Moderne medikamentöse Schmerztherapie in der Gefäßmedizin – was der Gefäßchirurg dazu wissen sollte anhand einer einrichtungsspezifischen „Standard Operating Procedure“ (SOP)
- Open Access
- 11.11.2024
- Ulcus cruris venosum
- Übersichten
Erschienen in:
Zusammenfassung
Einleitung
Patienten1 mit Gefäßerkrankungen sind in mehreren medizinischen Fächern präsent (Innere Medizin, Dermatologie, Neurologie, Chirurgie, Orthopädie, Unfallchirurgie).
Dabei können von den Gefäßveränderungen unterschiedliche Körperregionen betroffen sein, zum Beispiel:
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Kopf/Hals.
Veränderungen der supraaortalen Gefäße umfassen am häufigsten die A.-carotis-Stenosen, die in asymptomatische und symptomatische unterteilt werden. Die Prävalenz einer ≥ 50%igen „Carotisstenose“ liegt laut AWMF-LL [1] bei etwa 4 % im Erwachsenenalter, ab 65. Lebensjahr bei 6–15 %. Auf Stenosen oder Verschlüsse der extrakraniellen A. carotis sind pro Jahr etwa 30.000 ischämische Schlaganfälle zurückzuführen – bei insgesamt etwa 200.000 Schlaganfällen der verschiedensten Ursachen. Laut Robert Koch-Institut [2] hatten 1,6 % der Erwachsenen in Deutschland (1,7 % der Frauen und 1,5 % der Männer) in den letzten 12 Monaten einen Schlaganfall oder chronische Beschwerden (neben Spastik und Schmerzen durch Beübung eben auch „central poststroke pain“) infolge eines Schlaganfalls. Neben der Carotisstenose sind die Stenosen/Verschlüsse des Truncus brachiocephalicus und der A. subclavia sowie der A. vertebralis zu erwähnen.
Daneben bestehen Verengungen durch Druck von außen („thoracic outlet-syndrome“) [3] sowie Entzündungen.
Die Riesenzellarteriitis (früher Arteriitis temporalis) – ist die häufigste systemische Gefäßentzündung beim Menschen über 50 Jahren. Sie zählt neben der ebenso zu erwähnenden Takayashu-Arteriitis zu den Autoimmunerkrankungen im rheumatischen Formenkreis. Vaskulitiden insgesamt kommen bei 200 auf 1.000.000 Einwohnern vor [4].
Rumpf.
Granulomatose mit Polyangiitis (früher M. Wegener) – eine Vaskulitis mit der Trias aus Lungen‑, HNO- und Nierenbeteiligung; Multiorganbefall nach Monaten bis Jahren – auch in Form eines Ulcus cruris möglich. Vorkommen: 4 auf 100.000 Einwohner in Deutschland.
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Thorax/Abdomen.
Aneurysmen – die Inzidenz von thorakalen Aortenaneurysmen beträgt etwa 5–10 pro 100.000 Personenjahre [5]. Die Prävalenz wird mit 0,16 % angegeben. Etwa 2 % aller Männer zwischen 65 und 75 Jahren weisen ein Aneurysma der Bauchschlagader auf; Frauen entwickeln dies deutlich seltener.
Erwähnenswert für Schmerzen im Thorax sind auch das akute Koronarsyndrom sowie das akute thorakale Aortensyndrom.
Daneben bestehen Gefäßveränderungen der Extremitäten:
Hände.
Extremitäten/Beine.
1.
Venös:
a)
Varizen: Etwa 20 % der deutschen Bevölkerung leiden unter Varizen. Diese betreffen meist die Beine, treten aber auch in anderen Körperregionen wie Becken, Abdomen oder Ösophagus auf. Während die Varikosis beginnend nur eine optische Beeinträchtigung darstellt, ist die Folge als chronisch-venöse Insuffizienz (CVI) der Beine eine Ursache verschiedener Symptome bis hin zum Ulcus cruris (s. unten).
b)
Oberflächliche Venenentzündung (Thrombophlebitis): In 90 % der Fälle sind die Beine betroffen, meist bei vorbestehenden Varizen. In einer französischen Studie einer definierten Population (265.687 Personen) ergab sich eine jährliche Inzidenz einer oberflächlichen Venenthrombose von 0,64 % [8]. Die Häufigkeit einer oberflächlichen Venenthrombose nimmt mit dem Alter zu, Frauen sind insgesamt etwas häufiger betroffen als Männer.
c)
Tiefe Venenthrombose (TVT) der unteren Extremitäten (Phlebothrombose): Meist betroffen sind Becken- und Beinvenen. Das Risiko bei Menschen unter dem 60. Lebensjahr liegt bei 1/10.000, bei Menschen über dem 60. Lebensjahr bei 1:1000. Problematisch und gefürchtet ist die Lungenarterienembolie. Die TVT und die Lungenarterienembolie stellen eine der Hauptursachen für die Morbidität und Letalität während eines Krankenausaufenthaltes dar.
d)
Thrombose großer Gefäße, hier z. B. Thrombose par effort (Verschluss der V. axillaris nach Überanstrengung).
2.
Arteriell:
a)
Periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK) – für Länder mit hohem Einkommen wie etwa Deutschland errechneten Fowkes et al. [9] eine pAVK-Prävalenz von 10,08 % bei Frauen und 10,33 % bei Männern im Alter von 65–69 Jahren. Bei Personen im Alter von 80–84 Jahren war die Prävalenz mit 15,91 % bei den Frauen und 16,30 % bei den Männern höher.
b)
Davon abzugrenzen ist der akute arterielle Verschluss, gekennzeichnet durch thrombembolische Verlegung der Arterien der unteren Extremitäten. Die Erkrankung tritt plötzlich auf. Es kommt zu den charakteristischen Symptomen (6 Ps nach Pratt): Pain = Schmerz, Pulselessness = Pulsverlust, Paleness = Blässe, Paraesthesia = Gefühlsstörung, Paralysis = Bewegungsunfähigkeit, Prostration = Schock.
3.
Ulcus cruris:
Das Ulcus cruris ist eine Wunde im Bereich der Unterschenkel.
Drei Formen: Chronisch venöse Insuffizienz, periphere arterielle Verschlusskrankheit, Mischform – etwa 1 Mio. Menschen leiden in Deutschland unter Ulcus cruris unterschiedlicher Genese. So sind 70 % venöser Genese, 10 % arterieller Genese (Einteilung nach Fontaine), 10 % gemischt arteriovenöser Genese. Allein 10 % sind anderer Genese (Vaskulitis – Einteilung nach Chapel-Hill [10], Pyodermien, Kalziphylaxie, Dermatosen).
Viszerale Ischämie.
(z. B. Ischämie im Stromgebiet der A. mesenterica superior)
Systemische Veränderungen im Rahmen einer Arteriosklerose betreffen nicht nur die Herzkranzgefäße, die peripheren Gefäße oder die Hirngefäße, sondern auch die Mesenterialgefäße. Die viszerale Ischämie ist zu
-
85 % A. mesenterica superior (AMS)
-
12 % Truncus coeliacus (TC) und
-
3 % A. mesenterica inferior (AMI) bedingt [11].
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Grundsätzlich ist zwischen akuten und chronischen viszeralen Ischämien zu unterscheiden. Die Inzidenz akuter thromboembolischer Verschlüsse der A. mesenterica superior wird angegeben mit 8,6/100.000 Personen/Jahr [12].
Die Häufigkeit der chronischen viszeralen Ischämie ist im klinischen Alltag nicht exakt zu bestimmen, da die meisten Fälle asymptomatisch sind [13]. Aber bei Autopsien wurden Mesenterialarterienstenosen bei 67 % der über 80-Jährigen festgestellt [14].
Neben diesem Diagnoseprofil umfasst das Spektrum der Gefäßchirurgie aber auch:
-
Dialyseshuntchirurgie,
-
Implantation von iv-Portsystemen (neben der Allgemeinchirurgie),
-
Beteiligung bei interdisziplinären Eingriffen
-
* zur Tumorresektion mit Gefäßersatz (oder)
-
* bei Traumafolgen mit Gefäßverletzungen.
-
Der kompetenten Entscheidungsfindung hinsichtlich eines konservativen Therapieansatzes, eines endovaskulären und operativen Therapieverfahrens kommt eine enorme Bedeutung zu. Dabei stellt sich auch die Frage nach der begleitenden bzw. assoziierten schmerztherapeutischen Versorgung, insbesondere hinsichtlich des angezeigten perioperativen/-interventionellen Managements.
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Methode
Narrative Kurzübersicht zum Inhalt der Zielstellung mit selektiven Referenzen aus der wissenschaftlich-medizinischen Literatur:
-
unter den Stichworten: Veränderungen der supraaortalen Gefäße, Carotisstenose, Aneurysma, Veränderungen der Extremitätengefäße, Bypasschirurgie, Minor- und Majoramputationen (sowie)
-
den entsprechenden Leitlinien (und)
-
basierend auf der zugrunde gelegten „SOP Schmerztherapie in der Gefäßchirurgie“(QR-Code im Anhang).
Ergebnisse
Patienten mit gefäßerkrankungsassoziierten Schmerzen sind in einer Schmerzambulanz nur selten unter den Patienten mit chronischen Schmerzen zu finden (0,8 %; Tab. 1).
Tab. 1
Körperhauptdiagnosen in der Schmerzambulanz der Universität Magdeburg, Stand: 10-2022
Körperdiagnose In Anlehnung an das MASK-Schema | Häufigkeit (n) | Prozent bezogen auf n = 2930 (%) |
|---|---|---|
Kopf und Gesicht | 210 | 7,2 |
Gefäße | 23 | 0,8 |
Neuropathien (außer Wirbelsäule und Gesicht) | 356 | 12,2 |
Wirbelsäule | 1045 | 35,7 |
Wirbelsäule mit neuropathischen Anteilen | 95 | 3,2 |
Muskel‑/Gelenkschmerz | 593 | 20,2 |
Viszeraler Schmerz | 94 | 3,2 |
Tumorschmerz | 164: | 5,6: |
- Tumorschmerz (unklarer Kausalität) | 27 | 0,9 |
- Schmerz nach/durch Tumor | 111 | 3,8 |
- Schmerz durch Tumortherapie | 22 | 0,8 |
- Schmerz bei Tumor | 4 | 0,1 |
Brust/Thorax | 53 | 1,8 |
Coenästhesien | 77 | 2,6 |
Als Panalgesie empfunden/FMS | 129 | 4,4 |
Halbe Körperseite | 39 | 1,3 |
Panalgesie = > 50 % Körperoberfläche | 52 | 1,8 |
Gesamt | 2930 | 100 |
In einer Dissertation über die Konsile der Jahre 2007 bis 2009 am Universitätsklinikum Magdeburg A. ö. R. erfolgten in der Chirurgie insgesamt 47 % (ohne Aufteilung nach Arbeitsbereichen) und in der Hautklinik 1,8 % aller Konsile. Eine genauere Aufteilung nach gefäß(erkrankungs)bedingten Konsilen erfolgte bisher weder im gesamten Universitätsklinikum noch in der Schmerzambulanz.
Gefäßveränderungen können hinsichtlich der Schmerzassoziation, wie folgt, betrachtet werden: Einteilung, Aufnahme der Patienten, Empfehlungen zur Therapie.
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Einteilung
Einteilung nach betroffener Körperregion
Zunächst sind Gefäßveränderungen/Gefäßkrankheiten nach der anatomischen Lokalisation einteilbar (s. auch Abb. 1 der SOP).
Einteilung nach Invasivität der Operationen
Operationen mit geringer bis moderater Invasivität.
Hierzu zählen zum Beispiel:
-
Varizenoperation,
-
Anlage einer Brescia-Cimino-Fistel,
-
Minoramputation,
-
i.v.-Portanlage,
-
einfache Thrombektomie am Arm,
-
Abszessspaltung (und)
-
perkutan-transluminale Angioplastie.
Operationen mit mittlerer Invasivität.
Unter diesen Operationen können verstanden werden:
-
Leistenendarteriektomie mit Patchplastik,
-
Prothesen-Bypassoperation am Arm und am Bein (Shuntprothese, P1- bzw. P3-Bypässe),
-
endovaskuläres Repair der Beckenachsen und der Aorta abdominell und thorakal (und)
-
A.-carotis-TEA.
Operationen bei erheblicher Invasivität.
Die folgenden Operationen weisen ein hohes Invasivitätspotenzial auf:
-
Rekonstruktion der Aorta und Beckenachsen offen (trans- bzw. extraperitoneal),
-
Rekonstruktion der V. cava,
-
komplettes Debranching der supraaortalen Äste,
-
Majoramputation (und)
-
Rekonstruktion im Rahmen der Tumor- und Traumachirurgie.
Strukturierte Aufnahme des Schmerzpatienten
Mit dem Patienten soll eine strukturierte Erfassung der wichtigsten Schmerzcharakteristika erfolgen und protokolliert werden (Tab. 2)
Die Tabelle entstammt dem Schmerzheft (s. auch SOP „Schmerztherapie in der Allgemein- und Viszeralchirurgie“ [15]), das von der Schmerzambulanz für die konsiliarisch tätigen Kollegen der Anästhesie erstellt wurde. Die Befragung damit dauert nur wenige Minuten:
Tab. 2
Anamneseerhebung von Patienten mit akuten und chronischen Schmerzen
Fragen des Konsiliarius | Antworten des Patienten |
|---|---|
Hauptschmerz: wo? Schmerzen seit wann; Verstärkung? zeitlicher Verlauf VAS (0 = kein Schmerz, 10 = Schmerz zum Aus-dem-Fenster-Springen) jetzt: maximal, minimal, Ziel-VAS: Schmerzqualität: vegetative Anamnese: Einschlaf‑/Durchschlafstörungen; Appetit, Übelkeit, Erbrechen, Miktion, Stuhlgang Ängste bisherige/derzeitige Medikation: ggf. wer verordnet Diagnose: V. a. Proc.: 1. 2. 3. adjuvante Medikation mit aufschreiben! (Laxoberal, MCP-Tabletten) | – |
Bei stationären Patienten: Kontrolle nach Neueinstellung am nächsten Tag, dann WV nach Bedarf Bei Abschluss: Brief (handschriftlich) → Original erhält der Patient (im Briefumschlag) und Kopie für Station Einnahmeplan (Kopie für Akte) Bitte am Ende auch nach der derzeitigen Schmerzstärke (VAS) fragen | |
Wo ist der Hauptschmerz? Seit wann bestehen die Schmerzen? Wie gestaltet sich der zeitliche Verlauf seitdem? Kam es seitdem zu einer Schmerzverstärkung und wenn ja: seit wann? Welche Stärke hat der Schmerz auf einer Skala von 0–10 auf einer visuellen Analogskala (VAS): 0 = kein Schmerz, 10 = Schmerz ist „Zum-aus-dem-Fenster-Springen“? Dabei sind 4 Angaben insbesondere wichtig:
-
der Schmerz im Augenblick der Fragestellung,
-
der maximale Schmerz in den letzten Stunden,
-
der minimale Schmerz in den letzten Stunden (und)
-
das Therapieziel des Patienten oberhalb von 0 (Schmerzfreiheit ist kein Ziel).
Der Patient sollte dann auch die Qualität der Schmerzen benennen. Wie also fühlt sich der Schmerz an? Die Antworten sind nicht vorzugeben, sondern der Patient selber soll wiederum spontan sagen, was er empfindet. Die vom Patienten genannten Qualitäten sind in eine der vier folgenden Gruppen (siehe Methode und weiter unten) einzuteilen:
Anamnestisch muss weiterhin die vegetative Anamnese – bestehend aus Einschlaf‑/Durchschlafstörungen, Appetit, Übelkeit, Erbrechen, Miktion, Stuhlgang – erfasst werden.
Wichtig ist auch: „Leidet der Patient unter Ängsten?“ sowie „Was ist die bisherige und derzeitige Medikation, ggf. einschließlich Angabe durch wen verordnet?“ und „Welche Diagnosen wurden bisher gestellt?“
Zuletzt erfolgt/erfolgen die eigene(n) Diagnose(n) und Therapiefestlegung(en) Diagnose: V. a. …
Die eigenen Diagnosen sind dabei nicht immer identisch mit denen des klinisch-ärztlichen Personals. Umformulierungen werden oft notwendig als Ausgangspunkt der medikamentösen Schmerztherapie. So werden etwa „Armparese mit Schmerzen nach Operation“ in „neuropathischer Schmerz bei V. a. Plexusschaden“ umgeschrieben. Gemäß Tab. 3 bedeutet die erste Diagnose „erst mal gar nichts“, die umformulierte Diagnose den Einsatz von Psychopharmaka.
Tab. 3
Verwendung der einzelnen Medikamentengruppen je nach Schmerzqualität
Qualität | Medikamentengruppe |
|---|---|
Dumpf, drückend | Opioide |
Brennend, stechend, schneidend | Antidepressiva (Duloxetin, Venlafaxin, Mirtazapin) |
Stromartig, kribbelnd, einschießend | Antikonvulsiva (Gabapentin, Pregabalin) |
Krampfende Bauchschmerzen | Novaminsulfon |
Wichtig: Der Schmerztherapie-Konsiliarius erhebt die hier aufgeführten Daten und bespricht in telefonischer Rücksprache mit einem der beiden Oberärzte der Schmerzambulanz den Fall inklusive anzusetzender Maßnahmen.
Daher als empfohlenes Procedere: Es geht um die Erstellung
-
eines Einnahmeplans (im Hinz-System Anordnung des Konsiliarius für das Stationsteam) (sowie)
-
einer Kopie für die Akte der Schmerzambulanz – diese ist notwendig, um schwierig einzustellende Patienten in der Schmerzambulanz mit einem der beiden Oberärzte der Schmerzambulanz diskutieren zu können sowie eine analoge Niederschrift zu haben für den Fall eines Strom- bzw. digitalen Systemausfalls.
Eine adjuvante Medikation mit Laxantien (z. B. Natriumpicosulfat) und Antiemetika (z. B. Metoclopramid) ist regelmäßig begleitend (mit) anzuordnen.
Bei stationären Patienten erfolgt eine klinische Kontrolle nach Neueinstellung am nächsten Tag durch den dann tätigen Schmerztherapie-Konsiliarius bis zum Erreichen des Therapieziels, dann erfolgt Wiedervorstellung nach Bedarf.
Abschließend muss immer die derzeitige Schmerzstärke (VAS) eingeschätzt und dokumentiert werden.
Bei Abschluss erfolgt die (handschriftliche) Anfertigung eines Briefes für den Hausarzt. Das Original erhält der Patient (im Briefumschlag) und die Kopie für die Station.
Empfehlungen zur speziellen Schmerztherapie
Schmerzmedikamente
Sofern eine medikamentöse Therapie erforderlich wird, richtet sich der Einsatz der verschiedenen Medikamentengruppen nach der Schmerzqualität [15, 16].
Schmerzen und damit auch die verwendeten Medikamente werden prinzipiell in 4 verschiedene Qualitäten eingeteilt:
-
dumpf/drückend,
-
brennend/stechend,
-
stromartig/einschießend (sowie)
-
die krampfartigen Bauchschmerzen.
Diesen vom Patienten angegebenen Schmerzqualitäten folgen die zu verabreichenden Medikamentengruppen (Tab. 3).
Administrationsmodi, Applikationssysteme und Medizinprodukte
Die Verabreichung von Wirkstoffen ist auf verschiedenen Wegen möglich:
-
p. o. (Tablette/Pille/Tropfen)//s. c.//i. v.//s. l.,
-
Kurzinfusion, Perfusor
-
PCA-Pumpe,
-
Periduralkatheter (PDK),
-
nasogastrale/PEG-Sonde,
-
Neuraltherapie (Plexusblockade),
-
Physiotherapie (Einbringen von entzündungshemmenden Stoffen über Sonophorese).
Medikamente bei einzelnen Schmerzbildern
In den meisten Fällen stellt die Operation das Mittel der Schmerzlinderung dar.
Eine Schmerzlinderung darüber hinaus besteht durch Ischämieschmerzen sowie Schmerzen nach Operation.
Ischämieschmerz (ausschließlich der Extremitäten).
Akutes Koronarsyndrom
Die Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie [17] empfiehlt Morphin 3–5 mg i.v., ggf. wiederholt bis Schmerzfreiheit.
Cave: Das Risiko für ein dadurch erneutes ischämisches Ereignis, wenn der Patient einen Gerinnungshemmer wie Clopidogrel einnimmt, ist derzeit nicht eindeutig geklärt.
Akutes Aortensyndrom (akutes thorakales Aortensyndrom)
Dabei ist die klassische Aortendissektion die häufigste und prognostisch ungünstigste Variante des akuten Aortensyndroms. Unter den Differenzialdiagnosen des Thoraxschmerzes ist das akute Aortensyndrom nach dem akuten Koronarsyndrom und vor der Lungenembolie die häufigste akut lebensbedrohende Erkrankung. Nach einer Übersicht von Kodolitsch et al. [18] sollten Patienten bereits bei Verdacht auf ein akutes Aortensyndrom intensivmedizinisch überwacht werden. Dabei sollte eine suffiziente Schmerztherapie erfolgen. Dies heißt aus schmerztherapeutischer Sicht: Therapie gemäß Tab. 2. Erst bei persistierenden oder rezidivierenden Schmerzen stellt sich die Indikation zur chirurgischen oder interventionellen Therapie.
Mesenteriale Ischämie
Im akuten Fall sollte die Gabe von Metamizol i. v. oder Morphin i. v. erfolgen.
Im chronischen Fall ist die Gabe von Metamizol (4 × 40 gtt) oder Opioiden (Morphin 10 mg) oral empfehlenswert.
Entzündliche Veränderungen.
Hierunter sind die Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises und da vor allem die Vaskulitiden zu nennen, die in primäre und sekundäre unterteilt werden. Als Beispiele primärer waren bereits die Granulomatose mit Polyangiitis (früher M. Wegener), die Riesenzellarteriitis sowie die Takayashu-Arteriitis genannt worden (s. oben). Vaskulitiden sind ebenso (wenn auch nur zu einem kleinen Teil) an der Genese von Ulcera beteiligt.
Behandelt werden Vaskulitiden fast immer mit Glukokortikoiden.
Veränderungen peripherer Gefäße.
Varizen
Keine Medikamente!
Je nach Stadium werden nichtoperative oder interventionelle bzw. operative Maßnahmen favorisiert. Das Spektrum reicht von Stützstrümpfen (nichtoperativ) über die Sklerosierungsbehandlung (Aethoxysklerol: flüssig oder Schaum), endoluminale Verfahren (Lasertherapie, Radiowellen) bis zur Varizen-OP.
Tiefe Beinvenenthrombose (TVT)
Eventuell kurzdauernde Behandlung mit Antiphlogistika. Eine längere Behandlung mit Antiphlogistika sollte wegen der thrombozytenhemmenden Wirkung vermieden werden.
Bei der TVT steht die Antikoagulation im Vordergrund. In ausgewählten Indikationen kann ein umschriebenes (operative Thrombektomie) oder interventionelles Vorgehen (V.-cava-Schirm mit exakt umrissener Indikationsstellung) angezeigt sein.
Akuter Ischämieschmerz der Extremitäten
Im akuten Fall ist die i.v.-Gabe von Opioiden (Morphin 10 mg, Piritramid 15 mg), Metamizol 4 × 0,5 oder 1 g zu empfehlen.
Periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK)
Die Infusion von PGE 1 reduziert den Ruheschmerz. Die schmerzfreie Gehstrecke wird verlängert. Ansonsten gelten die Regeln für die Schmerztherapie gemäß Tab. 3 (s. a. [19]).
Gemäß einer Übersicht von Lawall et al. [20] wurde aber eine effektive Steigerung der Gehstrecke in randomisierten Studien nur für Cilostazol und Naftidrofuryl nachgewiesen. Substanzen wie Pentoxifyllin, L‑Arginin, Buflomedin oder Ginkgo biloba haben keine ausreichende Evidenz für einen klinischen Nutzen bei Claudicatio.
Bei chronischem Schmerz kann eine Sympathikusblockade versucht werden.
Ansonsten gelten die Empfehlungen der Tab. 3.
Die pAVK ist die Domäne von interventionell-radiologischen Maßnahmen wie perkutane transluminale Angioplastie (PTA) – z. B. durch Ballondilatation („drug-coated balloons“), Stentimplantation („drug-eluting stents“) sowie regionbezogen bzw. gefäßsegmentabhängig von operativem Vorgehen (Thrombendarteriektomie −/+ Patchplastik [autolog, xenogen, alloplastisch], Ringdesobliteration, Gefäßbypass mittels autologer Vene oder Gefäßprothesenmaterial [PTFE, Dacron] – heute: Ringverstärkung, Heparinbeschichtung).
Morbus Raynaud
Laut einer Übersicht von Distler et al. [7] sind die derzeit vielversprechendsten Ansätze:die sich in kontrollierten Einzelstudien als wirksam erwiesen haben.
-
Angiotensin-II-Rezeptor-1-Antagonisten (Losartan),
-
Kalziumantagonisten Felodipin und Amlodipin,
-
Serotonin-„re-uptake“-Hemmer (Fluoxetin) und
-
Phospho-diesterase-V-Hemmer (Sildenafil, Vardenafil),
An weiteren Möglichkeiten bestehen: Nitroglycerinsalbe (2 %) und evtl. die Blockade des Ganglion stellatum.
Chronische Wunden kommen auch in der Klinik für Allgemein‑, Viszeral‑, Gefäß- und Transplantationschirurgie vor, werden aber im Universitätsklinikum Magdeburg A. ö. R. hauptsächlich über die Klinik für Dermatologie vorgestellt und versorgt.
Initial soll der Patient mit Gefäßerkrankungen nach der ABCDE-Regel (zur Versorgung chronischer Wunden) nach Dissemond [23] eingestuft werden:
-
Anamnese: Dauer, Verlauf, Beginn; Erkrankungen (Diabetes mellitus, Niereninsuffizienz), Immobilität, Schmerzen, Medikamente, Reise/Ausland, Bestrahlungen, Familienanamnese
-
Bakterien: Bakterien sind eine mögliche, selten aber die alleinige Ursache chronischer Wunden. Biopsien werden notwendig bei tieferen Ulzerationen, diabetischem Fuß, schweren Infektionen von Weichteilgewebe oder V. a. spezifische Erreger.
-
Klinische Untersuchung: Diese soll die anatomische Lokalisation sowie eine Beschreibung der Wunde (Wundrand, Wundumgebung, Verhalten unter Manipulation) enthalten.
-
Durchblutung: Dafür sollten sowohl das venöse als auch das arterielle Gefäßsystem untersucht werden.
-
Extras: Wenn mit den dargestellten Verfahren die Genese der Wunde nicht geklärt werden kann, sollte auf weiter zugrunde liegende Krankheiten untersucht werden wie z. B.
Sklerodermie, Polyneuropathie, Vaskulitis. Dies schließt neben Labor, Röntgen-Thorax, Rheumadiagnostik, CT-Angio eine Wundrandbiopsie und histologische Klärung bzw. Epikutantestung ein.
Entsprechend ist auch die Wundversorgung zu gestalten:
Zunächst erfolgt die Lokaltherapie nach dem MOIST-Schema [24]:
-
M Moisture balance: Exsudatmanagement
-
O Oxygen balance: Sauerstoffbalance
-
I Infection control: Infektionskontrolle
-
S Support: Unterstützung des Heilungsprozesses
-
T Tissue management: Gewebemanagement
Alsdann ist eine Kompressionstherapie von Bedeutung mit den Kontraindikationen:
-
fortgeschrittene pAVK (Knöchelarteriendruck < 60 mm Hg, KADI < 0,5)
-
dekompensierte Herzinsuffizienz
-
Phlegmasia coerulea dolens
-
septische Phlebitis
Die schmerztherapeutische Versorgung richtet sich auch bei chronischen Wunden nach dem unter Punkt 1 (Anamnese bei allen Gefäßpatienten) Gesagten (s. oben), den Angaben in Tab. 3 sowie den nachfolgenden Empfehlungen (s. a. SOP „Schmerztherapie in der Allgemein- und Viszeralchirurgie“ [15]).
Zur Einschätzung der Lebensqualität der Patienten mit chronischen Wunden besteht der gut validierte „Wound-Qol-Fragebogen“ [25, 26].
Schon vorher bestanden das Freiburger „Lebensqualitätsassessment für chronische Wunden“ [27], die „Cardiff Wound Impact Schedule“ in deutscher Version [28] sowie der „Würzburger Wundscore“ [29, 30].
Postoperative Schmerztherapie.
Nach Operation mit geringer bis moderater Invasivität
Zunächst werden keine Opioide eingesetzt, sondern es wird mit den Antipyretika (Stufe 1 nach WHO-Schema) begonnen.
-
Metamizol (z. B. Novalgin®): 1 g als KI oder p. o., alle 4–6 h (max. 5 g/d)
Cave: Abfrage Metamizol-Allergie und Beachtung des Nebenwirkungsprofils (Agranulozytose, Blutdruckabfall bei Bolusgabe).
-
COX-II-Hemmer, z. B. Celecoxib (Celebrex®): 100–200 mg p. o., 12-stündlich, an Kontraindikationen bestehen: kardiovaskuläre Erkrankungen und Einschränkung der Nierenfunktion sowie Gastritis‑/Ulcusanamnese (dann Abklärung von Risikofaktoren wie z. B. gastromucosale H.-pylori-Kolonisation durch Testverfahren/Ösophagogastroduodenoskopie mit ggf. abzuleitendem Eradikationsbedarf).
Cave: Die analgetische Wirksamkeit der Coxibe ist nur bei Muskel- und Knochenschmerzen dem Metamizol überlegen; infrage kommen sie somit nur bei relativ jungen, herzgesunden Traumapatienten.
-
Paracetamol (z. B. Perfalgan®) hat nach aktueller Studienlage vor allem eine geringe analgetische Wirkung. Dazu kommt eine enge therapeutische Breite und ausgeprägtes Nebenwirkungs(NW-)potenzial, insbesondere hinsichtlich medikamenteninduzierten Leberversagens (und) kardiovaskulärer Nebenwirkungen. Paracetamol zur Schmerztherapie in der postoperativen Phase bei allgemein-, viszeral- und gefäßchirurgischen Patienten ist daher nur als absolute Ausnahme und unter ärztlicher Berücksichtigung dieser Substanzeigenschaften in Erwägung zu ziehen.
-
Opioide haben ihre Indikation bei Schmerzverstärkung, Beginn mit Tilidin 3 × 50 mg ret., falls erforderlich: Erhöhen auf starkes Opioid (z. B. Targin® p. o. 10–20 mg in 2 Einzeldosen jeweils 5 oder 10 mg).
Nach Operationen mittlerer und erheblicher Invasivität
Dabei bestehen Optionen der Analgesie mit oder ohne Periduralkatheter.
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Thorakale Katheterperiduralanalgesie oder patientenkontrollierte Katheterperiduralanalgesie, z. B. mit Ropivacain oder Ropivacain/Sufentanil.
Cave: Beachtung der Kontraindikationen, z. B. bei Präsenz von Antikoagulantien.
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Ohne tPDA auf der IMC oder Intensivstation ist Standard ein Morphinperfusor 1–3 mg/h; dazu als Bedarf 10 Boli à 10 mg i. v. Bei zusätzlich krampfenden Schmerzen sollte Novaminsulfon 1 g i. v. gegeben werden; alternativ: MST 10 mg ret. im Schema (8- oder 12-stündlich) mit 10 mg Sevredol p. o. (bis 8 ×/d) bei Bedarf.
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Bei Niereninsuffizienz sollte statt Morphin Hydromorphon angesetzt werden, 2 mg entsprechen 15 mg Morphin (i. v. wie p. o.) – Start mit 2 mg Hydromorphon (1-ml-Ampulle bis 48 ml mit NaCl auffüllen); evtl. zur Wirksamkeitsverbesserung ist additiv die Gabe von 50 mg Esketamin möglich.
-
Ohne tPDA auf der Normalstation: Zunächst kann man mit Metamizol 6‑stündlich 1 g Kurzinfusion beginnen, zusätzlich intermittierende Gabe von Piritramid.Es bleibt abzuwarten, ob die Gabe von Opioiden nötig wird.
Cave: Bei regelmäßiger Anwendung von Opioiden ist zwingend die Mitverordnung von Laxanzien (z. B. Natriumpicosulfat) und ggf. von Antiemetika (z. B. Ondansetron) erforderlich.
Diskussion
Allgemeines
Patienten mit gefäßerkrankungsassoziierten Schmerzen sind nur selten unter den Patienten mit chronischen Schmerzen zu finden (0,8 %; Tab. 1).
Eine Schmerztherapie sollte sowohl
-
dem individuellen Patienten,
-
seiner (Schmerz‑)Anamnese und seinen Begleitbefunden,
-
dem Fachgebiet (sowie)
-
der Invasivität der operativen Interventionen
Rechnung tragen und von allen Mitarbeitern auf einer Station unterstützt werden, basierend auf einer adäquaten Kenntnis der Inhalte spezifisch verfolgter Schmerztherapiekonzepte.
Eine „SOP“ erscheint dazu ein geeignetes Instrument, diese Kenntnisse zu vermitteln.
Betrachtet man die hier diskutierten Krankheitsbilder, so nehmen vor allem die Gefäßveränderungen und ihre erkrankungsassoziierten Konsequenzen zu, die etwas mit dem wachsenden Wohlstand und der damit verbundenen Ernährungs- und Lebensweise sowie mit dem demografischen Wandel [2] zu tun haben wie z. B. das Auftreten von Schlaganfall, Herzinfarkt, pAVK, Thrombose, Aneurysma, die einen wachsenden Bedarf an Gesundheitsleistungen damit absorbieren.
Während die meisten Gefäßveränderungen aufgrund einer Erkrankung in der Bevölkerung im Promillebereich vorliegen, sind die Veränderungen aufgrund von Zivilisationserkrankungen und zunehmendem Alter aufgrund der steigenden Lebenserwartung teils im zweistelligen Prozentbereich manifest und steigen in der Inzidenz weiter an. Gleichzeitig werden seltener Schmerzmedikamente benötigt als etwa beim postoperativen [15] oder beim Tumorschmerz [16].
Es lassen sich hinsichtlich der Schmerztherapie 2 Pole bilden.
1.
Operation als Schmerztherapie
Hier ist vor allem der akute ischämische Schmerz der unteren Extremitäten oder der A. mesenterica superior zu nennen. Bei beiden können im Vorfeld der Operation Schmerzmedikamente verabreicht werden. Aber die eigentliche „Schmerzausschaltung“ erfolgt durch die Operation.
2.
Patienten, bei denen die Operation ein Mittel unter mehreren ist
Hier ist die chronische Wunde (inklusive Ulcus cruris) zu nennen. Die Ulcera cruris stellen dabei nur eine von mehreren möglichen Ursachen chronischer Wunden dar (neben dem Druckulcus, dem diabetischen Fußsyndrom und der Epidermolysis bullosa). Dabei kommt dem Diabetes mellitus Typ I und II aufgrund seiner Häufigkeit eine besondere Rolle zu. Laut Bundesministerium für Gesundheit [31] – Stand 2023 – ist bei ca. 7,2 % der Erwachsenen im Alter von 18 bis 79 Jahren ein Diabetes mellitus bekannt. Circa 90–95 % davon sind an Typ-2-Diabetes erkrankt. In diesem Zusammenhang obliegt der Prävention eine immense Bedeutung. Dabei ist die Stoffwechseloptimierung samt Blutzuckerkontrolle in Zusammenarbeit mit dem Hausarzt oder Diabetologen in der Regel zunächst die wichtigste und wesentliche Behandlung. Als Nächstes kommt die Infektkontrolle, wie im Kapitel III Empfehlungen unter Punkt „3.4 Vorgehen bei chronischen Wunden (inkl. Ulcus cruris)“ beschrieben. Chirurgische Versorgung findet zunächst beim Wunddébridement, dann aber vor allem zur Revaskularisierung (bei Amputationsgefahr) sowie zur Amputation selber statt. Das IQWiG [32] spricht davon, dass etwa 20 bis 30 von 100 Menschen mit Diabetes mellitus im Laufe ihres Lebens ein diabetisches Fußsyndrom entwickeln. Jährlich kommt es deswegen in Krankenhäusern zu etwa 25.000 Amputationen. Hinzu kommen ambulante Amputationen, deren genaue Zahl nicht bekannt ist, je nachdem, ob einzelne Zehen oder ein ganzer Fuß amputiert wird. Dies wäre bei signifikanten Fortschritten in der Pravention effektiv zu beeinflussen.
Probleme bei Operationen
Bei Operationen ist auch das Umfeld des Patienten von eminenter Bedeutung. Dies gilt vor allem bei älteren Patienten, so z. B. wenn bei einem stationären Aufenthalt die Weitergabe von Medikamenten erforderlich wird. Die Gefahr eines Entzugssyndroms besteht bei aufgrund von Schlafstörungen dauerhaft eingenommenen Benzodiazepinen [33].
Operationen stellen einen Stressor für die Patienten dar. Auch bei Patienten ohne psychiatrische Diagnose nach ICD kann es daher zu psychischen Symptomen wie depressiver Herabgestimmtheit, Grübeln und Ängsten kommen – sowohl bei Nichttumorpatienten [34] als auch bei Tumorpatienten [35].
Bei Patienten mit länger zurückliegender Tumordiagnose (sogenannten „Langzeitüberlebenden“) steigt mit dem Zeitverlauf das Risiko für das Auftreten psychischer Diagnosen, von Verwirrtheit/Delir über Sucht bis hin zu Depressionen und Ängsten [36]. Diese Patienten sind daher sorgfältig zu beobachten.
Schmerztherapie
Operationen von geringer Invasivität erfordern oft keine Schmerzmedikamente.
So gehört etwa zur pAVK der Schmerz als Symptom, der durch die Behandlung deutlich reduziert werden kann.
Es gibt keine Schmerztherapie nach medizinischer Fachdisziplin, keine nach Geschlecht oder Alter.
Die vom Patienten angegebene Schmerzqualität wird strukturiert erfasst, protokolliert und ergibt die zu verwendende Medikamentengruppe (Tab. 3).
Grundsätzlich ist bei niedrigen Dosierungen zu beginnen, vor allem, wenn bisher nur WHO-I-Medikamente gegeben wurden.
Opioide.
Müssen Patienten postoperativ zunächst auf die Intensivtherapiestation verlegt werden, so können bei einem komplikationslosen Verlauf nur Beschickung und Pflege des Periduralkatheters (PDK) allein notwendig sein. Bei einem länger als 2–3 Tage dauernden Aufenthalt wird oft die Gabe eines Opioids nötig (ob via PDK oder bei bereits „gezogenem“ PDK).
Kann der Patient – schluckfähig – auf die Normalstation verlegt werden, wird die Medikation in orale Verabreichung geändert. Sowohl auf der Intensiv- wie auf der Normalstation erfolgt die Wahl des Opioids in Abhängigkeit von der körperlichen Situation des Patienten.
Kann der Patient trotz einer OP mit erheblicher Invasivität direkt auf die Normalstation verlegt werden, so geschieht die Versorgung der Schmerzen zunächst entweder ebenfalls über den präoperativ gelegten PDK oder über ein Novalgin‑/Piritramid-Schema (Novalgin als Kurzinfusion, Piritramid erst als PCA-Pumpe oder als Bedarf). Kann er aber schlucken (ohne wesentliche gastrointestinale Passagestörung), so ist die Medikation auf oral zu ändern.
Ab Aufenthalt auf Normalstation werden alle oben angegebenen Medikamentengruppen je nach Schmerzqualität eingesetzt.
Probleme mit Opioiden.
Opioide sind vor allem dann problematisch, wenn statt ihrer besser Psychopharmaka gegeben werden sollten, aber nicht gegeben wurden.
Im täglichen Umgang sollen zur Vermeidung von Fehlverschreibungen folgende Grundsätze beachtet werden, die auch im Zusammenhang mit gefäßerkrankungsassoziierten Schmerzen von uneingeschränkter Bedeutung sind:
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Opioide wirken weniger gut bei neuropathischen Schmerzen – Einsatzgebiet eher der dumpfe, drückende Schmerz sowie immer dann, wenn ein Patient am Knochensystem operiert wurde bzw. darin/daran eine Fraktur und/oder Metastasen vorliegen.
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Opioide helfen nicht bei Kopfschmerzen (und)
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Opioide helfen nicht bei Muskelschmerzen.
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Speziell Tapentadol wirkt nicht bei Tumorschmerzen. Oxygesic wirkt meist nicht länger als 2 bis 3 Jahre (Optimum: postoperative Schmerztherapie).
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Schwache und starke Opiate sollen nicht zusammen verordnet werden.
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Mehrere schwache oder mehrere starke Opiate sollen nicht zusammen verordnet werden.
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Ein Konsilauftrag „nichtsedierendes Analgetikum“ ist nicht zielführend (nicht verfügbar).
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Opioide sollen nicht um mehr als 100 % pro Visite erhöht werden.
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Die Beachtung des WHO-Stufenschemas ist nicht zwingend erforderlich, der Therapiebeginn ist direkt mit Stufe II = schwache Opioide möglich.
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Möglichst soll keine Verordnung von Tropfen erfolgen, solange der Patient schlucken kann.
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Retard-Präparate sind nicht als Bedarfsmedikation geeignet.
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Tilidin/Naloxon in Verordnung 2 ×/d ist häufig nicht ausreichend, ähnliche Aussage trifft zu auf Hydromorphon.
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Tapentadol und Hydromorphon sollen bei Rotation höher dosiert werden als das Ursprungsopioid.
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Transdermale Therapeutische Systeme (TTS) sollten nie bei sehr schlanken oder kachektischen Patienten appliziert werden.
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Niemals sollten Opioid-Naive initial ein Fentanyl-Pflaster in Dosierung 50 µg/h erhalten.
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Bei länger dauernder Opioidgabe ist die Gabe von Laxantien zwingend erforderlich (!) – gerade bei Opioiden sollte auf die sorgfältige Gabe von Medikamenten gegen Obstipation und Übelkeit geachtet werden.
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Nebenwirkungen vor allem der Opioide sind kein Grund zum Absetzen.
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Bei Schmerztherapie nach Qualität des Schmerzes sind häufig die starken Opioide nicht die allein geeignete Substanzgruppe, hier führt häufig die – ggf. kombinierte – Verordnung von Antidepressiva, Antikonvulsiva oder atypischen Neuroleptika zu einem besseren Therapieerfolg (Tab. 3 und 4). So zeigt auch Tab. 4, dass zwischen den Patienten mit Schmerzen bei Gefäßveränderungen und der Gesamtheit der Patienten der Schmerzambulanz die relativen Zahlen für die Psychopharmaka ähnlich sind, diejenigen aber für die Opioide reziprok.
Tab. 4
Häufigkeit der gegebenen Opioide und Psychopharmaka seit 2001 bei n = 2930 Patienten
Medikamentengruppe | Zahl der behandelten Patienten (n) bei Entlassung, % der n = 2930 Patienten | Zahl der behandelten Gefäßpatienten (n) bei Entlassung, % n = 23 Patienten |
|---|---|---|
Opioide | ||
Schwache Opioide | 1054 (36,0 %) | 6 (26,1 %) |
Starke Opioide | 788 (26,9 %) | 12 (52,2 %) |
Psychopharmaka | ||
Antidepressiva | 1379 (47,1 %) | 10 (43,5 %) |
Antikonvulsiva | 806 (27,5 %) | 5 (21,7 %) |
Atypische Neuroleptika | 220 (7,5 %) | 2 (8,7 %) |
Stärken des Manuskript(thema)s
Der vorliegende Artikel wurde interdisziplinär unter Beteiligung der Disziplinen Gefäßchirurgie, Anästhesiologie, Allgemeinchirurgie und Psychiatrie sowie Schmerzmedizin erstellt. Dies ermöglicht eine breite Perspektive hinsichtlich einfließender Faktoren, Aspekte und klinischer Erfahrungswerte.
Limitationen
Das skizzierte Vorgehen ist als eine Diskussionsgrundlage anzusehen, beruhend auf den bisherigen Erfahrungen sowohl der angewandten Therapien als auch des interprofessionellen Handelns.
Der Inhalt des Artikels ist daher als Gegenstand laufender Überarbeitung und Optimierung einzustufen.
Geplant ist daher auch eine periodische Überprüfung.
Fazit für die Praxis
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Different zu anderen Bereichen der Schmerztherapie sind zahlreiche Patienten mit Gefäßerkrankungen nicht zwingend mit Schmerzmitteln auf längere Zeit zu therapieren.
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Vor Therapiebeginn ist eine sorgfältige und strukturierte Anamnese zu erheben.
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Die Schmerztherapie beginnt grundsätzlich bei niedrigen Dosierungen.
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Schmerztherapie richtet sich nach der Schmerzqualität, der bisherigen Schmerzstärke, nicht aber nach dem Alter oder Geschlecht.
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Die SOP soll ein Denken in Mustern fördern, entbindet aber nicht von der sorgfältigen Befragung der Patienten.
Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt
M. Brinkers, G. Pfau, M.C. Strang, U. Lodes, U. Barth, F. Meyer und Z. Halloul geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Für diesen Beitrag wurden von den Autor/-innen keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.
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