Akute Tumorschmerzen Perkutane Ablation – ungenutztes Potenzial für die Schmerztherapie?

Geht es nach US-Versicherungsdaten, ist die perkutane Ablation eine vorteilhafte, aber zu selten genutzte Option in der Schmerzlinderung von Personen mit bestimmten Tumoren. Wichtige Fragen bleiben allerdings unbeantwortet. Das Wichtigste in Kürze zu dieser Studie finden Sie am Ende des Artikels. Im Unterschied zur externen Bestrahlung (EBRT) handelt es sich bei der perkutanen Ablation (PKA) um ein invasives Verfahren, bei dem unter Bildgebung eine Sonde in die zu behandelnde Stelle eingebracht wird. Anschließend wird das Zielgewebe durch Hitze (RFA, Radiofrequenzablation) oder Kälte (KA, Kryoablation) zerstört. Sowohl die EBRT als auch die PKA kommen als schmerzlindernde Verfahren in Betracht, etwa in der Behandlung von schmerzhaften Metastasen. Die PKA werde in dieser Indikation allerdings ungleich seltener eingesetzt als die EBRT – und das zu Unrecht, argumentieren Forscherinnen und Forscher um Will Lindquester von der Emory University in Atlanta, GA/USA [1]. Sie haben die Daten eines großen Versicherers genutzt und verschiedene Verlaufsparameter nach beiden Interventionen bei Patientinnen und Patienten verglichen, die zwischen 2009 und 2022 aufgrund akuter Tumorschmerzen im Kontext von Knochen- und Weichgewebebeläsionen hospitalisiert worden waren (n = 19.793). Nur ein winziger Bruchteil (n = 185; 0,9%) der Betroffenen war mit einer PKA behandelt worden. Im Vergleich beider Verfahren hatte die PKA aber mit Blick auf die vom Team ausgewählten Endpunkte die Nase vorn: Die mit PKA behandelte Gruppe konnte das Krankenhaus im Mittel gut zwei Tage schneller wieder verlassen und wies ein geringeres Risiko auf, erneut aufgenommen werden zu müssen (21,8% vs. 29,2%) bzw. im Krankenhaus zu versterben (1,9% vs. 5,3%). Interpretation der Daten erschwert Diese Ergebnisse müssen allerdings mit einer gewissen Vorsicht interpretiert werden. Nicht nur die massive Imbalance in der Größe beider Gruppen ist ein Problem. Auch unterschieden sich die Patientinnen und Patienten zwischen den beiden Interventionsoptionen noch in anderen Merkmalen: Zum Beispiel waren Personen, die mittels PKA behandelt worden waren, im Mittel jünger und litten unter mehr komorbiden Erkrankungen als diejenigen, die sich einer EBRT unterzogen hatten. Auch ist davon auszugehen, dass nur bestimmte Einrichtungen überhaupt eine PKA anbieten können (z.B. akademische, im urbanen Raum angesiedelte Zentren). All das kann also durchaus die Ergebnisse verzerrt haben. Das Team hat versucht, diesen Einschränkungen statistisch Rechnung zu tragen und eine Sensitivitätsanalyse durchgeführt, um ihre Befunde abzusichern. Dafür haben sie den 185 Personen aus der PKA-Kohorte Patientinnen und Patienten (n = 122) aus der EBRT-Gruppe gegenübergestellt, die diesen mit Blick auf bestimmte Eigenschaften (z.B. Alter, Bundesstaat, Jahr und Grund des Eingriffs) möglichst ähnlich waren. Diese gematchte Analyse habe die Ergebnisse prinzipiell bestätigt, schreiben Lindquester und sein Team. Allerdings seien die Zusammenhänge nicht mehr statistisch signifikant gewesen, was wahrscheinlich an der reduzierten statistischen Power gelegen habe. Zu beachten ist auch, dass das Team sich gar nicht angesehen hat, ob der jeweilige Eingriff in puncto Schmerzkontrolle erfolgreich war oder nicht. Sie verweisen darauf, dass Betroffene oft schon fast unmittelbar nach der PKA eine Schmerzlinderung erführen, während es bei der EBRT dafür häufig mehrerer Sitzungen bedürfe (was auch die längeren Krankenhausaufenthalte unter EBRT erklären könnte). Berücksichtigt hatten die Forscherinnen und Forscher übrigens ausschließlich folgende zwei Einsatzgebiete der PKA: RFA und Vertebroplastie bei Frakturen infolge von Wirbelsäulenmetastasen KA von muskuloskelettalen bzw. Weichgewebebeteiligungen außerhalb der Wirbelsäule Irritierenderweise spricht das Team in der gesamten Arbeit konsequent von Knochen- und Weichgewebemalignomen bzw. -tumoren („bone and soft tissue malignancies“ bzw. „bone and soft tissue tumors“). Diese Terminologie lässt im ersten Moment eigentlich an Sarkome denken. Aus Details im Methodenteil lässt sich jedoch erschließen, dass damit wohl eher Läsionen (etwa im Sinne von Metastasen) bzw. Manifestationen unterschiedlicher Tumorentitäten gemeint waren (zum Beispiel lag der Anteil von Personen mit einer primären hämatoonkologischen Diagnose in beiden Gruppen ausweislich einer Appendix-Tabelle bei rund 8%). Was sagen die Leitlinien? In den einschlägigen deutschen S3-Leitlinien („Supportive Therapie bei onkologischen PatientInnen“; „Palliativmedizin für Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung“ [2, 3]) wird nicht explizit auf die PKA als Mittel der Schmerzlinderung eingegangen. Auch in den Leitlinien der WHO wird die PKA nicht explizit erwähnt [4]. Anders dagegen die Leitlinien des National Comprehensive Cancer Network (NCCN) zum Schmerzmanagement von Erwachsenen mit Tumorschmerzen. Dort heißt es an unterschiedlichen Stellen unter anderem: Auszug aus dem Kapitel „Behandlung von Knochenschmerzen außerhalb von onkologischen Notfällen“: Ablative Strategien wie die Radiofrequenzablation (RFA) oder die Ultraschallablation können ebenfalls durchgeführt werden, um Schmerzen zu reduzieren und skelettale Ereignisse zu verhindern. Die RFA von Knochenläsionen hat sich bei der Schmerzbehandlung als erfolgreich erwiesen, insbesondere bei Patientinnen und Patienten, die keine ausreichende Analgesie ohne unerträgliche Nebenwirkungen erreichen […].“ Auszug aus dem Unterkapitel „Interventionelle Strategien“: „Ablationstechniken können auch bei der Schmerzbehandlung hilfreich sein für Patientinnen und Patienten, die von der medikamentösen Therapie nicht ausreichend profitieren. Zusätzlich könnten diese Ansätze für Patientinnen und Patienten in Betracht gezogen werden, die es bevorzugen, sich keinen zusätzlichen medikamentösen Interventionen oder einer Strahlentherapie zu unterziehen, oder für die diese nicht angezeigt sind“. Die Leitlinie geht in diesem Unterkapitel zudem auf verschiedene Kontraindikationen bzw. Risiken von interventionellen Verfahren (zu denen die PKA gehört) ein, darunter [5]: „Die zuvor genannten interventionellen Strategien sind nicht geeignet, wenn Patientinnen und Patienten nicht dazu bereit sind, oder bei Patientinnen und Patienten mit Infektionen, Koagulopathie oder sehr kurzer Lebenserwartung.“ „Interventionen sind nicht angemessen, wenn technische Expertise nicht verfügbar ist.“ „[Es] kann eine signifikante Reduktion der Opioiddosis erforderlich sein, wenn eine interventionelle Behandlung durchgeführt wird und die Schmerzkontrolle erfolgreich verbessert.“ Das Wichtigste in Kürze Frage: Wie häufig wird die perkutane Ablation zur Schmerzkontrolle bei Krebserkrankten mit Knochen- und Weichgewebebeläsionen genutzt? Ergebnisse: Mit einer Häufigkeit von 1% und vor dem Hintergrund gewisser Vorteile zu selten, sagen US-Forscherinnen und Forscher auf Basis einer Analyse von Versicherungsdaten. Bedeutung: Das Studienteam erachtet die PKA als effektive und sichere Maßnahme zur Schmerzkontrolle, deren Potenzial zu wenig genutzt wird. Einschränkung: Retrospektive Analyse von Beobachtungsdaten. Schmerzkontrolle nicht direkt gemessen. Hohes Risiko für eine Verzerrung durch nichtkontrollierte Faktoren.

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