Vaginaler Beckenbodenrepair

Neben der offenen (abdominalen) Sakrokolpopexie (SKP) gibt es als eine minimal-invasive Therapieoption die laparoskopische SKP und die vaginale sakrospinale Fixation. Die Erfolgsraten der oben genannten Verfahren (Nachkontrollzeiten >12 Monaten) liegen bei der offenen SKP zwischen 91–100% (im Durchschnitt bei 99%), bei der laparoskopischen SKP zwischen 94–100% (im Durchschnitt bei 96%) und bei der vaginalen sakrospinalen Fixation zwischen 79–97% (im Durchschnitt bei 92%), [18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29]. Bei der Bewertung der Wertigkeit der Studienlage zu den 3 genannten Operationsmethoden hat die abdominale Sakrokolpopexie den höchsten „level of evidence“ (LOE) 1a erreicht. Man muss dabei aber erwähnen, dass die hervorragenden Ergebnisse der abdominalen Fixation der Scheide am Os sacrum meist mit einem Netzinterponat erreicht wurden. Den zweithöchsten LOE erreicht die vaginale sakrospinale Fixation LOE 1b. Im Gegensatz zur abdominalen und auch zur laparoskopischen SKP kommt die vaginale sakrospinale Fixation nach Amreich-Richter bei einer normal langen Scheide ohne eine Netzimplantation aus [14, 15]. Dies kann als ein möglicher Grund für die diskret schlechtere Erfolgsrate gegenüber den Sakrokolpopexien angeführt werden. Die laparoskopische SKP erreicht aufgrund der geringeren Studienlage nur einen LOE 2b.

Die posteriore intravaginale Schlingenplastik (IVS) konnte Erfolgsraten zwischen 74–97% ähnlich wie die vaginale sakrospinale Fixation erreichen. Sie ist aber der vaginalen sakrospinalen Kolpopexie nicht überlegen (LOE 1b) [30, 31, 32]. Bei der posterioren intravaginalen Schlingenplastik kommt es aufgrund des Bandmaterials zu Banderosionen und -infektionen, so dass einige Autoren die Anwendung dieser Operationstechnik nicht empfehlen [31, 33, 34, 35, 36]. Maher et al. [37] fanden in ihrer Cochrane-Analyse zu den posterioren intravaginalen Schlingenplastiken eine Meshkomplikationsrate von 9%.

Die primäre vaginale Korrektur des Level-1-Defekts nach DeLancey (mittleres Kompartiment) ist der abdominalen Sakrokolpopexie hinsichtlich Operationsaufwand, Operationskosten sowie der Rekonvaleszenzzeit deutlich überlegen [14, 37, 38]. Die sakrospinale Fixation nach Amreich-Richter (Abb. 2) ist eine minimal-invasive Therapieoption zur Behandlung des Level-1-Defekts. Aufgrund des vaginalen Operationsschnittes erreicht man sehr gute kosmetische Ergebnisse. Da es sich um einen retroperitonealen Eingriff im kleinen Becken handelt, kann dieser in Spinalanästhesie durchgeführt werden, was das anästhesiologische Management für multimorbide Patientinnen erleichtert. Durch die Fixierung der Scheide am spinosakralen Ligament (betrachtet man die Höhe der Fixierung und vernachlässigt die diskrete rechtsseitige Verlagerung der Scheide) liegt das Ende der Vagina in einer physiologischen Höhe.

Im klinischen Alltag werden die weiblichen Beckenbodendefekte des Level-2-Defekts in eine vordere (z. B. Zystozele) und eine hintere Schadenszone (Rektozele) unterschieden [39]. Beide Defektzonen können durch vaginale Operationstechniken therapiert werden. Gerade in jüngster Zeit wird durch die Industrie eine Vielzahl von Meshes aus unterschiedlichen Materialien zur Behebung des Beckenbodendefekts angeboten. Bei dem Level-2-Defekt handelt sich es um ein Ein- oder Ausreißen der endopelvinen Faszien (z. B. Arcus tendineus fasciae pelvis [39]). Ähnlich der Hernienchirurgie sollte der Einsatz dieser Netze den Rezidiveingriffen oder den größeren Defekten vorbehalten sein.

Die Raffung der vorderen endopelvinen Faszie zur Behandlung der Zystozele wurde erstmals 1913 von Kelly [40] beschrieben. Primär wurde diese Operation auch zur Behandlung der Inkontinenz eingesetzt. Die Colporrhaphia anterior behebt durch die Doppelung der endopelvinen Faszie den „zentralen Bruch“ im vorderen Scheidengewölbe. Diese Methode stabilisiert nicht die gelockerten paraurethralen Bänder des Level-3-Defekts. So lassen sich die mäßigen Ergebnisse der Kolporrhaphie hinsichtlich der Inkontinenz erklären. Bei dem alleinigen Durchführen der Colporrhaphia anterior wird oft der laterale Defekt des Arcus tendineus fascia pelvis nicht mit behoben. Dies erklärt auch die initial guten Erfolgsraten (80–100%) bei der Korrektur der Zystozele gegenüber der relativ hohen Rezidivrate (30–62%) [14, 41, 42, 43, 44]. Die Ursache dieses Beckenbodendeszensus beruht oft auf einem Defekt im lateralen Bereich. Durch eine paravaginale Korrektur (Rekonstruktion des eingerissenen Arcus tendineus fasciae und Fixierung der Rekonstruktion mit der Fascia vesicalis und Fascia obturatoria) werden die beiden Scheidenwände angehoben. Die paravaginale Defektkorrektur erreicht durch die vaginale Operationstechnik eine Erfolgsrate von 78–100% [45, 46, 47]. Sie ist den abdominalen und laparoskopischen Verfahren hinsichtlich der Erfolgraten (76–97% und 76–92%) leicht überlegen [48, 49, 50, 51, 52].

Für die Rekonstruktion des vorderen Kompartiments nimmt der Einsatz der verschiedenen allogenen resorbierbaren und nichtresorbierbaren Netze zu [5, 9, 53, 54, 55, 56, 57, 58]. Durch die Verwendung der Meshes können höhere Erfolgsraten (75–100%) auch bei Rezidivprolaps erreicht werden [5, 9, 53, 54, 55, 56, 57, 58]. Dem stehen aber eine Reihe von Komplikationen inklusive Reoperationen wegen Netzerosionen, Scheidenverkürzungen und anhaltender Dyspareunie bis zu 25% gegenüber. Der routinemäßige vaginale Einsatz von Polyprolenenetzen zur primären anatomischen Korrektur des vorderen Kompartiments kann zzt. laut der S2-Leitlinie der AWMF (Arbeitsgemeinschaft Medizinisch-Wissenschaftlicher Fachgesellschaften) nicht empfohlen werden [17]. Die Verwendung eines Meshes kann bei einem großen Defekt oder einem Rezidivdeszensus sowie bei Patientinnen mit einem höheren Sicherheitsbedürfnis hinsichtlich eines Rezidivs besprochen werden. Eine evaluierte Studienlage liegt zu dieser Fragestellung zu diesem Zeitpunkt noch nicht vor (LOE 4).

Für die Versorgung des primären Level-2-Defekts im vorderen Kompartiment stehen je nach Art der Zystozele die Colporrhaphia anterior bei einem medianen Fasziendefekt und die paravaginale Defektkorrektur bei einem lateralen Ausriss der Aufhängungsmechanismen als gute Therapieoptionen zur Verfügung (LOE 1b)

Auch für die Behandlung des hinteren Kompartiments des Level-2-Defekts kann der vaginale Repair auf ein Repertoire von Plastiken mit Eigengewebe oder mit Fremdmaterial zurückgreifen.

Der Defekt der hinteren Faszie kann am besten mit einer Eigengewebeplastik behoben werden. Die Erfolgsrate der medianen Faszienraffung liegt zwischen 82–89% [59, 60, 61, 62, 63, 64]. Bei einer defektspezifischen Korrektur des hinteren Scheidengewölbes mit Eigengewebe schwanken die Erfolgsraten zwischen 56–94% [5, 10, 37, 44, 58, 64, 65, 66, 67]. Der gezielte Repair eines Defektmerkmals des hinteren Kompartiments birgt die Gefahr, dass kleine bzw. beginnende Defekte in der Faszie übersehen und dort später als „Rezidiv“ beobachtet werden. Eine Erhöhung der Stabilität und Senkung der Rezidivrate kann bei Verwendung von körperfremden Materialien (Vicryl, Pelvicol) oder einer Fascia-lata-Plastik anhand von in der Literatur aktuell vorliegenden Ergebnissen nicht eindeutig bestätigt werden (LOE 1b) [53, 60, 61, 68]. Zum Teil sind die Ergebnisse der hinteren Plastiken mit allogenen Materialien deutlich schlechter [61]. Andere Studien belegen eine gering höhere anatomische Erfolgsrate von 10% bei der Verwendung von synthetischen Netzen. Diese werden aber mit gehäuften Komplikationen wie Dyspareunie, Mesherosionen und Meshschrumpfung mit Schmerzen erkauft (LOE 2) [15, 17, 68].

Eine proktologische Sanierung eines Defekts im hinteren Kompartiment (Rektozele) hat sich gegenüber dem transvaginalen Zugang nicht durchgesetzt. So sind die Erfolgsraten der proktologischen Korrektur mit 70,0% gegenüber 87,5% der hinteren Kolporrhaphie deutlich unterlegen [62, 69]. Die Rezidivrate des transrekalen Zugangs ist mit 40–67% gegenüber dem vaginalen Zugang mit 7–9% deutlich höher [64]. Dies spiegelt sich auch in der Grad-A-Empfehlung der S2-Leitline der AWMF wider: Die transvaginale hintere Scheidenplastik ist der transanalen Rektozelenkorrektur vorzuziehen [17].

Für die primäre Behandlung eines hinteren Defekts der Scheidenwand im Level 2 nach DeLancey ist die hintere Kolporrhaphie mit Eigengewebe als mediane Faszienraffung ohne Netzeinlage eine gute Option mit einer durchschnittlichen Erfolgsrate von 86% (LOE 1b).

Für die Behandlung von Defekten der pubourethralen und extraurethralen Ligamente sowie der suburethralen Hängematte stehen verschiedenen Therapieoptionen (Burch-Kolposuspension, Faszienzügelplastik und spannungsfreie Bänder) zur Verfügung [70, 71]. Der vaginale Repair zur Korrektur des Level-3-Defekts hat sich zur Behandlung der Belastungsinkontinenz in der Primärtherapie unter der Verwendung von spannungsfreien Bändern, die in transobturatorischer oder retropubischer Implantationstechnik im proximalen Drittel der Urethra platziert werden, durchgesetzt [70]. Eine vaginale Korrektur ohne Einsatz von körperfremdem Material hat sich nicht bewährt. Trotz der guten Ergebnisse zur Behandlung des Level-3-Defekts (Belastungsinkontinenz) und des an sich minimalen Operationstraumas sollte kein sorgloser Umgang mit den alloplastischen Suburethralschlingen erfolgen. Die beschriebenen Komplikationen sind mitunter schwerwiegend und erweisen sich z. T. als sehr therapieresistent [71].