Maskierte Bedrohung: das primär vitreoretinale Lymphom (PVRL)

Eine 91-jährige Patientin stellte sich in unserer Klinik zur konsiliarischen Mitbeurteilung einer akuten Sehverschlechterung am linken Auge (LA) vor, welche seit einer Woche bestehe. In den letzten Jahren sei es an beiden Augen zu einer schleichenden Visusreduktion gekommen. Vor 5 Monaten erfolgte extern am rechten Auge (RA) eine Pars-plana-Vitrektomie mit Öltamponade infolge einer Glaskörperblutung mit einhergehender Tensiodekompensation sowie Amotio retinae. Aufgrund der Untersuchungsergebnisse (Abb. 1a, c) und der Klinik wurde extern eine zytologische Untersuchung der Glaskörperprobe des RA durchgeführt. Diese erbrachte keinen Hinweis auf neoplastische Zellen oder andere Pathologien. Anhand der morphologischen Darstellung des rechten Fundus ist die Verdachtsdiagnose einer komplizierten CMV-Uveitis mit posteriorer Beteiligung gestellt worden. Es bestand nun der Verdacht einer Beteiligung der CMV-Uveitis am LA.

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In unserer Klinik präsentierte sich die Patientin mit einem Visus am LA von 0,1 Decimal, während am RA lediglich Licht wahrgenommen werden konnten. Der intraokuläre Druck (IOD) war beidseits normoton. Inspektorisch zeigte sich am rechten Auge, abgesehen von Ölblasen in der Vorderkammer (VK), ein reizfreier pseudophaker Vorderabschnitt. Am linken Auge zeigte sich bis auf zarte Endothelbeschläge ebenfalls ein reizfreier pseudophaker Vorderabschnitt. Fundoskopisch bestand am RA kein Einblick. Das LA zeigte bei insuffizienter Mydriasis Glaskörpertrübungen (VH+) sowie mehrere chorioretinale Veränderungen am unteren Gefäßbogen (Abb. 1b). Die Netzhaut war, soweit einsehbar, anliegend. Wir stellten ebenfalls den Verdacht einer Panuveitis bei CMV sowie die Differenzialdiagnose eines Masquerade-Syndroms. Die Patientin wurde stationär aufgenommen und die bereits extern begonnene Therapie mit Ganciclovir 300 mg alle 12 h fortgesetzt. Diagnostisch ist eine Vorderkammerpunktion des LA geplant worden.

Die Vorderkammerpunktion des LA ergab im Verhältnis zur Blutserumuntersuchung keine erhöhten CMV-Antigen-Antikörper-Werte (Goldmann-Witmer-Koeffizient: 1,09). Stattdessen zeigten sich eine erhöhte Interleukin-10(IL-10)-Konzentration (907,0 pg/ml) sowie ein erhöhtes Verhältnis von IL-10 zu IL-6 > 1. Diese Befunde erhärteten den Verdacht eines Masquerade-Syndroms in Form des primär vitreoretinalen Lymphoms (PVRL). Die Fluoreszenzangiographie (FAG) des LA zeigte eine ausgeprägte retinale Hyperfluoreszenz sowie Leckage der Papille. Die Indocyaningrünangiographie (ICGA) zeigte hypofluoreszente Herde am unteren Gefäßbogen (Abb. 2).

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Es wurde sich für eine diagnostische Enukleation des RA entschieden, um weitere Informationen für das linke Ultimus-Auge zu erhalten. Die pathologische Untersuchung des enukleierten rechten Bulbus oculi ergab ein diffuses großzelliges B‑Zell-Lymphom (DLBCL) innerhalb der Choroidea und Retina mit Infiltration des N. opticus (Abb. 3). Die N.-opticus-Absetzungsebene stellte sich tumorfrei dar.

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Die immunhistologische Untersuchung zeigte eine starke Expression von CD20 und eine Wachstumsfraktion von über 95 % (Abb. 4c, d). Außerdem ließen sich in den Tumorzellen BCL‑2 und in den Zellkernen der Tumorzellen BCL‑6 anfärben (Abb. 4e, f). Darüber hinaus konnten keine CMV-positiven Zellen dargestellt werden (Abb. 4g). Des Weiteren ist die Melan-A-Expression negativ (Abb. 4h).

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Das anschließende Staging-CT (Abdomen, Thorax, Becken) ergab keinen Hinweis auf einen anderen Primarius oder Metastasen. Eine geplante Lumbalpunktion konnte aufgrund einer ausgeprägten Skoliose nicht durchgeführt werden. Die durchgeführte cMRT-Untersuchung ergab keinen Hinweis auf ZNS-Beteiligung.

Es wurde die Diagnose eines PVRL mit Befall beider Augen gestellt. Histopathologisch liegt ein Non-Hodgkin-Lymphom der B‑Zell Reihe (DLBCL) vor (Abb. 4). In der genetischen Untersuchung hat sich kein Hinweis auf eine MYC-Translokation ergeben, die bei High-grade-Lymphomen auftritt.

Die Tumorkonferenz entschied sich aufgrund des eingeschränkten Allgemeinzustands (ECOG 3) der Patientin gegen eine systemische Chemotherapie und stattdessen für eine lokale Therapie mit Methotrexat (MTX) und Rituximab. Die Patientin hat in der Folge 4 intravitreale Injektionen mit MTX (400 µg/0,1 ml) und Rituximab (1 mg/0,1 ml) im Abstand von 4 Wochen erhalten. In der ersten Kontrolle war der Visus der Patientin am LA bereits auf 0,4 Decimal angestiegen und lag nach der vierten Injektion bei 0,3 Decimal. Außerdem ergab die Verlaufsvorderkammerpunktion des LA keinen Nachweis mehr von IL-10, was ein positives Therapieansprechen untermauert. In Rücksprache mit der Patientin und den Angehörigen wurde sich für eine Fortführung der lokalen Therapie mit Verlängerung des Intervalls entschieden, weshalb ein weiterer Termin in 8 Wochen vereinbart wurde.

Eine Herausforderung in der ophthalmologischen Diagnostik ist die Abgrenzung einer Uveitis von einem Masquerade-Syndrom. Masquerade-Syndrome – oft maligne Erkrankungen – täuschen hierbei eine intraokuläre Entzündung vor [4]. Dabei sind 50–80 % der Masquerade-Syndrome auf PVRL zurückzuführen [3].

Sowohl die Uveitis als auch das PVRL präsentieren sich klinisch mit ähnlicher Symptomatik der Patienten: getrübtes Sehen, „Floater“ und fortschreitende Visusreduktion. Typische Untersuchungsbefunde für die Uveitis intermedia/posterior sind entzündliche Zellinfiltrate im Glaskörper, eine retinale Vaskulitis und ggf. ein Makulaödem. Charakteristisch für das PVRL sind eine Vitritis und subretinale gelbliche Infiltrate ohne Makulaödem. Der Verlauf des PVRL ist schleichend und die Diagnosestellung verzögert sich durchschnittlich um 6 bis 40 Monate. Außerdem sind gehäuft beide Augen erkrankt. Therapeutisch spricht das PVRL im Gegensatz zur Uveitis langfristig unzureichend auf eine Kortikosteroidtherapie an, auch wenn es in der Regel kurzfristig zu einer Besserung kommt. Zudem tritt das PVRL meist in einem höheren Lebensalter auf [4].

Da die alleinige klinische Präsentation keine sichere Differenzierung erlaubt, wurden weitere diagnostische Methoden entwickelt. Der Goldstandard ist die histologische Sicherung anhand einer zytologischen Untersuchung des Glaskörpers [4]. Der zytologische Nachweis von neoplastischen Zellen im Glaskörper ist sehr spezifisch, allerdings weniger sensitiv (45–60 %) [4]. Der Transport der Probe sollte aufgrund der Instabilität der Zellen in einem spezifischen Medium (z. B. HOPE) erfolgen und die Untersuchung in einem spezialisierten Labor. Darüber hinaus spielt die Analyse des Kammerwassers eine zentrale Rolle. Von besonderem Interesse sind dabei die Bestimmung der IL-10-Konzentration sowie das Verhältnis von IL-10 zu IL‑6. Liegt die IL-10-Konzentration im Kammerwasser über 50 pg/ml, kann mit einer Sensitivität von 89 % und einer Spezifität von 93 % von einem PVRL ausgegangen werden [2]. Dieselbe Messung lässt sich auch mit Flüssigkeit aus dem Glaskörper durchführen. Ein IL-10/IL-6-Verhältnis von > 1 spricht sowohl im Kammerwasser als auch in der Glaskörperflüssigkeit für ein PVRL [2]. Des Weiteren spielt die Molekulargenetik eine immer größere Rolle – hierbei ist insbesondere die MYD88-Mutation in 74 % der Fälle zu erwähnen [1].

Dieser Fall unterstreicht den hohen differenzialdiagnostischen Mehrwert, der in der Bestimmung von IL-10 und dem Verhältnis von IL-10 zu IL‑6 liegt. In diesem Fall konnte die zytologische Untersuchung des Glaskörpers primär keinen Hinweis auf ein PVRL erbringen. Gründe dafür liegen in der oft geringen Menge an Probenmaterial und Zellzahl sowie der Fragilität der Tumorzellen. Außerdem kann eine Therapie mit Kortikosteroiden das Ergebnis der Analyse verfälschen und sollte deshalb 2 Wochen präoperativ abgesetzt werden [4]. Aufgrund des spezifischen Interleukinmusters konnte der Verdacht auf ein PVRL dennoch erhoben und schließlich durch die histologische Untersuchung nach Enukleation bestätigt werden [4].