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In den letzten 2 Jahrzehnten hat sich das Management von Typ-1-Diabetes (T1D) durch technologische Fortschritte erheblich verändert. Insulinpumpen und kontinuierliche Glukosemesssysteme (CGM) haben die traditionelle Basis-Bolus-Therapie und kapillare Blutzuckermessung ersetzt und sich als effektive Therapien etabliert, insbesondere im pädiatrischen Bereich.
Automatisierte Insulinabgabesysteme (AID) kombinieren kontinuierliche Glukosemessung (CGM) mit Insulinpumpen im Sinne einer automatischen glukoseresponsiven Anpassung der Insulindosis. Die Nutzung von AID-Systemen nimmt rasch zu und wird von internationalen Gesellschaften in der Therapie von Kindern und Jugendlichen mit T1D empfohlen, idealerweise auch möglichst rasch nach der Diagnosestellung. In vielen Ländern entwickelten sich AID-Systeme auf diese Weise bereits zum Goldstandard in der Behandlung dieser Altersgruppen.
Seit der Einführung des ersten kommerziellen AID-Systems wurden weitere Systeme entwickelt und zugelassen. Die AID-Technologie erwies sich als effektiv in der Verbesserung der glykämischen Kontrolle und zeigte auch vielversprechende Ergebnisse bei Kleinkindern, obwohl die Verfügbarkeit der Systeme in dieser Altersgruppe noch begrenzt ist.
Der Verlag bleibt in Hinblick auf geografische Zuordnungen und Gebietsbezeichnungen in veröffentlichten Karten und Institutsadressen neutral.
In den letzten 2 Jahrzehnten veränderte sich das Management von Typ-1-Diabetes durch technische Neuerungen grundlegend. Insulinpumpen, kontinuierliche Glukosemessung (CGM) und AID-Systeme (AID: automatische Insulindosierung) gelten als State-of-the-Art-Lösungen und haben die traditionelle Therapie fast vollständig ersetzt. Besonders Kinder und Jugendliche profitieren von diesen Fortschritten. Es werden der aktuelle Stand der AID-Systeme, ihre Wirksamkeit und die spezifischen Herausforderungen bei der Anwendung in jungen Altersgruppen herausgestellt.
Hintergrund
In den letzten beiden Jahrzehnten hat sich das Management der Diabetes mellitus Typ 1 (T1D) v. a, durch technologische Fortschritte gewandelt. Zahlreiche innovative Diabetestechnologien meisterten die Transition von klinischen Studien in den Alltag von Menschen mit Diabetes und gelten in vielen Ländern als State-of-the-Art-Therapien. Insulinpumpen und Sensoren zur kontinuierlichen Glukosemessung („continuous glucose monitoring“ [CGM]) erwiesen sich als wirksame Alternativen zur zuvor vorwiegend verwendeten Basis-Bolus-Therapie mittels Insulinpens und kapillaren Blutzuckermessungen und ersetzten diese weitestgehend, v. a. im pädiatrischen Bereich [1].
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Nicht zuletzt durch den vermehrten Einsatz dieser neuen Technologie wurde es Kindern und Jugendlichen mit Typ-1-Diabetes deutlich erleichtert, eine bessere glykämische Kontrolle zu erreichen. Vor fast 2 Jahrzehnten empfahl die ADA (American Diabetes Assoziation) noch HbA1c-Ziele (HbA1c: Glykohämoglobin) von 7,5–8,5 % (58–69 mmol/mol) für Kinder unter 6 Jahren, < 8 % (< 64 mmol/mol) für Kinder von 6–12 Jahren und < 7,5 (< 58 mmol/mol) für Jugendliche [2]. Im Jahr 2019 wurde ein Ziel von < 58 mmol/mol (< 7,5 %) für alle Kinder empfohlen; heute liegt es bei < 53 mmol/mol (< 7 %, [3, 4]) bzw. < 6,5 % für Kinder mit Zugang zu fortschrittlichen Technologien und spezialisierter Versorgung [4].
Trotz dieser Fortschritte zeigen internationale Registervergleiche weiterhin erhebliche regionale Unterschiede in der Stoffwechseleinstellung. Gemeinsames Merkmal ist, dass therapeutische HbA1c-Ziele nur selten erreicht werden, insbesondere während der Pubertät, in welcher in allen Registern eine Verschlechterung zu beobachten ist [5, 6]. Große Erwartungen werden jedoch in die automatisierten Insulinabgabesysteme (AID-Systeme) gesetzt, deren Potenzial im weiteren Verlauf eingehend erörtert wird.
Kontinuierliche Glukosemessung (CGM) und Insulinpumpen
Bei der kontinuierlichen Glukosemessung werden anstelle von Einzelpunktmessungen im Kapillarblut interstitielle Glukosekonzentrationen in 1‑ bis 15-min-Intervallen mittels subkutan durch die Nutzenden selbst alle 7–14 Tage applizierte Sensoren (je nach verwendetem Hersteller) gemessen, meist basierend auf elektrochemischen, enzymatischen Reaktionen oder Fluoreszenztechnologie [1].
In den letzten 2 Jahrzehnten wandelten sich die CGM-Systeme von ungenauen, sperrigen Geräten zu Sensoren in der Größe kleiner Geldmünzen, die mit Smartphones verbunden werden können. Geräte der neuesten Generation sind bereits werkseitig kalibriert, sodass keine blutige Kalibrierung mehr erforderlich ist. Die zeitliche Verzögerung zwischen der Glukosemessung im Gewebe und dem Blutzuckerwert (Echtzeitglukose) beträgt je nach Messsystem etwa 5–10 min. Durch aktuelle Sensortechnologien wird sie jedoch nahezu ausgeglichen, sodass Sensormessungen immer häufiger direkt für Therapieentscheidungen herangezogen werden können. Die neuesten Sensorgenerationen sind auch speziell für diesen Zweck zugelassen („non-adjunctive usage“ oder „replacement claim“). Im klinischen Alltag für Kinder mit Diabetes bedeutet das, dass die kapillare Blutzuckermessung deutlich an Bedeutung verloren hat und weitgehend durch CGM-Systeme ersetzt wurde, mit Ausnahme spezieller Situationen wie z. B. der Bestätigung von Hypoglykämien oder zur Kalibrierung ungenauer Sensorwerte (sofern möglich).
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Heutzutage ist die CGM-Technologie zentrales Element des Diabetesmanagements
Heutzutage ist die CGM-Technologie ein zentrales Element des Diabetesmanagements. Die CGM-spezifischen Metriken, insbesondere die Zeit im Zielbereich (TIR; definiert als der Prozentsatz der Zeit mit Sensorwerten zwischen 70 und 180 mg/dl), haben sich als nützliche Parameter im klinischen Alltag und in der Forschung etabliert [7]. Im Bereich des Typ-1-Diabetes (und darüber hinaus) könnte die TIR nach und nach den HbA1c als zentralen Parameter der glykämischen Kontrolle ablösen [8].
Die Vorteile von Glukosesensoren (z. B. der Ersatz des blutigen Messens, die kontinuierliche Verfügbarkeit aktueller Glukosewerte, Trendanzeigen und Alarmfunktionen) sowie der Insulinpumpentherapie (kontinuierliche Abgabe einer bis zu halbstündlich einstellbaren Basalrate, präzisere Dosierbarkeit im Vergleich zu Pens und integrierte Bolusrechner) lassen beide Systeme für Kinder und Jugendliche mit T1D als besonders geeignet erscheinen.
Daten aus dem deutsch-österreichischen DPV-Register (DPV: Diabetespatientenverlaufsdokumentation) und dem US-amerikanischen T1D Exchange Register zeigten in den letzten Jahren einen stetigen Anstieg der CGM-Nutzung, insbesondere bei Kindern (DPV: 40 % im Jahr 2017 auf 76 % im Jahr 2020; T1D Exchange Register: 25 % im Jahr 2017 auf 49 % im Jahr 2020, [9, 10]). Jüngste Statistiken aus Australien bestätigen ebenfalls eine weit verbreitete Anwendung, wobei 79 % der unter 21-Jährigen CGM-Systeme verwenden [11]. Neben der Verbesserung der Genauigkeit und der besseren Verfügbarkeit von CGM-Systemen ist dies v. a. auch auf die Kostenübernahme durch die öffentliche Hand bzw. Versicherungen/Krankenkassen zurückzuführen. Auch Insulinpumpen mit einer Vielzahl von Funktionalitäten sind bei Kindern und Jugendlichen weit verbreitet, mit Nutzungsraten bis zu 90 % je nach Altersgruppe [12]. Im Bereich der Kleinkinder unter 6 Jahren ergab eine neue Analyse der Register DPV (Deutschland/Österreich/Luxemburg/Schweiz), T1DX-QI (T1D Exchange Quality Improvement, USA) und ADDN (Australasian Diabetes Data Network, Australasien) mit Daten von 8004 Kindern (2019–2021) eine unterschiedliche Nutzung von Diabetestechnologien: Insulinpumpen wurden im DPV-Register zu 86,6 %, im T1DX-QI zu 46,6 % und im ADDN zu 39,2 % verwendet. Die kontinuierliche Glukosemessung (CGM) wurde im DPV-Register zu 85,1 %, im T1DX-QI zu 57,6 % und im ADDN zu 70,5 % genutzt ([13]; Abb. 1).
Abb. 1
Verwendung von Diabetestechnologie nach Registern bei Kindern unter 6 Jahren; DPV Diabetespatientenverlaufsdokumentation (Deutschland, Österreich, Luxemburg, Schweiz), T1DX-QI T1D Exchange Quality Improvement Network (USA) und ADDN Australasian Diabetes Data Network (Australasien). (Adaptiert nach [13])
Neben der gemeinsamen Verwendung von Pumpen und CGM-Systemen im Sinne einer sensorunterstützten Pumpentherapie (SUP), bewährte sich v. a. die Kopplung beider Technologien im Sinne einer automatisierten, glukoseresponsiven Insulinabgabe. Systeme mit automatischer Abschaltung bei niedrigen Glukosewerten (LGS-Systeme) oder vorausschauender Abschaltung bei drohender Hypoglykämie (PLGS-Systeme) waren seit geraumer Zeit erhältlich und zeigten Vorteile besonders in der Reduktion der Häufigkeit und Dauer von Hypoglykämien [1].
Systeme zur automatisierten Insulinabgabe (AID-Systeme)
Bei den AID-Systemen im engeren Sinne, oft auch als Closed-Loop-Systeme oder künstliche Bauchspeicheldrüse bezeichnet, handelt es sich um komplexer aufgebaute Systeme als diejenigen mit simpler Abschaltung der Insulinzufuhr bei Erreichen voreingestellter Hypoglykämieschwellenwerte bzw. bei drohender Hypoglykämie. Die AID-Systeme verwenden Algorithmen, die in kurzen Zeitintervallen die Insulinabgabe automatisch nach oben oder unten anpassen, unter Berücksichtigung der aktuellen und vergangenen Sensorglukosewerte.
Der AID-Sektor im Bereich der Diabetestechnologie war lange Zeit stark akademisch geprägt. Seit der Zulassung des ersten kommerziell erhältlichen AID-Systems, dem MiniMed™ 670G-System (Medtronic, Northridge, CA, USA), durch die US-amerikanische Food and Drug Administration (FDA) im September 2016 wurden mehrere weitere AID-Systeme kommerzialisiert. Eine Übersicht über aktuell CE-zertifizierte AID-Systeme, die in Deutschland und z. T. auch in Österreich verfügbar sind, enthält Tab. 1.
Tab. 1
Aktuell in Deutschland und Österreich verfügbare AID-Systeme
CamAPS FX
Diabeloop DBLG1®/DBL4T
MiniMed™ 780G
Omnipod® 5
t:slim X2™ mit Control IQ™
Algorithmus
MPC
MPC
PID mit „fuzzy logic“ und MPC-Anteil
MPC
MPC
Insulinpumpe
Dana R/S, Dana‑i oder mylife™ YpsoPump®
Accu-Chek Insight, Kaleido-Pumpe
MiniMed™ 780G
Omnipod® 5
t:slim X2™
CGM-System
Dexcom G6, FreeStyle Libre 3 (Dexcom G7 geplant)
Dexcom G6
Guardian™ 4
Dexcom G6 (Dexcom G7 geplant)
Dexcom G6, Dexcom G7
Sensornutzungsdauer
10 Tage (Dexcom G6) bzw. 14 Tage (FreeStyle Libre 3)
10 Tage
7 Tage
7 Tage
10 Tage
Plattform
Android®-Smartphone (iOS geplant)
Handgerät
In der Pumpe
Handgerät
In der Pumpe
Altersbegrenzung
≥ 1 Jahr
12–18 Jahre (DBL4T)
≥ 7 Jahre
≥ 2 Jahre
≥ 6 Jahre
(Auch für Schwangere)
> 18 Jahre (DBLG1®)
–
–
–
Glukoseziel (mg/dl)
80–200
100–180
100, 110 oder. 120
110–150
110
Datenupload und -verfügbarkeit
Glooko® bzw. CamAPS Companion
Glooko® (Sensordaten Clarity)
CareLink™
Omnipod® Connect, Glooko®
Glooko® (Sensordaten Clarity)
Verfügbar in Deutschland (07/2024)
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Verfügbar in Österreich (07/2024)
Ja (mit mylife™ YpsoPump® und Dexcom G6/FreeStyle Libre 3)
Mittlerweile gelten AID-Systeme in vielen Ländern als der angestrebte Goldstandard in der Versorgung von Kindern und Jugendlichen mit Typ-1-Diabetes. Ihre Nutzung nahm in den letzten Jahren dort, wo sie verfügbar sind, stark zu. In ihren Konsensusrichtlinien für die klinische Praxis empfahl die ISPAD (International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes) 2022 dringend den Einsatz solcher Systeme bei Kindern und Jugendlichen mit Diabetes, sofern verfügbar [14]. Im selben Jahr wurde auch eine internationale Konsensusempfehlung zur Verwendung von AID-Systemen in der klinischen Praxis veröffentlicht, um Fachkräften, die AID-Systeme einsetzen möchten, wichtige Orientierungshilfen zu geben, aber auch als umfassende Übersicht der Belege, die von Versicherern zur Festlegung der Anspruchsvoraussetzungen für AID-Systeme genutzt werden kann [15].
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Open-Source-Systeme zur automatischen Insulindosierung
Wegen der streng regulierten Entwicklung von Medizinprodukten, der langen Entwicklungsdauer und der variierenden Verfügbarkeit von AID-Systemen weltweit bildete sich eine wachsende Community unter dem Motto (#wearenotwaiting), die die Entwicklung von sog. DIY-Open-Source-AID-Systemen (DIY: do it yourself, z. B. OpenAPS, AndroidAPS, LOOP oder Tidepool Loop) vorantreibt. Nutzer:innen bauen ihre Systeme eigenverantwortlich mit online verfügbaren Anleitungen. Im Jahr 2022 wurde erstmals eine Konsensusempfehlung für Open-Source Systeme veröffentlicht [16], und im Januar 2023 erhielt Tidepool Loop als erstes Open-Source-AID-System die FDA-Zulassung. In dieser Übersicht werden Open-Source-Systeme nicht berücksichtigt.
Konfigurationsunterschiede der verfügbaren Systemen zur automatischen Insulindosierung
Bei kommerziell verfügbaren AID-Systemen (Tab. 1) kommen unterschiedliche Algorithmen zum Einsatz, die hinsichtlich der Methode zur Berechnung der Insulindosis differieren (z. B. „model predictive control“ [MPC]; „proportional integral derivative“ [PID]; „fuzzy logic“). Details zu verwendeten Algorithmen sind sehr mathematisch und werden in dieser Übersichtsarbeit nicht berücksichtigt.
Aber zwischen den AID-Systemen gibt es auch weitere Unterschiede, u. a. bezüglich der einzelnen Komponenten, des Setups beim erstmaligen Start, der genauen Funktionsweise, der durch die Nutzenden modifizierbaren Einstellungen und der Altersgrenzen. Zudem existieren Systeme, bei denen der Algorithmus im Sinne eines integrierten Systems direkt in der Pumpe enthalten ist (z. B. MiniMed™ 780G von Medtronic oder Tandem-Control IQ™), wohingegen bei anderen, modularen Systemen (wie z. B. CamAPS FX) der Algorithmus auf einem externen Gerät, z. B. als App auf einem Mobiltelefon, ausgeführt wird, und auch mit unterschiedlichen Sensoren bzw. Pumpen kombiniert werden kann.
Hybrid- vs. komplette Closed-Loop-Systeme und vereinfachte Mahlzeitenankündigung
Bei allen angeführten und derzeit kommerziell verfügbaren Systemen handelt es sich um sog. Hybridlösungen, d. h. die basale Insulinabgabe wird zwar durch den Algorithmus automatisch glukosespiegelabhängig moduliert, den Mahlzeitenbolus triggert man jedoch weiterhin manuell per Knopfdruck.
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Komplette Closed-Loop-Systeme ohne notwendige Bolusabgabe bzw. Ankündigung durch die User:innen befinden sich zwar in klinischer Testung, [17], sind jedoch noch nicht kommerziell verfügbar. Der Weg zum „fully closed-loop system“ ist nicht einfach: Die Anpassung der Insulindosis durch den Algorithmus basiert auf Veränderungen der Glukosesensorwerte. Es dauert 10–20 min, bis postprandiale Glukoseanstiege eine Mahlzeit erkennen lassen. Danach erfolgt die subkutane Insulinverabreichung, die selbst bei ultraschnell wirkenden Insulinen mindestens 10 min zur Resorption benötigt. Dadurch entstehen nach Mahlzeiten deutliche Peaks in den Serum- und Gewebeglukosewerten, die von den Algorithmen aktuell verfügbarer Systeme nicht adäquat verhindert werden können. Das bedeutet, ein gut getimter, manuell getriggerter Mahlzeitenbolus ca. 10 min vor dem Beginn der Mahlzeit führt noch immer zu den besten postprandialen Verläufen.
Eine vereinfachte Abschätzung des Kohlenhydratgehalts führte in AID-Studien zu akzeptablen Resultaten
Ein vereinfachter Zugang zu Mahlzeiten im Rahmen der Verwendung von AID-Systemen im Sinne einer vereinfachten Abschätzung des Kohlenhydratgehalts – im Gegensatz zur exakten Kohlenhydratberechnung – führte in Studien mit einigen kommerziellen Systemen auch zu akzeptablen Resultaten, mit gewissen Einbußen in der Vermeidung postprandialer Spitzen [18‐20]. Dieser Ansatz scheint vielversprechend zu sein, insbesondere für Menschen mit Diabetes, die aus verschiedenen Gründen Schwierigkeiten haben, ihre Therapie optimal umzusetzen, beispielsweise bei der genauen Berechnung von Kohlenhydraten und der regelmäßigen Insulinabgabe zu den Mahlzeiten (z. B. Teenager mit T1D). Ein noch nicht in Europa verfügbares AID-System erlaubt zwar eine Schätzung der Kohlenhydrataufnahme (üblich/mehr/weniger), jedoch bleibt die Mahlzeitenankündigung weiterhin erforderlich [21]. Somit wurde auch in klinischen Studien die diesbezügliche Flexibilität und Adaptivität der AID-Systeme bestätigt, die ja auch in der realen Welt de facto fallweise im vollständigen Closed-Loop-Modus oder im Modus mit vereinfachten Mahlzeitenankündigung genutzt werden, z. B. durch Auslassen von Bolusabgaben bzw. oft nur grobem Abschätzen des Kohlenhydratgehalts von Mahlzeiten.
Herausforderung körperliche Aktivität und Sport
Neben den Mahlzeiten stehen Menschen mit Typ-1-Diabetes, die AID-Technologie nutzen, auch vor Herausforderungen im Umgang mit körperlicher Aktivität und Sport. Technische Einschränkungen bei der Verwendung von AID-Systemen bei Sport beinhalten eine erhöhte Verzögerung zwischen CGM-Sensor- und tatsächlichen Blutzuckerwerten bei schnellen Glukosespiegelveränderungen (z. B. während und nach körperlicher Aktivität). Auch kann der Insulinspiegel bei Verwendung externer Insulinpumpen während des Sports nicht schnell genug gesenkt werden, was im Gegensatz zu Menschen ohne Diabetes oft zu inadäquat hohen Insulinspiegeln trotz sinkender Glukosespiegel und letztlich zu Hypoglykämien führt. Benutzerbezogene Herausforderungen bestehen darin, körperliche Aktivitäten im Voraus zu planen, um die Insulinspiegel vor bzw. bei Sportbeginn möglichst gering zu halten, wie z. B. eine niedrigere prandiale Insulindosis zu verabreichen oder einen höheren Glukosezielwert einzustellen, um optimale glykämische Ergebnisse zu erzielen.
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Verschiedene AID-Systeme zeigten vielversprechende Ergebnisse bei körperlicher Aktivität von Menschen mit Typ-1-Diabetes durch spezielle Modi, die das Glukoseziel nach oben verschieben und weniger aggressive Korrekturen vornehmen. Beispiele hierfür sind der Ease-off-Modus des CamAPS FX-Systems, die Aktivitätsfunktion des Omnipod® 5‑Systems, das temporäre SmartGuard-Ziel bei MiniMed™ 780G von Medtronic und der Sportmodus bei Tandem-Control IQ™. Diese Modi sollten idealerweise 60–120 min vor Beginn der Aktivität aktiviert werden. Detaillierte Empfehlungen zur Nutzung von AID-Systemen während sportlicher Betätigung werden im Herbst 2024 im Rahmen eines internationalen Positionsstatements veröffentlicht.
Effektivität von Systemen zur automatischen Insulindosierung und Vorteile ihres frühen Einsatzes
In Metaanalysen von randomisierten Studien („randomized controlled trials“ [RCT]) zu AID-Systemen im Vergleich zur Standardtherapie (Pumpe/Pen mit CGM) ist die Verwendung Ersterer generell mit einer erhöhten Zeit im Zielbereich sowie reduzierter Hyper- und Hypoglykämiehäufigkeit assoziiert, bei gleichzeitiger Reduktion der HbA1c-Werte über alle Altersgruppen mit Typ-1-Diabetes hinweg [22, 23].
Für Kinder mit Typ-1-Diabetes sind AID-Systeme sicher und verbessern die glykämischen Ergebnisse
Die Forschung zu AID-Systemen im pädiatrischen Bereich entwickelte sich von stationären Studien über einzelne Tage und überwachte Hotelstudien sowie Einsätzen während Diabetessommer- und -wintercamps bis hin zu einer dauerhaften Nutzung im häuslichen Umfeld. Dies beweist, dass AID-Systeme für Kinder mit Typ-1-Diabetes sicher und effektiv sind. Zusammenfassend belegen die veröffentlichten Daten, dass diese Systeme die glykämischen Ergebnisse verbessern [21, 24‐28]. Wie Studien ergaben, ist ein möglichst frühzeitiger Einsatz von AID-Systemen, bereits innerhalb weniger Tage oder Wochen nach der Diagnose des Typ-1-Diabetes, von großem Vorteil für die glykämische Kontrolle über bis zu 48 Monate nach Manifestation [29‐31].
Neben den oben erwähnten RCT und klinischen Studien wurde auch in zahlreichen in letzter Zeit veröffentlichten Analysen von Daten aus dem realen Alltagsleben nachgewiesen, dass Kinder mit Typ-1-Diabetes konstant hohe Zeiten im AID-Modus erreichen und dabei glykämische Vorteile erzielen, die den in RCT beobachteten Ergebnissen sehr nahekommen. Die Abbruchrate der AID-Nutzung in diesen Reale-Welt-Studien ist erfreulich niedrig [32‐34].
Automatische Insulindosierung bei Kleinkindern
Das Diabetesmanagement für Kinder im Alter bis 5 Jahre ist besonders herausfordernd. Bei Kleinkindern sind Nahrungsaufnahme und körperliche Aktivitäten oft unvorhersehbar. Zudem haben sie einen niedrigen Insulinbedarf und reagieren sehr empfindlich auch auf niedrige Insulindosen, was selbst bei 0,5 IE Insulin aus einem Pen oder einer Spritze Schwierigkeiten bei der genauen Dosierung verursachen kann. Zusätzlich ist bei jungen Kindern die Wahrnehmung von Hypoglykämien häufig vermindert oder sie sind nicht in der Lage, ihre Symptome korrekt zu kommunizieren.
Eltern und Betreuer kleiner Kinder sind verständlicherweise hinsichtlich Hypoglykämien besorgt und tragen manchmal durch überschießende Behandlung derselben, unzureichende Insulindosierung oder zusätzliche Snacks ohne Insulinabgabe zu länger andauernden hyperglykämischen Episoden bei, auch wenn diese möglicherweise nicht notwendig sind.
Diese Altersgruppe ist vollständig auf Eltern und Betreuer angewiesen, was oft zu einer besseren glykämischen Kontrolle im Vergleich zu älteren Kindern und Jugendlichen führt, da Mahlzeitenboli seltener versäumt werden. Dennoch kann die ständige Betreuung sehr belastend für die Eltern sein und ihre Betreuungsmöglichkeiten stark einschränken.
Die Studienlage zur Verwendung von AID-Systemen im Kleinkindesalter war bis vor einigen Jahren noch sehr limitiert, auch im Vergleich zum AID-Einsatz ab dem Schulalter, was sich in den letzten Jahren jedoch etwas änderte. In Tab. 2 ist eine Übersicht der wichtigsten Studiendaten für jedes System in dieser Altersgruppe dargestellt [35‐38]. Direkte Vergleiche zwischen den einzelnen Systemen sind jedoch aufgrund variierender Studiendesigns und unterschiedlicher CGM-Geräte, die verwendet wurden, schwierig. Zudem sind in dieser Übersicht auch keine Open-Source-Angebote berücksichtigt.
Tab. 2
Schlüsselstudien zu den verfügbaren AID-Systemen bei Kindern unter 6 Jahren
AID automatische Insulindosierung, CGM kontinuierliche Glukosespiegelmessung, HbA1c Glykohämoglobin, MDI multiple tägliche Injektionen, RCT randomisierte kontrollierte Studie
Trotz aller oben genannten Herausforderungen funktionieren AID-Systeme bei den meisten kleinen Kindern, auch bei denen mit niedrigem Gesamtinsulinbedarf, gut. In einigen Zentren wird in dieser Altersgruppe zur subtileren Dosisanpassung verdünntes Insulin verwendet (z. B. U10 oder U50 statt U100). Dessen Einsatz in AID-Systemen erbrachte keine Vorteile bezüglich der Zeit im Zielbereich [39]. Dennoch wird auch im AID-Setting in der Praxis gelegentlich auf verdünntes Insulin zurückgegriffen, u. a. um die oft gegebenen Mindestmengen an Insulinlösung zum Start der AID-Funktion zu erreichen (z. B. einer mindestens einem Volumen von 8 IE pro Tag entsprechenden Menge für das MiniMed™ 780G).
Die Anzahl der kommerziell verfügbaren AID-Optionen für Kleinkinder mit Typ-1-Diabetes ist jedoch weiterhin limitiert. Daher war auch die Verwendung von AID-Systemen in diesem Alterssegment gemäß einer aktuellen Analyse unter Berücksichtigung von Daten zwischen 2019 und 2021 vergleichsweise niedrig und weltweit sehr heterogen mit Nutzungsraten von 0,5 % in Australien (ADDN-Register) bis 6,9 % in Deutschland und Österreich (DPV).
In Deutschland sind aktuell 2 Systeme ab 1 bzw. 2 Jahren verfügbar (CamAPS FX und Omnipod® 5), in Österreich nach wie vor nur ein System (CamAPS FX). Andere Anbieter arbeiten an der Erweiterung der Zulassung für jüngere Kinder und werden diese hoffentlich bald erhalten.
Ausblick
Die zukünftige Entwicklung im Bereich der AID-Systeme verspricht weitere Fortschritte im Management des T1D. Im Gebiet der Sensortechnologie könnten neben Glukose auch anderer Parameter (z. B. Ketone) kontinuierlichen gemessen werden, im Sinne einer Multimetabolitenmessung [40] mit potenziell zusätzlichem Input für AID-Systeme bzw. deren Algorithmen.
Ein wesentlicher Fokus muss auch auf der Interoperabilität verschiedener CGM-Systeme, Algorithmen und Insulinpumpen je nach Präferenz bzw. Notwendigkeit für den/die User:in liegen. Die weltweite Verfügbarkeit und Kostenerstattung dieser Technologien bleiben jedoch Herausforderungen, wobei bestehende Ungleichheiten verstärken werden können.
In naher Zukunft werden komplette Closed-Loop-Systeme sukzessive hybride Systeme ersetzen. Es gibt jedoch noch Hürden, insbesondere in Bezug auf Mahlzeiten und körperliche Aktivität. Lösungsansätze umfassen schneller wirkendes Insulin, anpassungsfähigere Algorithmen und Multihormonsysteme wie z. B. mit zusätzlichem Glukagon, Amylinanaloga, oder SGLT-2-Inhibitoren (SGLT: Natrium-Glukose-Kotransporter, [41‐43]).
Fazit für die Praxis
In den letzten 2 Jahrzehnten ersetzten Innovationen bei Insulinpumpen und kontinuierlichen Glukosemesssystemen (CGM) die Basis-Bolus-Therapie.
Automatisierte Insulinabgabesysteme (AID), die CGM und Pumpen kombinieren, bieten bessere glykämische Kontrolle und sind in vielen Ländern der Goldstandard für Kinder und Jugendliche mit Typ-1-Diabetes (T1D).
Die Therapieziele wurden entsprechend dieser Entwicklung angepasst: HbA1c-Ziele (HbA1c: Glykohämoglobin) wurden gesenkt, und die Zeit im Zielbereich gewinnt an Bedeutung.
Die Zahl der verfügbaren AID-Optionen wächst, und internationale Richtlinien empfehlen ihren Einsatz bei Kindern und Jugendlichen mit T1D, idealerweise früh nach Diagnosestellung.
Studien ergaben, dass AID-Systeme auch bei Kleinkindern effektiv und sicher sind, obwohl die Verfügbarkeit in dieser Altersgruppe noch begrenzt ist.
Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt
M. Tauschmann erhielt Honorare für Vorträge oder Beratertätigkeit von Abbott, Eli Lilly, Medtronic, Sanofi und Ypsomed.
Für diesen Beitrag wurden vom Autor keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.
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Automatische Insulindosierung (AID) bei Kindern und Jugendlichen mit Typ-1-Diabetes
Status quo und Vergleich verfügbarer Systeme im Hinblick auf kleine Kinder
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