Anwendbarkeit von QUIKS bei stationär konservativ behandelten Tumorpatienten

In Vorbereitung eines klinikinternen Qualitätssicherungssystems wurde in einem monozentrischen Projekt der Schmerzambulanz und der Palliativmedizin des Universitätsklinikums Würzburg die Umsetzbarkeit der Qualitätssicherung mit QUIKS erstmals im stationären Kontext gezielt bei Tumorpatienten untersucht.

Nach positivem Ethikvotum (AZ 129/17, Ethikkommission am Universitätsklinikum Würzburg [UKW]) wurden vom 28. August 2017 bis zum 1. Dezember 2017 in sechs Kliniken des UKW Tumorpatienten konsekutiv rekrutiert und prospektiv einmalig befragt: Frauenklinik und Poliklinik; Klinik und Poliklinik für Hals‑, Nasen- und Ohrenkrankheiten, plastische und ästhetische Operationen (HNO); Neurochirurgische Klinik und Poliklinik; Klinik und Poliklinik für Strahlentherapie; Klinik und Poliklinik für Urologie und Kinderurologie und Klinik und Poliklinik für Mund‑, Kiefer und plastische Gesichtschirurgie (MKG). Alle volljährigen Tumorpatienten, bei denen während des Aufenthalts auf der Station keine chirurgische Intervention durchgeführt wurde, erhielten nach entsprechender Aufklärung und Einwilligung in die Studienteilnahme am 3. Tag nach der stationären Aufnahme den QUIKS-Fragebogen. Bei Bedarf wurden die Patienten von einer geschulten Mitarbeiterin beim Ausfüllen unterstützt. Diese gehörte nicht zum Behandlungsteam und arbeitete von diesem unabhängig.

Der QUIKS-Fragebogen (s. Zusatzmaterial online) enthält neben Fragen zu vorbestehenden Schmerzen auch Fragen zu den während des stationären Aufenthalts vorliegenden Schmerzentitäten und Fragen zur Einschätzung der Schmerzintensität anhand der numerischen Rating-Skalen (NRS, 0 = kein Schmerz bis 10 = stärkster vorstellbarer Schmerz) und dichotom (ja/nein) zu Funktion und Therapienebenwirkungen:

Außerdem wird mit dem QUIKS-Fragebogen erfasst, ob Patienten über die Möglichkeiten der Schmerztherapie informiert wurden (ja/nein, QUIKS 6) und sich gewünscht hätten, mehr Medikamente gegen Schmerzen zu erhalten (ja/nein, QUIKS 7). Wenn Patienten Schmerzen hatten bzw. eine Schmerztherapie durchgeführt wurde, erfolgte zudem die Erfassung der diesbezüglichen Zufriedenheit anhand der NRS (0 = völlig unzufrieden bis 10 = sehr zufrieden).

Als Prozess- und demografische Parameter wurden mit QUIKS die Grund- bzw. Vorerkrankungen, die Schmerzmedikation vor Krankenhausaufnahme und in den letzten 24 h vor der Befragung, individuelle Therapieanordnungen und spezielle Analgesieverfahren sowie die Schmerzdokumentation (ja/nein) erfasst.

Über den QUIKS-Fragebogen hinaus wurde zusätzlich erfasst, wie häufig Palliativmediziner und/oder Schmerztherapeuten in die Behandlung von Tumorschmerz bei diesen Patienten einbezogen wurden.

Die Informationen zur Soziodemografie wurden vom Patienten beantwortet, krankheitsbezogene Daten wurden dem Krankenhausinformationssystem (SAP®, SAP SE, Walldorf, Deutschland) entnommen. Die verschiedenen Tumorentitäten wurden entsprechend den durch die Deutsche Krankenhaus Gesellschaft zertifizierten Organzentren zusammengefasst.

Die Auswertung aller erhobenen Daten erfolgte mit SPSS (Statistical Package for Social Science, IBM®), Version 26.

Zunächst erfolgte eine deskriptive Darstellung der Soziodemografie sowie der Ergebnis- und Prozessparameter des QUIKS-Fragebogens. Kontinuierliche Merkmale wurden mit Mittelwert ± Standardabweichung dargestellt. Ordinal skalierte Angaben zur Schmerzintensität und Zufriedenheit auf der NRS wurden anhand des Medians und des 1. und 3. Quartils (Median [1.–3. Quartil]) angegeben.

Insgesamt wurden im Erfassungszeitraum 133 Patienten für die Studie als geeignet identifiziert. Zehn Patienten wurden wegen Verständigungsproblemen, Stationswechsel oder Entlassung nicht angefragt und 23 Patienten lehnten eine Studienteilnahme ab (Beteiligungsrate 78,1 %), sodass insgesamt 100 Patienten aus sechs verschiedenen Kliniken eingeschlossen werden konnten (n = 30 Patienten aus der Strahlentherapie, n = 18 aus der Gynäkologie, n = 5 aus der Urologie, n = 28 aus der HNO, n = 10 aus der Neurochirurgie, n = 9 aus der MKG). Bei 59 Patienten wurde die Tumorerkrankung mit kurativer Intention therapiert, 40 Patienten befanden sich in einer Palliativsituation, bei einem Patienten wurde das Staging auf eigenen Wunsch vor Diagnosefindung abgebrochen. 26 Befragte beantworteten die Bögen eigenständig oder mit familiärer Unterstützung, bei 74 Patienten erfolgte dies per Interview (74,0 %). Hierbei benötigten 85,0 % der palliativen Patienten und 66,1 % der kurativen Patienten Unterstützung. Tab. 1 fasst die soziodemografischen und tumorbezogenen Charakteristika zusammen.

Wenn nicht anders genannt, gab es im Folgenden bei den Ergebnisparametern keine Fehlwerte. 35 % der Befragten berichteten über vorbestehende Schmerzen mit höherer Schmerzintensität (Schmerzintensität „meistens“ NRS ≥ 4), die länger als 3 Monate vor Krankenhausaufnahme bestanden (s. Abb. 1). Bei 68,6 % dieser Patienten war die Schmerzsituation auch der Aufnahmegrund.

Die häufigsten Schmerzentitäten sowie die am schlimmsten empfundenen Schmerzen sind Abb. 2 zu entnehmen.

Bei der Frage am 3. Tag des stationären Aufenthalts nach stärksten Schmerzen in den letzten 24 h berichteten 67 % aller Patienten über Schmerzen (≥ 1 auf der NRS). Ruhe- bzw. Belastungsschmerzen in den letzten 24 h wurden von 47 % bzw. 52 % der Patienten angegeben. Am Aufnahmetag berichteten 52 % der Patienten über das Vorliegen von Schmerzen. 55 % der Patienten berichteten von Schmerzen (NRS ≥ 1) während Prozeduren im Krankenhaus (s. Abb. 1).

77 % aller Patienten gaben funktionelle Einschränkungen wegen Schmerzen bzw. schmerztherapiebedingter Nebenwirkungen an. Hiervon berichteten 37 % der Patienten, bei Bewegung eingeschränkt zu sein. Weitere 26 % der Patienten beklagten beim Husten oder tiefen Luftholen Beeinträchtigungen, 28 % beim Schlaf und 36 % bei der Stimmung.

62 % der Patienten berichteten über Müdigkeit und 29 % über Übelkeit. 37 % litten unter Schwindel und 19 % unter Obstipation.

Insgesamt wurde die Zufriedenheit mit der Schmerztherapie von 68 % der Patienten bewertet. Davon gehörten 63 % der Patienten zur Gruppe der Schmerzpatienten. 5 % der Patienten, die die Schmerztherapie bewerteten, gaben jedoch weder bei Aufnahme noch am 3. Tag des Krankenhausaufenthalts Schmerzen an (s. Abb. 3). Die verbleibenden 32 % der Patienten machten keine Angaben zur Zufriedenheit (s. Tab. 2). Zwischen der Informiertheit der Patienten über die Möglichkeiten der Schmerztherapie und der Zufriedenheit mit der Schmerztherapie ließ sich kein Zusammenhang nachweisen (p = 0,48; s. Tab. 3).

Bei den Nebendiagnosen waren Herz-Kreislauf-Erkrankungen mit 56 % am häufigsten vertreten, gefolgt von endokrinologischen (33 %) und pulmonalen Erkrankungen. Weitere Nebenerkrankungen lagen im Bereich des Nervensystems (12 %), des Bewegungsapparats (9 %), des Gastrointestinaltrakts (5 %) sowie der Nieren (6 %), der Haut (3 %) und des Blutes (1 %). Bei 27 % der Patienten konnte keine Nebendiagnose erfasst werden.

Bei stationärer Aufnahme waren 26 % der Patienten mit Nichtopioidanalgetika vortherapiert und 18 % mit Opioiden (3,0 % schwach wirksame, 15,0 % stark wirksame). 11 % der Patienten wurden mit Koanalgetika behandelt, 67 % hatten keine regelmäßige Schmerztherapie. Bei Entlassung stieg die Anzahl der Patienten mit Nichtopioidanalgetika auf 44 % und die der Patienten mit schwach wirksamen Opioiden auf 5 %. Weitere schmerztherapeutische Anpassungen konnten nicht festgestellt werden.

Bei fünf Patienten wurde ein Konsil in der Schmerzambulanz angefordert, bei einem dieser Patienten auch ein Palliativkonsil. Bei vier weiteren Patienten wurde ausschließlich ein Palliativkonsil angefordert.

Der QUIKS-Fragebogen wurde zur Qualitätssicherung der Schmerztherapie bei konservativ behandelten Patienten im Krankenhaus entwickelt [12]. Hierunter sind sowohl Patienten mit Tumoren wie auch Patienten mit chronischen oder voranschreitenden Nichttumorerkrankungen erfasst. Im QUIKS-Fragebogen erfolgt eine vollumfängliche Erhebung der bestehenden Schmerzsymptomatik, unabhängig von der Kausalität des Schmerzes und nur bedingt mit dem Zusammenhang der aktuellen Erkrankung. Die Interpretation bzgl. Aussagen zur Qualität des Tumorschmerzes könnte eingeschränkt sein, da andere, vorbestehende oder chronische, Schmerzentitäten nicht eindeutig abgrenzbar sind, wie der große Anteil an vorhandenen Rückenschmerzen exemplarisch zeigt.

Vor einer breiten Einführung zur Qualitätssicherung sollte insbesondere für Tumorpatienten die Grundgesamtheit für die Anwendung von QUIKS möglichst genau definiert werden. Therapieinduzierte schmerzhafte Nebenwirkungen lassen sich oft schwer von Symptomen unterscheiden, die durch die Primärerkrankung oder bestehende Komorbiditäten hervorgerufen sind. So berichten in unserem Kollektiv 63 % der Patienten über bereits bekannte Komorbiditäten. Faktoren, die eine Chronifizierung von Schmerz beim Tumorpatienten begünstigen, werden nicht erfasst [14], was die Interpretation und Bewertung der Qualität der Schmerztherapie bzgl. der Symptome und Nebenwirkungen einschränkt. Diese können im Kontext sowohl der Therapie als auch der Grunderkrankung(en) stehen und sind ein Teilaspekt der schlechteren Versorgungslage von Tumorpatienten [14]. Somit lassen sich hiermit keine Aussagen ausschließlich über die Schmerztherapie machen, sondern eher eine allgemeine Aussage hinsichtlich Symptomkontrolle bzw. Symptomlast. Wegen der unterschiedlichen Behandelbarkeit sollten diese auch bei der Qualitätssicherung bzw. im Benchmarking bei Tumorpatienten als mehrdimensionaler Parameter Berücksichtigung finden, um systematischen Verzerrungen bzw. Missinterpretationen vorzubeugen.

Die befragten Patienten waren überwiegend sehr zufrieden mit der Schmerztherapie. Wie sich bereits bei der klinischen Validierung des QUIKS-Moduls feststellen ließ, ist bei konservativ betreuten Patienten nicht zwangsläufig mit Schmerz bzw. einem vorausgegangenen Schmerzereignis im Rahmen einer medizinischen Prozedur, wie bei einer Operation, zu rechnen [12]. Das zeigte sich auch in der vorliegenden Kohorte. Auch hier gab es Patienten, die „keine Schmerzen“ angaben, jedoch nicht aufgrund einer effektiven Schmerzbehandlung, sondern aufgrund eines fehlenden Schmerzreizes, weder durch Prozeduren noch durch die Erkrankung. Dies führt auch bei unserer Kohorte vermutlich in der Gesamtheit zu Verzerrungen und zu einer zu positiven Bewertung der Qualität der Schmerztherapie.

Auch wenn die Fragebogenstruktur nicht Teil der vorliegenden Erhebung war, sollte diskutiert werden, ob die Frage nach der erhaltenen Schmerztherapie bzw. empfundenen Schmerzen im Fragebogen nicht ggf. besser zu Beginn gestellt werden sollte. Damit würde die Beurteilung der Schmerztherapie nur dann angeboten, wenn die Frage nach Schmerzen oder der erhaltenen Schmerztherapie bejaht wurde.

Bei Analysen mit Daten aus dem operativen Modul QUIPS zeigte sich ein deutlicher Zusammenhang zwischen der Qualität der Schmerztherapie und der Informiertheit der Patienten über die Möglichkeiten der postoperativen Schmerztherapie [5]. Dieser Zusammenhang ließ sich bei den Patienten unserer Kohorte nicht zeigen. Hierbei sollte jedoch auch bedacht werden, dass angesichts der zu erwartenden Schmerzen eine Aufklärung über die Möglichkeiten der postoperativen Schmerztherapie inzwischen etablierter Standard ist und ggf. im konservativ stationären Setting noch weniger etabliert ist. Zudem bestehen sowohl bei operativen als auch bei konservativen Patienten oft vielfach auch andere Schmerzentitäten, die nicht in direktem Zusammenhang mit der aktuellen Behandlung stehen [12].

Die innerklinische Schmerzbehandlung obliegt den Primärbehandlern der bettenführenden Abteilung. Schmerz- und palliativmedizinisch spezialisierte Dienste behandeln Patienten anderer Abteilungen im Rahmen von Konsilleistungen oder Liaisonbetreuung mit [10]. Gerade im Kontext von Patienten mit Tumorerkrankungen bzw. im Rahmen der schmerz- und palliativmedizinischen Dienste ist Schmerz zwar ein sehr häufiges Symptom, steht aber in einer Reihe mit anderen stark belastenden Symptomen. Neben Symptomkontrolle stehen hinsichtlich der spezialisierten Betreuung nicht nur Krankheitsverarbeitung und Akzeptanz, sondern auch sozialrechtliche und Versorgungsfragen im Vordergrund der Betreuung [10, 15, 16]. Auch bei den im vorliegenden Kollektiv erfassten Tumorpatienten wurden spezialisierte schmerztherapeutische und/oder palliativmedizinische Dienste häufig (noch) nicht involviert, auch wenn sich ein positiver Effekt auf die Lebensqualität und Symptomkontrolle der Patienten vermuten lässt [17]. Wie sich auch in unserer Erhebung zeigen lässt, werden die Möglichkeiten spezialisiert-schmerztherapeutischer oder palliativmedizinischer Ansätze zu selten umgesetzt, obwohl sich bei einem Großteil der erfassten Patienten durchaus eine hohe Symptombelastung darstellen ließ. Eine palliativmedizinische oder schmerztherapeutische Mitbeurteilung erfolgte dennoch lediglich bei 9 % der Patienten. Hinsichtlich solcher Versorgungsfragen wiederum lässt sich QUIKS zur Qualitätssicherung gut einsetzen und vermag hier auch Unterschiede der Versorgungsqualität bzgl. des Versorgungsrahmens aufzuzeigen.

Bereits 1999 konnte de Wit belegen [18], dass die Bewertung der Qualität der Schmerztherapie von dem Instrument abhängt, das zur Identifizierung der Schmerzen genutzt wurde. Aufgrund dieses Wissens sollte die Nutzung von PRO auch in der Qualitätssicherung weiter unterstützt werden. PRO bieten nicht nur die Möglichkeit, Symptome von Patienten verlässlich zu erfassen, sondern auch die Chance, die Kommunikation zwischen Arzt und Patient zu verbessern [19]. Außerdem besteht die Chance, die Anamnese sinnvoll zu ergänzen und eventuelle Lücken zu schließen. Magee et al. berichteten 2018, dass bei Patienten mit Tumorschmerz häufig unterschiedliche interindividuelle Antworten erfasst werden. Da bekannt ist, dass sich die Selbsteinschätzung der Patienten deutlich von den Erhebungen des Krankenhauspersonals unterscheidet [20], dürfen die mit QUIKS erfassten Daten nur bedingt mit Daten, die bereits anamnestisch zur klinischen Symptomerfassung erhoben wurden, direkt verglichen werden, da die Zielsetzung der Erhebung eine andere ist [12]. Die Nutzung ausschließlich unidimensionaler Schmerzassessments verschlechtert jedoch die Erfassung von Schmerzen [21], was sich vermutlich auch auf die Qualitätssicherung auswirken wird. QUIKS bietet für Tumorpatienten eine Möglichkeit der Schmerzerfassung, die sowohl die Schmerzintensität bei unterschiedlichen Aktivitätsniveaus und Behandlungssituationen wie auch die Beeinträchtigung durch den Schmerz erfasst. Somit ist auch in der Qualitätssicherung die Nutzung eines zusätzlichen Tools mit patientenberichteten Symptomen eine Bereicherung, bekräftigt die bereits bestehenden Empfehlungen zur Erhebung von PRO [2] und erweitert deren klinischen Einsatzbereich. Im Hinblick auf Anwendbarkeit und Erkenntnisgewinn durch QUIKS in einem reinen Kollektiv von Tumorpatienten sollte kritisch bedacht werden, dass 74 % der Patienten bei der Befragung Unterstützung benötigten. Diese Unterstützung konnte im Rahmen der Studie durch eine 1:1-Befragung per Interview durch Vorlesen der Fragen und Antwortmöglichkeiten angeboten werden, auch um eine möglichst lückenlose Erhebung zu erzielen. Um auch in der Qualitätssicherung möglichst vollständige Daten zu erfassen, müssten bei der Einführung in die Routine hier gegebenenfalls entsprechend mehr Ressourcen bedacht und bereitgestellt werden.

Die Anwendbarkeit von QUIKS wurde prospektiv ausschließlich an einem Kollektiv konservativ behandelter Tumorpatienten untersucht. Anhand von QUIKS ist keine Unterscheidung zwischen einem tumorassoziierten Schmerz oder einem nichttumorassoziierten Schmerz möglich. Dabei war das Kollektiv aufgrund der Rekrutierung in bestimmten Kliniken vorselektiert und entspricht vermutlich nicht ganz einem durchschnittlichen Kollektiv an Tumorpatienten. Hinzu kam die Selektion konservativ behandelter Patienten, die wiederum einen relevanten Anteil an Patienten mit Tumorerkrankungen im Krankenhaus im operativen Versorgungsrahmen ausschloss. Weder das Tumorstadium oder das Vorliegen chronischer Tumorschmerzen konnte abgebildet werden, noch die damit möglicherweise verbundenen Chronifizierungsprozesse erfasst werden. Hierbei sollte jedoch bedacht werden, dass bereits van den Beuken et al. berichteten, dass ein fortgeschrittenes Tumorstadium nicht zwingend mit einer großen Schmerzintensität einhergeht, da auch in frühen Erkrankungsstadien große Symptomlast vorliegen kann [6]. Die Ergebnisse und Aussage zur Anwendbarkeit sind somit nicht auf die Gesamtgruppe der schmerztherapeutisch und palliativmedizinisch behandelten Tumorpatienten im Krankenhaus übertragbar.