Qualität in der Befundung von Kopf- und Halssonographien an Universitätskliniken – eine Stichprobe

Die Ultraschalldiagnostik genießt eine weite Verbreitung und gilt für den Radiologen, Hals-Nasen-Ohren-Arzt oder Mund-Kiefer-Gesichts-Chirurgen als Standard in der primären Abklärung diverser Pathologien. Insbesondere in der Tumornachsorge hat die Ultraschalldiagnostik ihren besonderen Stellenwert. Mitte der 1980er-Jahre wurde die Sektion „Kopf-Hals“ der Deutschen Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin (DEGUM) gegründet. Mitte der 1990er-Jahre wurde die Ultraschalldiagnostik im Kopf-Hals-Bereich dann fester Bestandteil der Assistentenausbildung. In der HNO-Facharzt-Weiterbildung werden über 200 Ultraschalluntersuchungen des Kopf-Hals-Bereichs mit entsprechender Dokumentation gefordert. Zusätzlich werden aktuelle Ausbildungsstandards von der DEGUM vorgeschlagen (https://​www.​degum.​de), welche neben separat belegbaren Kursen auf Basis des DEGUM-Ausbildungscurriculums die Zertifizierung über einzelne Kompetenzstufen anbietet. Im Jahr 2018 publizierten Heyduck et al. die Ergebnisse einer deutschlandweiten Umfrage zur Wertigkeit der Ultraschalldiagnostik im Kopf- und Halsbereich [9]. Vor allem die Weichteil- und onkologische Diagnostik hatten sowohl bei Kollegen in der Niederlassung als auch in den Kliniken einen hohen Stellenwert. Die Auswertung ergab, dass niedergelassene Kollegen im Vergleich zu den Kliniken bereits 2018 einen höheren Grad der Digitalisierung erreichten. Es erfolgte bereits zu diesem Zeitpunkt zu 55 % eine komplett digitale Dokumentation, hingegen bei 70 % der Befragten in der Klinik weiterhin eine manuelle Dokumentation mit Ausdruck der Befunde. Die digitale Dokumentation erscheint wichtig, um die Qualität der sonographischen Dokumentationen zu verbessern und zu standardisieren, denn nur so sind Befunde in angemessener Qualität archivierbar, abrufbar und können beispielsweise im Rahmen von Tumorkonferenzen sinnvoll zur Entscheidungsfindung hinzugezogen werden. Die moderne Informationstechnologie (KIS, PACS) und die elektronische Patientenakte setzen die digitale Integration von Bild- und Befunddaten in medizinische Informationssysteme voraus. Die Einbindung von Befunden anderer bildgebender Verfahren wie Computertomographie (CT) und Magnetresonanztomographie (MRT) sind hier als Maßstab zu betrachten [9]. Zuletzt häuften sich Publikationen, welche die Implementierung standardisierter Befunddokumentation ebenfalls für die Kopf- und Halssonographie fordern [1, 3, 5, 10, 17‐19]. Ernst et al. zeigten, dass die strukturierte digitale Befunderhebung im Vergleich zur handschriftlichen in puncto Vollständigkeit, Lesbarkeit und Zeiteffizienz nach einer entsprechenden Implementierungsphase überlegen ist [5]. Die vorliegende Arbeit ermittelt stichprobenartig die Qualität von routinemäßig angefertigten Kopf- und Halssonographiebefunden nach Kriterien der KVB an einer Auswahl deutscher HNO-Universitätskliniken.

Insgesamt wurden 70 zufällig ausgewählte, anonymisierte schriftliche Befunde einschließlich des zugehörigen Bildmaterials von insgesamt 7 HNO-Universitätskliniken (Erlangen, Freiburg, Homburg, Jena, Mainz, Mannheim, Regensburg) nach KV-Kriterien durch einen erfahrenen Prüfer der KV Bayern (KFH) retrospektiv ausgewertet. Die Anfrage zur Studienteilnahme der Zentren erfolgte nicht systematisch, sondern selektiv vorwiegend auf der Basis einer Sitzung der Kopf- und Halssektion der DEGUM. Jede der teilnehmenden Kliniken stellte 10 Befunde aus der allgemeinen Klinikroutine zur Auswertung bereit. Allen teilnehmenden Kliniken stehen hochmoderne Ultraschallgeräte zur Verfügung. Die HNO-Universitätskliniken Homburg und Freiburg sind DEGUM-zertifizierte Zentren und verfügen über DEGUM-Kursleiter der Stufe III. Erlangen, Mainz und Regensburg verfügen über Mitarbeiter mit der DEGUM-Stufe III und Jena über Stufe-IIb-Kursleiter. In Erlangen, Freiburg und Mainz wird ein DEGUM-zertifizierter Ausbildungskurs der Kopf- und Halssonographie angeboten. Darüber hinaus beschäftigen alle diese Kliniken weitere Mitarbeiter mit DEGUM-Stufenzertifizierung.

Folgende 16 Parameter wurden für die Qualitätsbewertung der Dokumentation zugrunde gelegt: Fragestellung nicht erkennbar; Schnittebenen nicht nachvollziehbar; anatomische Bezeichnungen falsch/fehlen; pathologischer Befund nicht markiert; zweite Ebene fehlt; Messmarker fehlen/unvollständig; Messwerte unvollständig/fehlen; Befund kann nicht belegt werden; Bilddokumentation überstrahlt; Bilddokumentation unterstrahlt; Seitenbezeichnung fehlt; Kontrast nicht ausreichend; Eindringtiefe unzureichend; Befundbeschreibung lückenhaft; Diagnose fehlt/falsch; therapeutische/diagnostische Konsequenz fehlt.

In der Ultraschallvereinbarung heißt es in § 10 im Wortlaut, dass „bei pathologischem Befund eine Darstellung in 2 Schnittebenen oder – wenn dies nicht möglich ist – in einer Schnittebene (nur bei B‑Modus)“ mit „zur Befunderstellung notwendigen Messwerten und Messmarkern“ gefordert wird. Im Rahmen der vorliegenden Auswertung wurden für eine korrekte Befundung in jeder Bildebene 2 Messmarker bzw. 2 Messwerte vorausgesetzt. Sofern also beispielsweise ein Befund nicht in 2 Ebenen markiert ist und/oder eine der Ebenen nicht in 2 Orientierungen markiert wurde, sind die Messmarker fehlerhaft oder unvollständig und folglich auch die Messwerte unvollständig oder fehlend. In der Diskussion dieser Arbeit wird dieser Sachverhalt vertiefend erörtert.

Die Datenauswertung erfolgte deskriptiv. Auf eine exakte Darstellung der Einzelergebnisse nach Klinik wurde aus Diskretionsgründen verzichtet. Aufgrund des rein retrospektiven Charakters der Studie ohne Patientenbezug wurde kein Ethikvotum beantragt. Die Studie erfolgte unter Einhaltung der Vorgaben der aktuellen Fassung der Deklaration von Helsinki.

Die Art der Bild- und Befunddokumentation sowie die Archivierungsmethode in den einzelnen Kliniken ist in Tab. 1 dargestellt.

Von den 70 Befunden konnten 69 in die vorliegende Studie eingeschlossen und ausgewertet werden. Lediglich ein Befund musste aufgrund schlechter Druckqualität der Befundkopie von der Auswertung ausgeschlossen werden. Die Dokumentationsvollständigkeit der gesamten Stichprobe variierte von 50–100 % mit einem Mittelwert von 80,6 % (Standardabweichung 14,5 %). Insgesamt waren 9 Befunde vollständig und korrekt dokumentiert (13 %).

Die Dokumentationsvollständigkeit der einzelnen Kliniken lag aufsteigend sortiert bei 68,1 %, 73,2 %, 79,4 %, 79,4 %, 81,9 %, 90,7 % und 93 %.

Die Häufigkeiten der Mängel in Bezug auf die einzelnen ausgewerteten Befundparameter ist in Tab. 2 dargestellt.

Es zeigt sich, dass mit einer Häufigkeit von über 25 % besonders die Befundbestandteile „therapeutische/diagnostische Konsequenz“, „Messmarker und Messwerte“ und „anatomische Bezeichnungen“ fehlerhaft bzw. unvollständig waren. In Abb. 1a–d sind exemplarisch derartige Befunde veranschaulicht.

Unter Berücksichtigung der Verwendung eines strukturierten Befundes und Textbausteinen ergeben sich für die Dokumentationsvollständigkeit unterschiedliche Mittelwerte. Mit 88,5 % vs. 75 % zeigten die Kliniken mit strukturierter Erhebung eine höhere Befundvollständigkeit. In 75 % der Fälle verfügten die Kliniken mit strukturiertem Dokumentationsprozess ebenfalls über digitale Lösungen zur Befundung und Bildarchivierung.

Die Ultraschalldiagnostik im Kopf- und Halsbereich ist seit Jahrzehnten eine fest etablierte Untersuchungsmethode für eine Vielfalt an Kopf- und Halspathologien. Gerade zur Beurteilung von Hals- oder Speicheldrüsenraumforderungen, beim Primär- oder Restaging von Kopf- und Halsmalignomen oder in der Tumornachsorge müssen hohe Anforderungen an die Befunddokumentation und Archivierung gestellt werden [2, 11, 12, 16]. Die exakte topographische Zuordnung der Pathologie im Ultraschall ergibt sich für den nachbehandelnden Arzt erst komplementär aus der Bildbetrachtung mit dem zugehörigen schriftlichen Befund, denn im Gegensatz zur sonstigen klassischen Schnittbildgebung kann hier durch einfaches „Bildscrollen“ primär kein räumlicher Eindruck vermittelt werden. Die modernen Ultraschallgeräte bieten zwar weitgehend die Möglichkeit zur Videodokumentation, doch diese eigentlich optimale Dokumentationsvariante ist wegen häufig noch fehlender Schnittstellenanbindung an die PACS-Systeme und teilweise limitierten Speicherkapazitäten für Videos bisher kaum in der Praxis angekommen. Die fehlende Implementierung der Ultraschallbefunde in das KIS/PACS verhindert eine Demonstration von Ultraschallbefunden und -videos im Rahmen von interdisziplinären Boards (Röntgendemonstration, Tumorkonferenz). Dies verringert aus rein technischen Gründen die Wertigkeit bzw. die Bedeutung der sonographischen Diagnostik gerade im interdisziplinären Diskurs im Vergleich zu den klassischen Schnittbildverfahren. Die Möglichkeit zur Korrelation von Ultraschallbefunden mit CT-/MRT-Aufnahmen ist häufig nicht in gleicher Qualität möglich. Da die Sonographie eine höhere Auflösung und Genauigkeit in der Lymphknotenbeurteilung als konventionelle Schnittbildverfahren aufweist, könnte die angesprochene Implementierung von Ultraschallbefunden somit zur weiteren Optimierung der Tumorboardentscheidungen beitragen [12].

Eine wesentliche Limitation der Studie ist, dass diese nur stichprobenartig die Art und die Qualität der Befunddokumentation in einer selektionierten Gruppe von Universitätsklinika abbildet. Rückschlüsse auf die Dokumentationsqualität in anderen universitären Häusern oder nichtuniversitären HNO-Abteilungen lassen unsere Daten nicht zu. Auch ohne statistische Überprüfung bzw. ohne Kontrollgruppe zeigen die vorliegenden Daten, dass selbst in einem selektionierten Kollektiv aus vorwiegend HNO-Universitätskliniken mit objektiv hoher Ultraschallexpertise gut 80 % der Befunde nach den Kriterien der KV Bayern beanstandet wurden [13]. Lediglich 13 % der Befunde gingen vollständig mit der hier angewendeten Auslegung der KV-Vereinbarung konform.

Allerdings ist davon auszugehen, dass in Bezug auf „Messmarker/Messwerte“ die Ergebnisse besser ausgefallen wären, wenn die klinisch übliche Messmarkierung in 2 Ebenen mit 3 Orientierungen als unkritisch korrekt klassifiziert worden wäre. Letztlich wird hierbei allerdings angenommen, dass eine unregelmäßig gewachsene Raumforderung (z. B. polyzyklisches pleomorphes Adenom oder extranodal infiltrierende Lymphknotenmetastase) in 2 Ebenen mit 3 Orientierungen immer exakt erfasst wird. Die Vermessung einer Raumforderung in 2 um 90° gedrehten Ebenen ergibt nur dann für die kurze Achse jeweils den gleichen Wert, wenn der Schallkopf exakt auf einem Punkt gedreht wird und dort die dritte Achse vermessen wird. Häufig werden in der Realität bewusst oder unbewusst die jeweiligen Maximaldurchmesser vermessen, die nicht unbedingt im 90°-Winkel zueinander stehen. In diesen Fällen generiert die zweite Orientierung in der zweiten Ebene mutmaßlich eine zusätzliche Information, die nicht a priori vernachlässigt werden sollte.

Ein benigner Lymphknoten zeichnet sich im Ultraschall durch eine glatt begrenzte, ovaläre Form mit einem Lymphknotendurchmesser von < 10 mm (kurze Achse) aus [7]. Ein weiteres Kriterium zur Differenzierung zwischen „benigne“ und „maligne“ ist mit dem Index der langen zur kurzen Achse des Lymphknotens beschrieben („Solbiati-Index“). Nach Steinkamp et al. lag die Sensitivität bei 95 % bei einem „Cut-off-Wert“ des Index von 2 [20]. Folglich gilt in der Routine als Faustregel: Je runder der Lymphknoten ist, desto wahrscheinlicher liegt ein maligner Befund vor (Solbiati-Index < 2). Die Lymphknotenform sollte jedoch nicht allein als Differenzierungskriterium verwendet werden, da benigne submandibuläre, im Mundboden (Level IA) gelegene, und intraparotideale Lymphknoten häufig eine rundliche Form haben [22]. Für die Parameter „kurze Achse“ und „Solbiati-Index“ ist die Darstellung in einer zweiten Ebene sogar gänzlich entbehrlich. Die Darstellung einer Raumforderung in 2 Ebenen dient allerdings insgesamt der besseren Reproduzierbarkeit. Es besteht wenig Evidenz für die Vermessung einer Raumforderung in 3 Orientierungen. Eine Volumenmessung ähnlich der Volumetrie der Schilddrüse ist lediglich eine mathematische Annäherung unter der Annahme eines ellipsoiden Körpers, was letztlich nicht generell für zervikale Raumforderungen präjudiziert werden kann. Sofern sinnvollerweise Maximaldurchmesser gemessen werden, ist nicht von einer exakt um 90° verdrehten Messachse auszugehen und somit auch eine Vermessung der zweiten Ebene in 2 Orientierungen zu fordern. Noch genauer wäre formal eine Mehrfachvermessung einer Raumforderung mit Minimal- und Maximaldurchmessern in 2 Ebenen und 4 Orientierungen.

Zusammenfassend zeigen die Ergebnisse, dass in etwa 50 % der Befunde Messmarker und Messwerte nicht korrekt gesetzt wurden, wobei entweder eine zweite Ebene gänzlich fehlte (ca. 20 %) oder die zweite Ebene gar nicht oder nur in einer Orientierung vermessen wurde (Abb. 1d). Im Rahmen einer klinischen Studie sollten die im B‑Scan verfügbaren Messparameter zervikaler Raumforderungen (z. B. kurze Achse, Solbiati-Index, Maximaldurchmesser, Min.-Max.-Durchmesser, 90° gedrehte zweite Ebene) weiter evaluiert und letztlich validiert werden. Die gängige Praxis der Vermessung einer Raumforderung in 2 Ebenen mit 3 mehr oder weniger zufällig ausgewählten Orientierungen sollte jedenfalls kritisch hinterfragt werden. Für die klinische Routine mit zeiteffektiver Befunderstellung sollte die Vermessung von Raumforderungen sinnvoll und gut reproduzierbar, gleichzeitig aber auch möglichst wenig fehleranfällig sein.

Sämtliche Befundparameter können in einer strukturierten digitalen Befundmaske vollständig vorgegeben, mittels Textbausteinen bzw. Drop-down-Menüs befüllt und gerade häufig beanstandete Befundfelder „therapeutische/diagnostische Konsequenz“, „Messmarker und Messwerte“ als Pflichtfelder abgefragt werden. Anatomische Bezeichnungen können zwar an den Ultraschallgeräten vorbelegt werden, sind dann jedoch aktiv vom Untersucher einzupflegen.

Die strukturierte Dokumentation hat sich als vielversprechender Ansatz zur Standardisierung des Befundes und zur Verbesserung der Gesamtberichtqualität verschiedener Diagnosemodalitäten, einschließlich Kopf- und Halsultraschall, erwiesen [3, 6, 14, 19, 21]. Darüber hinaus bevorzugen überweisende und untersuchende Kollegen im Allgemeinen strukturierte Berichte gegenüber Freitextbefunden [1, 8, 15]. Da der Ultraschall ein Schlüsselelement bei der ambulanten Tumornachsorge und Operationsplanung ist, sind umfassende und verständliche Berichte unabdingbar. Der Befund jeglicher bildgebenden Untersuchung stellt die Essenz der Informationsweitergabe dar. Vollständige und zweifelsfrei interpretierbare Ausgangsbefunde sind die Grundlage für Kontrolluntersuchungen und für den nachfolgenden Untersucher zur Bewertung etwaiger Veränderungen unabdingbar. Eine strukturierte Befunderhebung und Dokumentation ist im Rahmen der Fachartausbildung bisher kein Ausbildungsstandard, wird allerdings im Curriculum der DEGUM-zertifizierten Ultraschallkurse adressiert und ist letztlich Qualitäts- und Zertifizierungsmerkmal der KV-Ultraschallvereinbarung. Letztere setzt die Empfehlungen und Vorgaben der DEGUM in der Ultraschallvereinbarung um.

Insbesondere unerfahrene Untersucher können von der Verwendung einer strukturierten Dokumentation profitieren, da während Erstellung des Befundberichtes auf relevante Inhalte sowie die Benennung anatomischer Strukturen hingewiesen und die empfohlene Terminologie angeboten wird [4, 5]. Leitenden Ärzten obliegt es, die Befunderstellung und die -qualität während der Facharztausbildung zu supervidieren.

Unsere Daten zeigen, dass die strukturierte Befunderhebung ggf. unter Verwendung von Textbausteinen mit einer Verbesserung der Dokumentationsvollständigkeit einhergeht (88,5 % vs. 75 %). Die Ergebnisse lassen den zusätzlichen Nutzen von standardisierter digitaler Befunderhebung und Archivierung erkennen. Die Einführung und Umsetzung der dargestellten Maßnahmen sollten daher dringend angestrebt werden. Erkennbar wird, dass Handlungsbedarf besteht, denn nur 60 % der an der Studie teilnehmenden Abteilungen dokumentieren digital, und nur 2 der mitwirkenden Kliniken verfügen über eine integrierte digitale Befund- und Bilddokumentation. An die erfolgreiche Einführung digitaler Lösungen besteht ein hoher Anspruch, denn sie müssen eine hohe und variable Schnittstellenkompatibilität aufweisen, den technischen Support garantieren, einfach, schnell und intuitiv in der Anwendung sein sowie die Anpassung durch den Benutzer ermöglichen.