Urolithiasis ausschließen mit CT: Wie sinnvoll ist das Kontrastmittel?

Wie zuverlässig ist die kontrastmittelverstärkte gegenüber der konventionellen CT zum Ausschluss einer obstruktiven Urolithiasis bei Patienten mit akutem Flankenschmerz? US-Forschende verglichen die beiden Varianten. Das Wichtigste in Kürze zu dieser Studie finden Sie am Ende des Artikels. Bei akutem Flankenschmerz kommt theoretisch eine ganze Reihe von Differenzialdiagnosen infrage. An eine obstruierende Urolithiasis muss immer gedacht werden, aber z. B. auch eine Divertikulitis, eine Appendizitis oder eine Umfangsvermehrung an den Adnexen oder im Kolon können durchaus ähnliche Symptome hervorrufen. In der Praxis wird bei akuten, nicht traumabedingten Schmerzen im Abdominalbereich häufig eine konventionelle CT-Untersuchung (ohne Kontrastmittel) durchgeführt. Diese gilt zwar als sehr zuverlässig, wenn es darum geht, tatsächlich vorhandene Harnleitersteine zu entdecken. Fachgesellschaften wie das American College of Radiology sehen jedoch die kontrastverstärkte CT (CECT) in dieser Situation als überlegen an. Die CECT decke eine größere Bandbreite von Indikationen ab und sei außerdem in der Lage, bestimmte Obstruktionsfolgen wie ein verzögertes Nephrogramm oder einen dilatierten Harnleiter zu erkennen. Auf der anderen Seite besteht jedoch die Befürchtung, dass das Kontrastmittel Steine im Ureter verdecken und damit gerade deren Diagnostik verhindern könnte. Über 1200 Patienten mit akutem Flankenschmerz untersucht Dr. Brandon Lei vom Staten Island University Hospital im US-Bundesstaat New York und sein Team haben die beiden Methoden im Hinblick darauf verglichen, inwieweit sie in der Lage sind, eine obstruktive Urolithiasis sicher auszuschließen. Dazu trugen sie die Ergebnisse von allen CT-Untersuchungen (mit und ohne Kontrastmittel) des Abdomens zusammen, die in ihrer Klinik im Jahr 2017 zur Abklärung von „akuten Flankenschmerzen“ bei erwachsenen Notfallpatienten durchgeführt worden waren. 797 Patienten hatten eine konventionelle CT-Untersuchung erhalten, 459 eine CECT. Empfehlung der Redaktion Themenseite Urolithiasis Ob Nierenstein, Harnleiterstein, Blasenstein oder Harnröhrenstein: Aktuelles Wissen rund um Harnsteine & Co. finden Sie auf dieser Themenseite. Als Referenz diente eine weitere bildgebende Untersuchung (inklusive Ultraschall), die ggf. innerhalb von sieben Tagen durchgeführt wurde. Wenn ein Patient bei dieser weiteren Untersuchung entweder einen obstruierenden Harnstein oder eine neu aufgetretene Hydronephrose aufwies, wurde die vorangegangene negative CT-Untersuchung als „falsch negativ“ gewertet. Letztere galt als richtig negativ, wenn keine weitere Untersuchung stattgefunden hatte. Negativer Vorhersagewert (fast) 100% Um den negativen Vorhersagewert (NPV) zu ermitteln, griffen sich die Forscher aus beiden Gruppen jeweils die ersten 200 Untersuchungen heraus. Falsch negativ war dabei nur ein CT-Befund in der konventionellen Gruppe. Damit errechnete sich ein NPV von 99,5% für die konventionelle CT und von 100% für die CECT. In der Gruppe mit konventioneller CT hatten 817 Untersuchungen stattgefunden, davon waren 44% positiv für eine obstruktive Urolithiasis. Bei den 469 CECT-Untersuchungen lag die Rate bei knapp 19%. Die Prävalenz war also in keiner der beiden Gruppen außerordentlich niedrig. Den deutlichen Unterschied erklären Lei und Kollegen damit, dass in der hauseigenen Notaufnahme kein formalisierter Algorithmus für Patienten mit akutem Flankenschmerz verwendet werde. Insgesamt, so die Forscher, hätten sich beide Verfahren beim Ausschluss obstruierender Harnleitersteine als „gleich verlässlich“ erwiesen. Risiko der Nierenschädigung gering Man könne daraus nun eine Reihe unterschiedlicher Schlussfolgerungen ziehen. Zum einen sei die CECT offenbar „gut geeignet zur diagnostischen Bewertung einer großen Bandbreite pathologischer Zustände in Bauch und Becken“, ohne dass man bei der Identifizierung von obstruierenden Harnleitersteinen gegenüber der konventionellen CT Abstriche machen müsste. Hinzu kämen die genannten diagnostischen Vorteile. Die Autoren weisen außerdem auf ein aktuelles Konsensus-Statement des American College of Radiology und der National Kidney Foundation hin, in dem geschlussfolgert wird, dass das Risiko einer akuten Nierenschädigung durch das iodhaltige Kontrastmittel auch bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion „deutlich niedriger ist als bislang vermutet“. Patienten mit einer eGFR ≤ 30 ml/min/1,73 m2 sollten vor der Verabreichung des Kontrastmittels prophylaktisch physiologische Kochsalzlösung i. v. erhalten. Ab einer eGFR von 45 ml/min/1,73 m2 sei das Risiko einer kontrastmittelinduzierten Nierenschädigung „nahe Null“. Die Kosten, die durch die routinemäßige Bestimmung der glomerulären Filtrationsrate entstünden, müsse man mit den Nachteilen einer konventionellen CT-Untersuchung und dem damit verbundenen Risiko, relevante Befunde zu übersehen, verrechnen. Die Vorhersagekraft im Hinblick auf den Ausschluss von Nierensteinen lasse jedenfalls für beide Verfahren wenig Luft nach oben. An dem in dieser Studie verwendeten Referenzstandard zum Nachweis, ob es sich um eine falsch negative oder tatsächlich negative CT gehandelt habe, könne man zwar durchaus zweifeln. Allerdings, so Lei et al., gebe es für dieses spezielle Szenario kaum andere praxisnahe Verfahren. Im Fall eines symptomatischen Patienten, bei dem man einen obstruktiven Stein übersehen habe, könne man davon ausgehen, dass er innerhalb kurzer Zeit nachuntersucht werde. Das Wichtigste in Kürze Frage: Vergleich des negativen Vorhersagewerts (NPV) von konventioneller und kontrastmittelverstärkter CT zum Ausschluss einer obstruktiven Urolithiasis bei akutem Flankenschmerz. Antwort: Beide Verfahren lieferten in einer US-Studie mit Notfallpatienten einen annähernd gleichen NPV. Bedeutung: Die CECT wird von Fachgesellschaften als dem konventionellen CT überlegen angesehen, wenn es darum geht, eine breite Palette möglicher Ursachen abzuklären. Einschränkung: Retrospektive Studie; Hauptkriterium war die Wiedervorstellung der Patienten innerhalb von sieben Tagen.

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