Niedrig dosiertes ASS schützt Typ-2-Diabetiker nicht vor einem ersten kardiovaskulären Ereignis, erhöht aber das Risiko für gastrointestinale Blutungen.
Typ-2-Diabetiker haben ein ähnlich hohes kardiovaskuläres Risiko wie KHK-Patienten. Es wäre also naheliegend anzunehmen, dass sie auch ohne manifeste Atherosklerose bereits von niedrig dosiertem ASS profitieren. Zwei große randomisierte Studien dazu – JPAD und POPADAD – haben allerdings diesbezüglich keinen Nutzen zeigen können. Auch im jetzt vorgelegten 10-Jahres-Follow-up der JPAD-Studie waren Patienten mit ASS nicht besser dran als Patienten ohne den Plättchenhemmer.
In der japanischen Primärpräventionsstudie hatten 2539 Typ-2-Diabetiker randomisiert ASS (81 oder 100 mg, n = 992) oder kein ASS (n = 1168) erhalten. Die Probanden waren zu Studienbeginn im Mittel 65 Jahre alt und seit sieben Jahren an Diabetes erkrankt; über die Hälfte der Patienten hatte einen Bluthochdruck oder eine Dyslipidämie. Nach Abschluss der Studie im Jahr 2008 waren die Patienten maximal bis zum Jahr 2015 weiterbeobachtet worden. 2160 Teilnehmer hatten in dieser Zeit die ursprüngliche Medikation bzw. Nichtmedikation beibehalten (Per-Protocol-Kohorte).
Auch in Subgruppen wirkungslos
Während der Beobachtungszeit von median 10,4 Jahren erlitten in der Per-Protocol-Kohorte 151 ASS-Patienten (15,2%) und 166 Placebopatienten (14,2%) ein kardiovaskuläres Ereignis, definiert als plötzlicher Tod, (nicht)tödliche KHK, (nicht)tödlicher Schlaganfall oder PAVK. Der Unterschied zwischen den Gruppen war nicht signifikant. Daran änderte sich nichts, wenn die etwas unterschiedlichen Risikofaktoren der beiden Gruppen abgeglichen wurden. Eine Beschränkung der Auswertung auf kardio- oder zerebrovaskuläre Endpunkte erbrachte ebenfalls keine signifikanten Unterschiede. Eine Analyse aller Teilnehmer, unabhängig von der Therapie nach Ende der ersten Studienphase (Intention-to-Treat-Kohorte), führte zum selben unentschiedenen Ergebnis. Auch wenn die Patienten nach Alter, Geschlecht, Blutdruck, Blutfetten, Raucherstatus oder HbA1c unterteilt wurden, war die Behandlung mit und ohne ASS in allen Gruppen gleichwertig.
Mehr gastrointestinale Blutungen
Signifikant schlechter schnitten ASS-Patienten dagegen im Hinblick auf gastrointestinale Blutungen ab. In der Intention-to-Treat-Kohorte war diese Komplikation mit ASS bei 2% der Patienten, ohne ASS dagegen nur bei 0,9% aufgetreten. Keine signifikanten Unterschiede fanden sich dagegen bei der Häufigkeit von hämorrhagischen Schlaganfällen (0,9% vs. 1,2%) und von Blutungsereignissen insgesamt (6% vs. 5%).
Wie lässt sich erklären, dass ASS trotz des hohen Herzkreislaufrisikos von Diabetikern keinen primären Schutz bietet? Die Studienautoren um Yoshihiko Saito von der Universität in Nara spekulieren, dass ASS bei Diabetikern andere Wirkungen entfaltet als bei Nichtdiabetikern. So könnten etwa eine Dysfunktion oder ein erhöhter Turnover der Thrombozyten oder eine ASS-Resistenz bei Diabetikern die Wirkung von ASS abschwächen. Möglicherweise bleibt der Nutzen von ASS auch deswegen aus, weil das kardiovaskuläre Risiko von Diabetikern heute frühzeitig durch eine strenge Kontrolle von Blutdruck und Lipidspiegel eingedämmt wird.
Derzeit keine Empfehlung
„Aufgrund der fehlenden kardiovaskulären Wirksamkeit in Kombination mit dem signifikant erhöhten gastrointestinalen Blutungsrisiko wird niedrig dosiertes ASS für japanische Patienten mit Typ-2-Diabetes ohne atherosklerotische Erkrankung nicht empfohlen“, lautet das Fazit von Saito und Kollegen. Ob dies für Nichtjapaner genauso gilt, wird derzeit in internationalen Studien geprüft. In den Leitlinien der amerikanischen und deutschen Diabetesgesellschaft gibt es derzeit keine Empfehlung zu einer generellen ASS-Therapie für Typ-2-Diabetiker.