Diagnostik und Therapie von Urothelkarzinomen der Harnblase mit besonderer Histologie

Unter der Diagnose „Urothelkarzinom mit divergenter Histologie (UC-DH)“ werden UC subsummiert, die zusätzliche histologische Merkmale jenseits des konventionellen UC („not otherwise specified“, NOS) aufweisen. Dazu gehören UC mit zusätzlicher plattenepithelialer (squamöser), glandulärer, trophoblastärer oder Müller’scher Differenzierung. Davon abgegrenzt werden müssen histologische Subtypen des UC (ST), wie das mikropapilläre, nestartige („nested“), plasmazytoide, sarkomatoide, lymhoepitheliale und andere UC-Spielarten. Histogenetisch gehen sowohl die UC mit divergenter Histologie als auch den histologischen Subtypen des UC aus präexistentem Urothel hervor. Im Allgemeinen wird der Nachweis eines UC-DH/ST mit einer ungünstigen und aggressiven Biologie assoziiert und die Mehrzahl der Patienten wird einer frühen radikalen Zystektomie zugeführt. Bei den muskelinvasiven UC-DH/ST besteht Unsicherheit dahingehend, ob und welche neoadjuvante Therapie durchgeführt werden soll. Die Datenlage zur organerhaltenden, intravesikalen Therapie bei Patienten mit einem nicht-muskelinvasiven UC-DH/ST ist noch gering und wenig validiert. Sarkomatoide, plasmazytoide und mikropapilläre UC-DH/ST scheinen ungünstigere onkologische Outcomes aufzuweisen. In jedem Fall ist eine saubere, tiefe Nachresektion und eine suffiziente Bildgebung des lokalen Stagings mittels multiparametrischem MRT bei allen Patienten mit UC-DH/ST für eine individuelle und risikoadaptierte Therapieplanung erforderlich. Muskelinvasive UC-DH/ST sollten genauso behandelt werden wie die reinen UC: mit einer neoadjuvanten Chemotherapie gefolgt von einer radikalen Zystektomie. Lediglich das mikropapilläre UC scheint auf die Chemotherapie schlechter anzusprechen als die reinen UC. Auch beim metastasierten UC-DH/ST gelten die bekannten Therapiealgorithmen wie beim reinen UC. Um UC-DH/ST als solche einzuordnen, muss eine sorgfältige histopathologische Beurteilung vorgenommen werden, welche die Angabe der prozentualen Verteilungen der verschiedenen histologischen Komponenten enthält. Ebenso empfiehlt sich eine frühe immunhistochemische oder molekularpathologische Evaluation, da insbesondere die mikropapilläre Variante therapierbare Mutationen aufweist.