpopulation

Von den insgesamt 1626 konsekutiven Notaufnahmepatienten im Analysezeitraum wurden alle 400 Patienten (25 %) der weniger dringlichen MTS-Kategorien 4 (n = 328) und 5 (n = 72) weitergehend analysiert. 139 Patienten mussten ausgeschlossen werden, da bereits eine fachärztliche Einweisung (n = 110) oder eine Liegendeinlieferung durch den Rettungsdienst (n = 29) vorlag (Abb. 1).
Von den 261 Patienten in der finalen Analyse waren 82 % (n = 214) der MTS-Kategorie 4 (grün) und 18 % (n = 47) der MTS-Kategorie 5 (blau) zugeordnet. 50,2 % aller Patienten waren weiblich, das Alter lag im Median bei 39 Jahren (IQR: 28–56). Die Patienten zeigten eine große Bandbreite an Symptomen bzw. Beschwerden (Tab. 1). Ein Großteil der Patienten (78,1 %) suchte die Notaufnahme während der Öffnungszeiten der Hausarzt- oder Notfallpraxen auf. Bei 67 Patienten (25,7 %) wurde im Verlauf eine stationäre Aufnahme veranlasst. In zwei Fällen (0,8 %) war eine intensivmedizinische Versorgung notwendig.
Tab. 1
Baseline-Charakteristika anhand einer fiktiven Weiterleitbarkeit
 
Total
Med. weiterleitbar
Med. nicht weiterleitbar
p-Wert
Gesamtanzahl
261
40
221
Alter (in Jahren), Median (IQR)
39 (28–56)
30 (23–43)
40 (29–57)
0,3
Geschlecht weiblich, n (%)
131 (50,2)
23 (57,5)
108 (48,9)
0,39
Außerhalb Hausarzt‑/Notfallpraxisöffnungszeit, n (%)
57 (21,8)
10 (25)
47 (21,3)
0,68
qSOFA-Score, Median (IQR)
0 (0–0)
0 (0–0)
0 (0–0)
0,39
Charlson Comorbidity Index, Median (IQR)
0 (0–1)
0 (0–0)
0 (0–1)
0,003
Komorbiditäten, n (%)
Lungenerkrankung
20 (7,7)
2 (5)
18 (8,1)
0,75
Niereninsuffizienz
21 (8)
20 (50)
1 (0,5)
0,21
Diabetes mellitus
13 (5)
1 (2,5)
12 (5,4)
0,70
Herzinsuffizienz
30 (11,5)
0 (0)
30 (13,6)
0,006
Spezielle Notfalldiagnostik, n (%)
Computertomographie (CT)
21 (8,1)
0 (0)
21 (9,5)
0,052
Magnetresonanztomographie (MRT)
37 (14,2)
0 (0)
37 (16,7)
0,002
Lumbalpunktion
11 (4,2)
0 (0)
11 (5)
0,22
Endoskopie
3 (1,2)
0 (0)
3 (1,2)
1
Weitere Diagnostik, n (%)
Röntgen
30 (11,5)
1 (2,5)
29 (13,1)
0,058
Echokardiographie
18 (6,9)
3 (7,5)
15 (6,8)
1
Sonographie
86 (33)
11 (27,5)
75 (33,9)
0,37
Symptome & Beschwerden, n (%)
< 0,001
Abdominelle Schmerzen
29 (11,1)
9 (22,5)
20 (9)
Allergie
1 (0,4)
1 (2,5)
0 (0)
Augenprobleme
7 (2,7)
0 (0)
7 (3,2)
Atemnot
10 (3,8)
8 (20)
2 (0,9)
Auffälliges Verhalten
14 (5,4)
0 (0)
14 (6,3)
Durchfälle und Erbrechen
4 (1,5)
3 (7,5)
1 (0,5)
Extremitätenprobleme
19 (7,3)
2 (5)
17 (7,7)
Gesichtsprobleme
9 (3,4)
0 (0)
9 (4,1)
Halsschmerzen
3 (1,1)
3 (7,5)
0 (0)
Hautausschläge
3 (1,1)
0 (0)
3 (1,4)
Herzklopfen
6 (2,3)
3 (7,5)
3 (1,4)
Hodenschmerz
2 (0,8)
0 (0)
2 (0,9)
Kollabierter Erwachsener
2 (0,8)
0 (0)
2 (0,9)
Kopfschmerz
17 (6,5)
0 (0)
17 (7,7)
Kopfverletzung
1 (0,4)
0 (0)
1 (0,5)
Rückenschmerz
8 (3,1)
3 (7,5)
5 (2,3)
Schwangerschaftsproblem
6 (2,3)
0 (0)
6 (2,7)
Vaginale Blutung
5 (1,9)
0 (0)
5 (2,3)
Sexuell erworbene Infektion
3 (1,1)
0 (0)
3 (1,4)
Thoraxschmerz
4 (1,5)
0 (0)
4 (1,8)
Unwohlsein
55 (21,1)
8 (20)
47 (21,3)
Urologische Probleme
21 (8,0)
4 (10)
17 (7,7)
Zahnprobleme
16 (6,1)
0 (0)
16 (7,2)
Generelle Indikatoren
16 (6,1)
2 (5)
14 (6,3)
MTS-Gruppe, n (%)
0,04
Grün – 4
214 (82)
28 (70)
186 (84,2)
Blau – 5
47 (18)
12 (30)
35 (15,8)
Stationäre Aufnahme, n (%)
67 (25,7)
0 (0)
67 (30,3)
< 0,001
Intensivaufnahme, n (%)
2 (0,8)
0 (0)
2 (0,9)
1
Krankenhaussterblichkeit, n (%)
2 (0,8)
0 (0)
2 (0,9)
1
Hinsichtlich Alter, Geschlecht, Komorbiditäten, notwendiger Diagnostik, Aufnahmeindikation und Mortalität zeigten sich keine signifikanten Unterschiede zwischen den MTS-Kategorien 4 und 5.

Weiterleitbarkeit

Aus Ex-ante-Sicht, also der „Real-life“-Situation, hätten unter Berücksichtigung der lokalen Praxisöffnungszeiten 78,1 % (n = 204) der Patienten mit MTS-Kategorie 4 und 5 in den ambulanten Sektor weitergeleitet werden können.
Die Ex-post-Weiterleitbarkeit wurde hierarchisch und nichtüberlappend geprüft und bewertet (Abb. 2). Eine lebensbedrohliche Situation (3,1 %; z. B. schwere Hyperkaliämie, transitorische ischämische Attacke bzw. Schlaganfall, rhythmogene Synkope bei Kammertachykardie) oder akute Erkrankung mit Indikation zur Diagnostik in einer Notaufnahme (62,1 %; z. B. Bauchschmerzen bei akuter Appendizitis, Abszess, Nierenkolik, Pneumonie) lag bei 170 Patienten (65,2 %) vor.
Bei 47 der verbleibenden 91 Patienten war aus Sicht der Gutachter die Fachkompetenz und/oder (Mit‑)Behandlung durch eine spezielle Fachabteilung erforderlich, sodass eine Weiterleitung zum Hausarzt vermutlich nicht zielführend gewesen wäre (Innere Medizin: 36,2 %, Neurologie 19,1 %, Urologie 17,0 %, Gynäkologie 14,9 %, Orthopädie 10,6 %, Neurochirurgie 2,1 %).
Weitere vier Patienten benötigten (nur) spezielle Notfalldiagnostik, sodass in Kenntnis des medizinischen Verlaufs letztlich 15,3 % (n = 40/261) der Patienten sicher weiterleitbar gewesen wären (Tabelle im Zusatzmaterial an der Online-Version des Artikels; Abb. 2). Betrachtet man die MTS-Kategorien getrennt, so ist der Anteil der weiterleitbaren Patienten in der blauen Kategorie etwa doppelt so hoch wie in der grünen Kategorie (Abb. 2).
Kombiniert man die Ex-ante- (Praxis geöffnet?) und die Ex-post-Perspektive (medizinisch vertretbar?), reduziert sich der Anteil der in den ambulanten Sektor weiterleitbaren Patienten weiter auf lediglich 11,5 % (n = 30/261; Abb. 3).
Neun dieser 30 Patienten (30 %) stimmten einer telefonischen Befragung hinsichtlich ihrer früheren Notfallbehandlung zu. Acht der 9 Patienten schätzten sich selbst als akuten Notfall ein. Führende Gründe für das Aufsuchen der Notaufnahme waren die mutmaßlich höhere Qualität der Akutversorgung (n = 5), die zur Verfügung stehenden diagnostischen Mittel (n = 4) und eine akute Zustandsverschlechterung (n = 4). Die Patienten konnten größtenteils (n = 7) eine persönliche Hausarztpraxis angeben. Keiner der befragten Patienten hätte Verständnis für eine Weiterleitung an eine nahegelegene Notfallpraxis aufgebracht.

Diskussion

Nach Schätzungen der Deutschen Gesellschaft für Notfall- und Akutmedizin (DGINA) könnte etwa ein Drittel der ambulanten Akutbehandlungen in ZNA auch im vertragsärztlichen Bereich erbracht werden [21]. Unsere holistische Analyse von erwachsenen Notfallpatienten mit geringer Fallschwere nach MTS zeigt, dass nur ca. 15 % der nichttraumatologischen Fälle unserer universitären Notaufnahme in die vertragsärztliche Versorgungsebene hätten überführt werden können – obwohl dies aufgrund der Verfügbarkeit von vertragsärztlichen Notfallstrukturen in 78 % der Fälle prinzipiell möglich gewesen wäre. Diese deutliche Diskrepanz ist bei der Analyse von Routinedaten bislang noch nicht aufgefallen, birgt aber erhebliche Implikationen für die Patientensicherheit und zukünftige Steuerungsansätze.
Die erste Publikation zu diesem Thema aus Deutschland stammt von Slagman et al., die im Jahre 2019 Routinedaten einer Stichprobe von 1122 nichttraumatologischen Notfallpatienten der Charité analysierten. Demnach mussten Patienten mit geringer Fallschwere (MTS-Kategorie 4 und 5, n = 358) seltener aufgenommen werden als Patienten der MTS-Kategorie 1–3 (29,6 % vs. 47,8 %) und zeigten eine geringere Krankenhausmortalität (0,8 % vs. 1,6 %). Die insgesamt hohe Rate stationärer Aufnahmen ließ die Autoren aber zu dem Schluss kommen, dass das MTS nicht zur Bestimmung der Weiterleitbarkeit von Notfallpatienten eingesetzt werden sollte [22]. Auch andere universitäre Zentren berichteten über Aufnahmeraten von > 20 % bei Patienten (traumatologisch und nichttraumatologisch) mit geringer Fallschwere [23]. In unserer Studie waren die Aufnahmerate (25,7 %) und die Krankenhaussterblichkeit (0,8 %) bei Patienten mit niedrigem Fallschweregrad nahezu identisch.
Hsia et al. analysierten Routinedaten von 240 Mio. Notfallpatienten (traumatologisch und nichttraumatologisch) eines großen amerikanischen Notaufnahmeregisters. Anders als in den bisher zitierten Studien erfolgte die Ersteinschätzung jedoch mit ESI. Von den als „nicht dringlich“ eingestuften Patienten (nur ESI-Kategorie 5 [7,5 %]) erhielten immerhin 47,6 % eine Blutentnahme, 28,5 % eine Bildgebung, 12,6 % intravenöse Flüssigkeit und 4,4 % mussten stationär aufgenommen werden – jeder sechste Patient sogar auf die Intensivstation [24]. Zu beachten ist, dass die Triagekategorie ESI 5 eigentlich für stabile Patienten ohne absehbaren Ressourcenverbrauch reserviert ist. Man muss hier also entweder von einer Fehltriage ausgehen oder, was wahrscheinlicher ist, anerkennen, dass die Notwendigkeit einer Blutentnahme oder Flüssigkeitsgabe oft erst nach einer ausführlichen Anamnese und klinischen/körperlichen Untersuchung beurteilt werden kann. Passend dazu wiesen einige unserer Patienten ebenfalls Entlassdiagnosen auf, die eigentlich in eine niedrigere/dringlichere MTS-Kategorie hätten eingestuft werden müssen. Auch wenn das amerikanische Gesundheitssystem nicht mit dem deutschen gleichzusetzen ist und die US-Studie auch traumatologische Patienten enthielt, wäre eine derartig hochfrequente Labordiagnostik in den Notfallpraxen der KVen derzeit vermutlich nicht realisierbar.
Pabst et al. untersuchten in der Notaufnahme des Universitätsklinikums Essen, ob bei nichttraumatologischen und nichtneurologischen Patienten der niedrigsten MTS-Kategorie und Behandlungsdringlichkeit (blau, n = 590) eine Subgruppe ohne stationäre Behandlungsbedürftigkeit identifiziert werden kann. Nach einer explorativen Analyse wurden schließlich alle chronisch erkrankten Patienten aus Spezialambulanzen, alle Rettungsdiensteinweisungen, alle Wiedervorstellungen innerhalb einer Woche und alle Facharztzuweisungen oder Vorstellungen nach vorheriger ärztlicher Konsultation ausgeschlossen. Nach diesem Verfahren mussten von den verbleibenden 340 Patienten nur drei (0,9 %) stationär aufgenommen werden. Diese Subgruppe machte aber nur 2,8 % aller Notfallpatienten aus, sodass die Entlastung bei prospektiver Anwendung überschaubar sein dürfte [17]. Mit 2,5 % (40/1626) liegt die Ex-post-Weiterleitbarkeit von Patienten mit geringer Fallschwere in unserer Studie in einem ähnlichen Bereich.
Alle vorgestellten Studien haben neben leicht unterschiedlichen Einschlusskriterien jedoch die Einschränkung, dass sie sich überwiegend auf einfach verfügbare (quantitative) Routinedaten und harte Endpunkte wie Krankenhausaufenthalte oder Mortalität stützen. Auch wenn sich daraus bereits ableiten lässt, dass Patienten mit geringer Fallschwere bzw. Dringlichkeit eher nicht pauschal in den ambulanten Sektor verwiesen werden sollten, fehlte bisher die medizinisch-inhaltliche Dimension dieser Feststellung. Das Hauptergebnis unserer Studie, dass nach medizinisch-inhaltlicher Einzelfallprüfung nur ca. 15 % der nichttraumatologischen Patienten mit geringer Fallschwere (MTS-Kategorie 4/5) in die vertragsärztliche Versorgungsebene hätten überführt werden können, hat uns selbst überrascht. Bezogen auf alle nichttraumatologischen Patienten (einschließlich MTS-Kategorie 1–3) während des Untersuchungszeitraums entspricht dies maximal einem weiterleitbaren Fall pro Tag.
Vor einer genaueren Einordnung dieses eindeutigen Ergebnisses müssen jedoch einige Einschränkungen diskutiert werden: Erstens können wir eine Fehleinschätzung im Sinne einer „Untertriage“ nicht ausschließen. Eine aktuelle Metaanalyse zur Reliabilität des deutschsprachigen MTS kommt jedoch zu dem Ergebnis, dass Fehleinschätzungen überwiegend zu einer „overtriage“ führen [25]. Außerdem durchlaufen unsere Ersteinschätzungskräfte einen festgelegten Zertifizierungsprozess, bevor sie eigenverantwortlich triagieren dürfen. Zweitens handelt es sich um eine retrospektive Expertenbewertung auf der Basis von Patientenakten. Auch wenn wir uns um größtmögliche Objektivität, Sorgfalt und Konsistenz bemüht haben, konnten nichtdokumentierte Aspekte wie z. B. der klinische Gesamteindruck nicht angemessen berücksichtigt werden. Drittens können wir nicht ausschließen, dass der Ressourceneinsatz durch forensische (Über‑)Diagnostik oder vordefinierte Diagnostikpfade unnötig hoch war. Umgekehrt kann man aber auch postulieren, dass im ambulanten Bereich indizierte Diagnostik nicht immer durchgeführt wird (z. B. Labor und Röntgenthorax bei V. a. Pneumonie). Viertens unterscheidet sich die Patientenklientel einer universitären Notaufnahme zum Teil deutlich von der Klientel niedrigerer Versorgungsstufen, sodass die Ergebnisse sicherlich nicht 1:1 auf alle Standorte übertragbar sind. Bezogen auf die Fragestellung kann jedoch festgestellt werden, dass das MTS kein geeignetes Instrument zur Steuerung der Patienten in den ambulanten Sektor darstellt. Diese Erkenntnis ist eigentlich nicht überraschend, da das MTS grundsätzlich zur Identifizierung und Behandlungspriorisierung von Patienten mit hoher Fallschwere – also den „echten“ Notfällen – in einem Zeitfenster von 0 bis 30 min nach Ankunft in der Notaufnahme konzipiert worden ist.

Ausblick

Nach der am 6. Juli 2023 veröffentlichten Erstfassung der sogenannten Ersteinschätzungsrichtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) sollen Notaufnahmen demnächst für alle „Hilfesuchenden“ der Triagekategorien 3–5 (gelb/grün/blau) ein erweitertes Ersteinschätzungsverfahren durchführen, bei dem sowohl die Behandlungsdringlichkeit als auch die Versorgungsebene mit Hilfe eines digitalen Assistenzsystems ermittelt werden soll. Derzeit steht den Notaufnahmen jedoch kein entsprechend evaluiertes System zur sicheren Identifikation von potenziell weiterleitbaren Fällen zur Verfügung. Der (wenn auch nur übergangsweise) Einsatz des MTS oder ESI zu diesem Zweck scheint aufgrund unserer Daten jedoch obsolet. Als vielversprechende Alternativen gelten das vom Innovationsfonds des G‑BA geförderte Assistenzsystem „OPTINOFA“ (Optimierung der Notfallversorgung durch strukturierte Ersteinschätzung mittels intelligenter Assistenzdienste) sowie das von den Kassenärztlichen Vereinigungen eingesetzte System „SmED“ (Strukturierte medizinische Ersteinschätzung in Deutschland). Bislang liegen zu diesen Assistenzsystemen leider immer noch keine belastbaren wissenschaftlichen Daten vor. Selbst wenn OPTINOFA oder SmED eine bessere Steuerung in die Versorgungsebenen ermöglichen sollten, bleibt abzuwarten, ob die Patienten einer konkreten Empfehlung zur ambulanten Vorstellung im KV-Bereich überhaupt folgen würden. Unsere Telefoninterviews lassen erahnen, dass sich Patienten trotz geringer Fallschwere fast immer als Notfall einstufen und eine „Weiterleitung“ in den ambulanten Sektor nicht akzeptieren würden.

Fazit für die Praxis

  • Das MTS ist als Instrument zur Steuerung von Selbstvorstellern mit geringer Fallschwere (MTS-Kategorie 4/5) in die vertragsärztliche Versorgung nicht geeignet.
  • Trotz geringer Fallschwere stufen sich die Patienten fast immer als Notfall ein, eine Überweisung in den ambulanten Sektor würde vermutlich nicht konfliktfrei akzeptiert.
  • Ein evaluiertes System zur sicheren Identifikation von potenziell weiterleitbaren Fällen ist dringend erforderlich.

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt

A. Rovas, L. Korf, M. Finke, M. Bernhard, H. Pavenstädt und P. Kümpers geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Die Studie folgte den nationalen ethischen Richtlinien und wurde von der zuständigen Ethikkommission überprüft und befürwortet. Aktenzeichen 2017-598-f-S.
Open Access Dieser Artikel wird unter der Creative Commons Namensnennung 4.0 International Lizenz veröffentlicht, welche die Nutzung, Vervielfältigung, Bearbeitung, Verbreitung und Wiedergabe in jeglichem Medium und Format erlaubt, sofern Sie den/die ursprünglichen Autor(en) und die Quelle ordnungsgemäß nennen, einen Link zur Creative Commons Lizenz beifügen und angeben, ob Änderungen vorgenommen wurden.
Die in diesem Artikel enthaltenen Bilder und sonstiges Drittmaterial unterliegen ebenfalls der genannten Creative Commons Lizenz, sofern sich aus der Abbildungslegende nichts anderes ergibt. Sofern das betreffende Material nicht unter der genannten Creative Commons Lizenz steht und die betreffende Handlung nicht nach gesetzlichen Vorschriften erlaubt ist, ist für die oben aufgeführten Weiterverwendungen des Materials die Einwilligung des jeweiligen Rechteinhabers einzuholen.
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Literatur
1.
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Metadaten
Titel
Eignung des Manchester Triage System zur Weiterleitung nichttraumatologischer Notfallpatienten mit geringer Fallschwere in die kassenärztliche Notfallversorgung: Ergebnisse einer holistischen Kohortenstudie
verfasst von
Alexandros Rovas
Luisa Korf
Markus Finke
Michael Bernhard
Hermann Pavenstädt
Prof. Dr. med. Philipp Kümpers
Publikationsdatum
08.01.2024
Verlag
Springer Medizin
Schlagwörter
Triage
Notfallmedizin
Erschienen in
Notfall + Rettungsmedizin
Print ISSN: 1434-6222
Elektronische ISSN: 1436-0578
DOI
https://doi.org/10.1007/s10049-023-01277-z

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